RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 644, DE 28 DE AGOSTO DE 2025 (parte 39 de 57)

No câncer de pulmão, o estadiamento classifica a doença como localizada (restrita ao pulmão), regional (com envolvimento linfonodal) ou
metastática. Os sítios mais comuns de metástases são cérebro, fígado, ossos e glândulas adrenais. A interpretação integrada dos exames deve ser
feita por equipe multiprofissional, que poderá contar com:
. ¸ Oncologista clínico;
¸ Cirurgião oncológico ou cirurgião toerácico;
¸ Radio-oncologista;
¸ Broncoscopista;
¸ Pneumologista;
. ¸ Radiologista;
¸ Patologista;
¸ Geneticista.
A reavaliação clínica pelo médico assistente permitirá a estratificação adequada da doença e a definição do Plano de Cuidado Individualizado,
com registro completo do estadiamento no prontuário clínico.
. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC, 2024), recomenda-se para o estadiamento do câncer de
pulmão:
¸ Em casos iniciais, sem sintomas sugestivos de disseminação: exames de estadiamento podem ser limitados;
¸ Quando há sintomas ou achados sugestivos de metástases:
¸ TC de tórax com contraste;
¸ TC de abdome e pelve com contraste (para avaliar fígado e adrenais);
. ¸ RM de crânio com contraste (em caso de sintomas neurológicos);
¸ Cintilografia óssea ou PET/CT (em caso de sintomas ósseos ou alterações laboratoriais);
¸ PET/CT pode ser considerado, quando indicado por diretrizes clínicas.
¸ Para casos localmente avançados ou com indicação de tratamento neoadjuvante:
¸ Painel laboratorial completo, incluindo marcadores como fosfatase alcalina;
. ¸ TC de tórax, abdome e pelve com contraste;
¸ Cintilografia óssea ou PET/CT;
¸ RM de crânio em casos de sintomas neurológicos.
A responsabilidade pelo estadiamento é do médico assistente ou equipe assistente, de acordo com avaliação individualizada do paciente,
protocolos clínicos baseados em evidências cient[ofocas e pactuação com a operadora.
. A operadora deverá garantir:
¸ Estabelecimento de protocolo clínico formal com os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial e os oncologistas da Linha de
Cuidado;
¸ Inclusão do protocolo pactuado no Plano Estruturado da Certificação, com a descrição clara dos exames e fluxos assistenciais;
¸ Estadiamento como item obrigatório no Plano de Cuidado Individualizado, conforme item 2.5.1 da certificação;
¸ Inclusão dos exames de estadiamento no fluxo prioritário (Fast Track) da Central de Atendimento, garantindo agilidade no início do
tratamento.
. . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
¸Existência de protocolo clínico baseado em evidências para o estadiamento do câncer de pulmão no capítulo específico da Linha de Cuidado
no Plano Estruturado;
¸ Documentação contratual ou documento similar entre operadora, oncologistas e serviços ambulatoriais, formalizando a adoção do
protocolo;
¸ Verificação da implementação dos protocolos em visitas presenciais ou remotas, amostrais, aos Serviços de Atenção Oncológica
Ambulatorial.
.
. 5.4.6 A Operadora monitora o tempo entre a emissão do resultado da Tomografia Computadorizada de Tórax com resultado suspeito de Câncer de
Pulmão e a realização do exame Anatomopatológico.
Interpretação:
Excelência
. Após a suspeita de câncer de pulmão no exame de imagem, é necessária a realização da confirmação diagnóstica com o exame
anatomopatológico e posterior estadiamento com exames de imagem (INCA, 2014; INCA, 2024).
A operadora deve monitorar o tempo entre a emissão do resultado da Tomografia Computadorizada de Tórax com resultado suspeito de
câncer de pulmão e a realização do exame anatomopatológico para confirmação diagnóstica, para que o diagnóstico definitivo possa ser estabelecido
o mais rápido possível.
. Para dar celeridade, reduzindo o tempo entre o resultado alterado da TC e a realização da da Broncoscopia, Biópsia por agulha,
Mediastinoscopia, seguida do exame anatomopatológico, as solicitações de biópsias devem ter tratamento diferenciado na operadora, sendo
aprovadas por meio da Via Rápida ou Fast Track oncológico, conforme descrito no item 1.1.8.
