Modelo de ação contra plano de saúde por negativa de cobertura

Monte a ação de obrigação de fazer contra a operadora que negou exame, cirurgia, internação ou tratamento. Diga o motivo da negativa: o modelo escolhe o fundamento certo (carência em urgência, limite de internação, rol da ANS) e, quando o tratamento está fora do rol, lista os requisitos que o STF fixou na ADI 7.265, em setembro de 2025. Nada do que você digita sai do navegador.

1. A lei e o CDC

O CDC se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ). A Lei 9.656/1998 limita a carência a 24 horas para urgência e emergência (art. 12, V, c), e o STJ considera abusiva a carência que passe desse prazo nessas situações (Súmula 597). A cobertura de emergência, com risco imediato de vida ou de lesão irreparável atestado pelo médico, e de urgência, por acidente pessoal ou complicação gestacional, é obrigatória (art. 35-C). E é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar (Súmula 302).

2. Tratamento fora do rol: a ADI 7.265

O rol da ANS é a referência básica de cobertura (Lei 9.656, art. 10, § 12), e o § 13, incluído pela Lei 14.454/2022, admite cobertura fora dele com prova de eficácia baseada em evidências e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265, declarou os §§ 12 e 13 constitucionais e fixou interpretação conforme. Segundo a cartilha do Fonajus publicada pelo TJRJ, os requisitos são: prescrição do profissional assistente; tratamento não incorporado nem em análise nem rejeitado pela ANS; ausência de alternativa terapêutica no rol; consulta ao NatJus ou a especialista; evidência científica de alto nível (só ensaios randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises); e registro na Anvisa, quando exigível. Se o tratamento está em análise pela ANS, o juiz deve aguardar; se a ANS o rejeitou, a via judicial só cabe em ilegalidade manifesta.

3. Tutela de urgência e o que juntar

Quando a demora põe a saúde em risco, a inicial pede a tutela de urgência, com a probabilidade do direito e o perigo de dano (CPC, art. 300). Junte a carteirinha e o contrato, a prescrição e o relatório médico detalhado, a negativa por escrito ou o protocolo do atendimento, e, se fora do rol, os estudos que sustentam o tratamento. Para o dano moral pela negativa, veja também o modelo de ação de indenização por danos morais.