Para que a operadora monitore e calcule o tempo ente o resultado alterado da TC de Tórax com suspeita de câncer de pulmão e a emissão
do laudo anatomopatológico, deverá identificar no seu sistema de informação as datas da realização dos exames, com a identificação unívoca dos
beneficiários.
. O cálculo do indicador deve ser feito de acordo com a ficha técnica, disponível no capítulo 12 deste Manual.
A operadora deve pactuar com os Serviços de Atenção Oncológica e os Laboratórios de Anatomopatologia indicados para participar desta
Linha de Cuidado, para que trabalhem em rede e enviem as informações realizações dos exames para que possa haver o Monitoramento do tempo
entre a emissão do laudo anatomopatológico e da TC de Tórax.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A previsão do monitoramento do indicador no Plano Estruturado mencionado previsto no item 1.1.
¸ De forma amostral, os contratos ou documentos similares entre a operadora e os Serviços de Atenção Oncológica prevendo a troca de
informações sobre a realização dos exames, respeitando o que prevê a LGPD.
. . .¸ A existência de sistema de informação da operadora que possibilite a identificação das datas dos exames de Tomografia Computadorizada de
Tórax com resultado alterado e com a data emissão do laudo do exame anatomopatológico.
¸ A existência de evidências do monitoramento pela operadora dos resultados observados no intervalo de tempo entre a data de emissão
do laudo do exame de TC de Tórax com resultado suspeito pata o câncer de pulmão e a data da realização do exame anatomopatológico
.
. Referências Requisito 5.4: :
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Projeto OncoRede: A (re)organização da rede de atenção oncológica na saúde suplementar. Rio de Janeiro, 2016.
Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos /gestao-em-saude/projeto-oncorede/documento-tecnico-oncorede.pdf>. Acesso em: 08 dez. 2023.
BRASIL. Lei Geral de Proteção aos Dados Pessoais (LGPD) - Lei no. 13.709 de 14 de agosto de 2018. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-
2018/2018/Lei/L13709.htm>. Acesso em 11 nov. 2024.
. BRASIL/MS. Portaria nº 957, de 26 de setembro de 2014. Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão. Ministério da Saúde. Brasília, 2014
BRIERLEY, J.; GOSPODAROWICZ, M.; WITTEKIND, C. TNM Classification of Malignant Tumours. 8. ed. Chichester: John Wiley & Sons, 2016.
DE MARGERIE-MELLON, C.; DE BAZELAIRE, C.; DE KERVILER E. Image-guided biopsy in primary lung cancer: why, when and how. Diagnostic and Interventional Imaging, v.
97, n. 10, p. 965-972, 2016. Disponível em: <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211568416301577>.Acesso: em 23 mai. 2023.
. GAO, S.et al. Lung Cancer in People's Republic of China. Journal of Thoracic Oncology, v. 15, n. 10, p. :1567-1576, 2020. Disponível em:<https://www.jto.org/article/S1556-
0864(20)30375-0/fulltext>. Acesso em: 23 mai. 2023.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Ministério da Saúde. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em:
<https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/deteccao-precoce-do-cancer.pdf>. Acesso em 15 jun. 2022.
. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Ministério da Saúde. Câncer de Pulmão. 2024. Disponível em: <https://www.gov.br/inca/pt-
br/assuntos/cancer/tipos/pulmao>. Acesso em: 11 de nov. 2024.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Ministério da Saúde. Estadiamento do Câncer de Pulmão. Rio de Janeiro: INCA, 2024. Disponível
em: <https://www.inca.gov.br>. Acesso em: 30 mai. 2025.
. . MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Câncer de Pulmão. Brasília: MS, 2024.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLÍNICA (SBOC). Pulmão não-pequenas células: doença localizada e localmente avançada. 2024. Disponível em:
<https://sboc.org.br/images/Diretrizes-2024/pdf/Diretrizes-SBOC-2024---Pulmao-NSCLC-localizado-v3-FINAL.pdf>. Acesso em: 04 out. 2023.
WENDER, R.C. et al. A blueprint for cancer screening and early detection: Advancing screening's contribution to cancer control. CA: A Cancer Journal for Clinicians, v. 69,
n. 1, p. 50-79, 2019. Disponível em: <https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/ 10.3322/caac.21550#>.Acesso em 07 marc. 2024.
. .5.5 Tratamento - Câncer de Pulmão
Requisito que avalia a disponibilização do tratamento adequado ao paciente com Câncer de Pulmão de acordo com estadiamento, faixa etária e tipo de tumor.
. 5.5.1 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta Linha de Cuidado estabelecem Plano de Cuidado Individualizado para
os pacientes com câncer de pulmão confirmado.
Interpretação
Essencial
. . O tratamento e o acompanhamento dos pacientes com câncer de pulmão devem ser realizados nos Serviços de Atenção Oncológica
Ambulatorial indicados para participar desta Linha de Cuidado, os quais devem oferecer assistência integral, especializada e
multiprofissional. Esses Serviços devem funcionar de acordo com o estabelecido nos itens 1.2.1; 1.2.2 e 1.2.3 deste Manual.
.
. Para o melhor acompanhamento dos pacientes com câncer de pulmão os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial devem estabelecer
um Plano de Cuidado Individualizado, elaborado pela equipe multiprofissional, com o objetivo de planejar o tratamento e monitorar os resultados,
considerando as melhores práticas clínicas e as possibilidades terapêuticas, centradas nas necessidades e na realidade de cada paciente.
. Para a elaboração do Plano de Cuidado Individualizado, é fundamental fornecer aos pacientes todas as informações relevantes sobre sua
condição de saúde, de forma compreensível e acessível, possibilitando que as decisões sejam tomadas de maneira compartilhada.
O Plano de Cuidado Individualizado deve conter, no mínimo, as seguintes informações:
O tipo de câncer;
O estadiamento do câncer;
. Avaliação do estado nutricional e físico, com vistas a monitorar e tratar a desnutrição, a sarcopenia, entre outras condições;
Avaliação psicossocial;
Os objetivos do tratamento;
O Planejamento do tratamento oncológico específico, incluindo os procedimentos e técnicas que serão utilizados e o tempo de
utilização:
o Cirurgia oncológica (em casos de doença localizada e operável);
. o Radioterapia (isolada ou em combinação com outros métodos);
o Tratamento sistêmico, como quimioterapia, imunoterapia ou terapia-alvo, conforme o perfil molecular e clínico do tumor;
o Reabilitação fisioterápica (quando indicada);
o Cuidados paliativos (quando indicados, visando ao controle de sintomas e à promoção da qualidade de vida);
o Cuidados de fim de vida (quando indicados, visando ao controle de sintomas e à promoção da qualidade no fim de vida).
. Resultado desejado.
Para pacientes com mais de 60 anos, o Plano de Cuidado Individualizado deverá incluir a estratificação de risco atualizada para a pessoa
idosa, bem como o instrumento utilizado para essa avaliação, possibilitando um planejamento mais adequado e orientações para cuidadores e/ou
familiares. Alguns instrumentos de estratificação de risco disponíveis atualmente são o Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional (IVCF-20),
Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável (VES-13), (Moraes, 2023; Brasil, 2018).
. Para o cumprimento deste item, a operadora deve pactuar com seus prestadores de serviços de atenção oncológica a adoção de um Plano
de Cuidado Individualizado para cada paciente com diagnóstico de câncer de pulmão, elaborado e monitorado pela equipe multiprofissional dos
Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial.
. Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
A previsão no Plano Estruturado mencionado no item 1.1. da utilização de Plano de Cuidado Individualizado pelos Serviços de Atenção
Oncológica Ambulatorial indicados para participar desta Linha de Cuidado;
. . . De forma amostral, nos contratos ou documentos similares firmados entre a operadora e os Serviços Atenção Oncológica Ambulatorial, a
pactuação da utilização de Plano de Cuidado Individualizado por esses serviços; e
Por meio de visita presencial ou remota, de forma amostral, a adoção do Plano de Cuidado Individualizado pelos Serviços Atenção
Oncológica participantes desta Linha de Cuidado.
.
. 5.5.2 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta Certificação estabelecem um navegador de cuidado para pacientes com
diagnóstico de câncer de pulmão confirmado.
Interpretação
Essencial
. Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta certificação disponibilizam um navegador/gestor de cuidado para
pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão confirmado.
. O navegador do cuidado é um profissional de saúde, geralmente um enfermeiro, cuja função é apoiar o paciente a transitar de forma
oportuna e assertiva pelo sistema de saúde, facilitando seu itinerário terapêutico na rede de atenção (ANS, 2016, BRASIL, 2024).
Caso o navegador de cuidado seja enfermeiro(a), deverá ser observada a Resolução COFEN nº 735 de 17 de janeiro de 2024, que normatiza
a atuação do Enfermeiro navegador e do Enfermeiro clínico especialista para que haja maior clareza e qualidade nas atividades desenvolvidas por
esse profissional.
. A atuação de um navegador do cuidado é indicada para condições crônicas complexas, como nos casos de câncer de pulmão confirmados.
Nessas situações, o paciente necessita de uma abordagem proativa, mais próxima e frequente de um profissional de saúde, a fim de reduzir
barreiras de acesso e facilitar o acesso ao tratamento adequado e em tempo oportuno (Mendes, 2011; BRASIL, 2024).
. A atuação do navegador do cuidado é indicada a partir da confirmação diagnóstica do câncer de pulmão até o fim do tratamento
oncológico completo, incluindo, caso necessário, atenção domiciliar, cuidados paliativos e de fim de vida.
Na abordagem ao paciente com câncer, o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento pode ser crucial para o prognóstico. Assim,
uma das principais funções da navegação do cuidado é garantir o atendimento oportuno, o que pode impactar significativamente o desfecho clínico
(BRASIL, 2024; INCA, 2021; Mendes, 2011).
. A oportunidade é um dos principais atributos da qualidade em saúde, configurando-se como a redução do tempo de espera e de atrasos
potencialmente prejudiciais tanto para quem recebe quanto para quem presta o cuidado (Brasil, 2014). Dessa forma, entende-se que o tempo
oportuno é o período durante o qual a prestação do cuidado ou da intervenção se faz mais benéfica e necessária (JCAHO, 1993 apud PROADESS,
2011).
Na atenção ao paciente com câncer, além do tempo oportuno, outro objetivo da navegação/gestão do cuidado é garantir que o paciente
receba um cuidado integrado, coordenado e baseado nas melhores evidências científicas, conforme o Plano de Cuidado Individualizado.
. Assim, outra função fundamental do navegador do cuidado é garantir a utilização dos protocolos clínicos definidos no Plano de Cuidado
do paciente pela equipe. Dessa forma, a navegação pode auxiliar na garantia da pertinência do cuidado aos pacientes com câncer de pulmão.
A disponibilização do navegador do cuidado deve ser realizada o mais precocemente possível, a partir da confirmação diagnóstica do câncer
de pulmão, de modo a favorecer o alcance de desfechos positivos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
O navegador do cuidado na Linha de Cuidado do câncer de pulmão deve:
. Iniciar a navegação do paciente imediatamente após a confirmação do diagnóstico por meio de exame anatomopatológico.
Permanecer atuante durante toda a jornada do paciente.
Favorecer a integração dos diversos serviços e profissionais envolvidos no acompanhamento do paciente com câncer de pulmão.
Proporcionar segurança e apoio ao paciente.
Apoiar e facilitar a marcação de exames e terapias em tempo oportuno.
. Facilitar o acesso a todos os procedimentos e tratamentos previstos no Plano de Cuidado Individualizado do paciente, reduzindo barreiras
no itinerário terapêutico.
Para a operadora cumprir este item, a navegação do cuidado deve ser realizada por um profissional de saúde do Serviço de Atenção
Oncológica Ambulatorial Multiprofissional e pode ocorrer de forma combinada, presencial e à distância. O navegador deverá acompanhar o
paciente ao longo de sua jornada na rede de atenção.
. A disponibilização do navegador do cuidado para os pacientes com câncer de pulmão confirmado deve constar no contrato ou documento
similar entre a operadora e os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta Linha de Cuidado, independentemente de
comporem a rede própria, contratada ou referenciada.
. Além disso, a operadora deve certificar-se da implementação do Navegador do Cuidado do paciente por meio de visitas anuais aos
serviços, que podem ser presenciais ou à distância, conforme 1.2.1.
A operadora deve remunerar o serviço de navegação do cuidado das pacientes com câncer de pulmão, devendo constar de forma explícita
no contrato, aditivo contratual ou documento similar.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
No capítulo sobre o Câncer de Pulmão do Plano Estruturado previsto no item 1.1.1, o detalhamento das ações do Navegador do
Cuidado.
Por amostragem estatística, de contratos ou documentos similares entre operadoras e os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatoriais
participantes desta Linha de Cuidado, prevendo a previsão de cobertura da navegação do cuidado.
. . .Por amostragem, as notas fiscais, documentos de cobrança ou faturas no sistema de contas médicas relativas às atividades realizadas pelo
Navegador do cuidado.
Relatório da visita anual da operadora, presencial ou à distância, aos Serviços de Atenção Oncológica Ambulatoriais, com a conformação da
implementação do Navegador do Cuidado, conforme item 1.2.1.
.
. 5.5.3 A operadora deve pactuar com os Serviços de Atenção Oncológica protocolo para a abordagem nutricional do paciente com câncer de
pulmão.
Interpretação:
Essenccial
. A terapia nutricional oncológica é uma estratégia essencial e complementar ao tratamento oncológico. Ela visa garantir que o paciente
alcance as necessidades nutricionais adequadas para manutenção e/ou recuperação do peso corporal, melhora dos desfechos clínicos, redução de
complicações e promoção da qualidade de vida. A intervenção nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente no
momento do diagnóstico de câncer, como forma de evitar a deterioração do estado nutricional e os impactos negativos que isso gera no
tratamento (Oliveira, 2015).
. A desnutrição é uma condição frequente em pacientes oncológicos, resultante tanto dos efeitos da própria doença quanto das toxicidades
associadas aos tratamentos, além da redução da ingestão alimentar. Estudos apontam que até 20% das mortes em pacientes com câncer
decorrem diretamente da desnutrição e não da progressão do tumor (Li et al., 2018). A prevalência de desnutrição em pacientes oncológicos varia
em média entre 20% e 70%, dependendo do tipo e estágio da doença, sendo de 45% especificamente nos casos de câncer de pulmão (Hébuterne
et al., 2014).
. Os sintomas como anorexia, náuseas, vômitos, dor e alterações gastrointestinais são frequentes e impactam significativamente na ingestão
alimentar. Paralelamente, o microambiente tumoral e os processos inflamatórios associados promovem desordens metabólicas importantes, como
aumento da taxa metabólica basal, resistência à insulina, lipólise e proteólise, levando à perda de peso e de massa muscular.
. Esse quadro é agravado pela inflamação sistêmica crônica, que gera um estado catabólico, aumentando as demandas energéticas do
organismo e dificultando a síntese de proteínas musculares, fenômeno conhecido como resistência anabólica. Esse desequilíbrio entre maior
demanda metabólica e menor ingestão alimentar resulta em deterioração progressiva do estado nutricional (Arends et al., 2017; Li et al.,
2018).
. As principais complicações nutricionais incluem caquexia e sarcopenia, condições que comprometem o desempenho físico, aumentam a
toxicidade dos tratamentos, reduzem a resposta terapêutica, pioram a qualidade de vida e diminuem a sobrevida (INCA, 2015; Arends et al.,
2017). A caquexia, síndrome caracterizada pela perda involuntária e progressiva de peso e massa muscular, acomete cerca de 50% dos pacientes
oncológicos (Kern; Norton, 1988), sendo associada à anorexia, atrofia muscular, fadiga, anemia e hipoalbuminemia, fatores que comprometem
gravemente os resultados terapêuticos (INCA, 2015).
. Diante desse contexto, torna-se imprescindível a adoção de Protocolos de Assistência Nutricional, padronizando as práticas de avaliação,
intervenção e monitoramento dos pacientes com câncer de pulmão. O objetivo é garantir que o cuidado nutricional esteja integrado a todas as
etapas do tratamento oncológico, desde o diagnóstico até o seguimento ambulatorial, hospitalar e domiciliar, permitindo intervenções precoces
e contínuas, baseadas em evidências, que contribuam diretamente para melhores desfechos clínicos e operacionais.
. O Protocolo de Assistência Nutricional deve contemplar:
¸Triagem Nutricional precoce, para identificar risco nutricional;
. ¸Avaliação Nutricional Subjetiva e Objetiva, incluindo parâmetros antropométricos, bioquímicos, composição corporal, força muscular e
funcionalidade;
¸Monitoramento da ingestão alimentar e qualidade de vida;
¸Definição da conduta nutricional com suporte oral, enteral ou parenteral, de acordo com a necessidade clínica, respeitando todas as fases
do tratamento (hospitalar, ambulatorial e domiciliar).
. O protocolo deve considerar as diretrizes propostas pela ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), que preconiza
três passos fundamentais no manejo nutricional do paciente oncológico (Arends et al., 2017):
Rastrear todos os pacientes para risco nutricional no início do tratamento, independentemente do índice de massa corporal (IMC) ou perda
de peso anterior;
. Expandir a avaliação nutricional, incluindo além dos dados tradicionais, marcadores inflamatórios, avaliação da composição corporal, gasto
energético e função física;
Adotar intervenções nutricionais multimodais, com planos personalizados, visando não apenas o aumento da ingestão calórica, mas também
a modulação da inflamação, controle do estresse metabólico e promoção da atividade física.
. A ferramenta recomendada para avaliação inicial é a Triagem de Risco Nutricional 2002 (TRN-2002), que orienta intervenções específicas
conforme o escore obtido. Pacientes com escore ³3 devem iniciar terapia nutricional especializada, inclusive no pré-operatório. Mesmo aqueles
sem risco, mas submetidos a cirurgias de grande porte, devem receber intervenção nutricional prévia (INCA, 2015).
Cabe ao nutricionista realizar a avaliação nutricional e definir o plano terapêutico nutricional, que deve contar do Plano de Cuidado
Individualizado:
. ¸Ambulatorial:
Avaliação nutricional e orientação sobre a dieta oral e acompanhamento nutricional - pacientes sem risco devem ser reavaliados em até
30 dias;
Avaliação nutricional e orientação sobre a dieta oral e acompanhamento nutricional - pacientes com risco devem ser reavaliados em até
15 dias.
. ¸Internação:
A pré habilitação cirúrgica deve ser realizada quando indicada.
A avaliação inicial deve ser realizada entre 24 e 48 horas da admissão hospitalar, podendo ser utilizadas as ferramentas Triagem de Risco
Nutricional 2002 (TRN-2002), Avaliação Subjetiva Global (ASG) e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP).
. A reavaliação nutricional deve ser realizada, no mínimo, a cada sete dias durante o período de internação.
No pós-operatório, é obrigatória a continuidade do acompanhamento nutricional no ambulatório, com foco na reabilitação e na prevenção
de complicações, evitando reinternações.
¸Atenção Domiciliar:
. Orientação sobre a dieta oral, enteral ou parenteral.
Definição do plano terapêutico, considerando o quadro clínico, nutricional e socioeconômico, além de avaliar as possíveis sequelas
cirúrgicas e comorbidades.
O planejamento da Assistência Nutricional, bem como sua evolução, deve ser discutido com a equipe multiprofissional e registrado em
prontuário.
. Para atendimento a esse item, a operadora deve adotar protocolo formalmente pactuado com os serviços de atenção oncológica,
abrangendo toda a linha de cuidado para pacientes com câncer de pulmão.
Forma de verificação de evidências:
A equipe de auditores poderá:
¸Realizar verificação documental da existência de protocolo nutricional específico no Plano Estruturado da Operadora;
. . .¸Verificação de forma amostral de contratos ou documentos similares entre a operadora e os serviços de atenção oncológica para a Linha de
Cuidado do Câncer de pulmão;
¸ Verificar realização da assistência nutricional por meio de sistemas de informação assistenciais e operacionais, como sistema de
faturamento de contas médicas;
¸Realizar visitas presenciais ou virtuais aos serviços de atenção oncológica vinculados à linha de cuidado do câncer de pulmão.
.
. 5.5.4 A operadora deve pactuar com os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial e Hospitalares, indicados para compor a Linha de Cuidado
do Câncer de Pulmão, a adoção de um protocolo clínico de pré-habilitação cirúrgica multiprofissional, com base em evidências científicas.
Interpretação Técnica:
Essencial
. A pré-habilitação oncológica consiste em um conjunto de intervenções realizadas antes do procedimento cirúrgico, com abordagem
integral e multiprofissional, que visa otimizar o estado funcional do paciente, reduzir complicações intra e pós-operatórias, acelerar a recuperação
e melhorar os desfechos clínicos (INCA, 2024; Carli; Scheede-Bergdahl, 2015).
. Essa preparação deve ser personalizada, conforme as necessidades clínicas identificadas pelo médico assistente, e articulada entre
diferentes profissionais, podendo incluir médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e educadores físicos. O programa é estruturado com
base em princípios fundamentais (INCA, 2024), entre os quais destacam-se:
. ¸Ação multiprofissional como pilar do programa;
¸Estímulo à adoção de hábitos saudáveis, com foco especial na cessação do tabagismo e etilismo, além da correção de padrões alimentares
inadequados;
¸Avaliação nutricional detalhada;
. ¸Melhora da capacidade funcional por meio de exercícios físicos planejados, com ênfase na função cardiorrespiratória, especialmente
relevante no contexto do câncer de pulmão;
¸ Controle glicêmico rigoroso, particularmente em pacientes diabéticos, visando à redução dos riscos anestésicos e complicações pós-
operatórias;
¸Suporte psicológico, com foco na redução da ansiedade e depressão e no fortalecimento da adesão ao tratamento;
. ¸Estratificação de risco para pessoas idosas, com utilização de instrumentos atualizados, registro da ferramenta aplicada, e orientações
específicas a cuidadores e familiares, assegurando o planejamento de um cuidado individualizado.
Pacientes com câncer de pulmão, sobretudo aqueles em estágios mais avançados ou com comorbidades respiratórias, apresentam risco
elevado de complicações cirúrgicas. A literatura destaca que a abordagem pré-operatória integrada e personalizada contribui significativamente
para melhores resultados clínicos (Santa Mina et al., 2014; Kortebein et al., 2008; Dronkers et al., 2013).
. Para atender a este item, a operadora deverá:
¸Pactuar formalmente com a rede prestadora a adoção de um protocolo clínico de pré-habilitação cirúrgica multiprofissional, baseado em
evidências científicas;
¸Incluir a pré-habilitação no plano estruturado da Linha de Cuidado do Câncer de Pulmão.
. ¸Prever a remuneração dos procedimentos relativos à pré-habilitação cirúrgica multiprofissional.
Formas de Obtenção de Evidências:
A equipe de auditoria poderá solicitar os seguintes documentos e registros:
¸Protocolo clínico multiprofissional baseado em evidência científica, descrito na Linha de Cuidado do Câncer de Pulmão e previsto no plano
estruturado da operadora (item 1.1.1);
. . .¸ Pactuação formal do protocolo entre operadora e prestadores, registrada por meio de contrato, aditivo contratual ou instrumento
equivalente;
¸Registro da data de solicitação do procedimento pelo médico assistente e da data de realização, com documentação que comprove os
prazos de autorização;
¸Evidência da execução dos serviços, por meio de sistemas de contas médicas, faturas ou outro mecanismo de cobrança assistencial.
.
. 5.5.5 Os Serviços de Atenção Oncológica participantes desta Linha de Cuidado utilizam protocolo clínico baseado em evidências atualizadas científicas
para o tratamento local do câncer de Pulmão.
Interpretação:
Essencial
. Para o tratamento o câncer de pulmão, os pacientes devem ser acompanhados e avaliados por equipe multidisciplinar (INCA, 2024)
A operadora deve pactuar com sua rede de prestadores de serviços oncológicos participantes desta Certificação um protocolo clínico
baseado em evidências científicas para o tratamento local do câncer de pulmão, conforme definido no plano de cuidado. O tratamento deve ser
realizado em tempo oportuno e sempre que solicitado pelo médico assistente.
. O tratamento local (cirurgia, radioterapia,) deverá ser realizado considerando os protocolos clínicos baseado sem evidências, pactuado
entre a operadora e os serviços de saúde de atenção oncológica, participante desta Linha de Cuidado. O Protocolo pactuado deve conter as
referências bibliográficas utilizadas.
. O tratamento irá depender do tipo histológico, do estadiamento tumoral e das condições clínicas e características do paciente, com a
idade.
A prova de função respiratória pode trazer informações importantes em pacientes passíveis de tratamento com cirurgia ou com
radioterapia. A reabilitação fisioterápica pré e pós-operatória pode assegurar uma melhor qualidade de vida após o tratamento cirúrgico (INCA,
2024).
. Segundo o Ministério da Saúde (2014), agrupa-se os cânceres de pulmão em dois grandes grupos, segundo o tipo histopatológico, para
fins terapêuticos e prognósticos:
¸ Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC): corresponde a cerca de quinze porcento (15%) dos casos e tem evolução clínica mais
agressiva.
¸ Câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNPC): Corresponde a oitenta e cinco porcento (85%) dos cânceres de pulmão e agrega os
demais tipos histopatológicos.
. No entanto, para o câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNPC), para fins de tratamento, a experiência clínica acumulada
demonstra que a escolha da opção terapêutica, em termos de segurança e efetividade podem guardar relação com o subtipo histopatológico e
as características moleculares. Assim, é importante do importante diferenciar, minimamente, os subtipos escamoso e não escamoso do CPCNP,
bem como, identificar a presença de mutação do receptor para o fator de crescimento epitelial (EGFR) nos casos de adenocarcinoma (Brasil/MS,
2014; Travis et al., 2011; Paech et al.; 2011).
. Nos casos de câncer de pulmão de pequenas células, a extensão da doença é classificada para fins terapêuticos em doença localizada e
doença extensa (Brasil, 2014; Rami-Porta; 2009; Kalemkerian, 2011).
¸ Doença localizada: é aquela confinada ao hemitórax de origem, mediastino e linfonodos supraclaviculares ispilaterais, passíveis de
tratamento por um mesmo campo de irradiação.
A presença de derrame pleural ipsilateral enseja prognóstico intermediário entre casos de doença localizada e doença extensa.
. ¸ Doença extensa: é aquela disseminada além da fossa supraclavicular ipsilateral, incluindo-se os casos de metástases à distância (Brasil,
2014; Rami-Porta; 2009; Kalemkerian, 2011).
Após a confirmação da malignidade e do tipo histopatológico tumoral do câncer de pulmão, procede-se ao estadiamento clínico por meio
de vários exames diagnósticos, para, em seguida, dar início à terapêutica mais adequada.
O Ministério da saúde estabeleceu algumas opções terapêuticas locais para o Câncer de Pulmão (Brasil/MS, 2014):
. Câncer de Pulmão de Pequenas Células (CPPC)
Cirurgia:
O tratamento cirúrgico não é recomendado para este tipo de neoplasia, pelo seu comportamento biológico de propensão precoce a originar
metástases à distância. Quando este diagnóstico é firmado após uma ressecção cirúrgica pulmonar, o paciente deve receber tratamento sistêmico
complementar compatível com o estadiamento da doença.
. Para cumprir este item, a operadora deve pactuar com sua rede de Atenção Oncológica nesta Linha de Cuidado a adoção de protocolos
clínico baseado em evidências, estabelecido por instituições de reconhecida competência. Sempre que houver mudança nas formas de tratamento
do câncer pulmão baseadas em evidências científicas, os protocolos devem ser atualizados.
. Radioterapia:
A irradiação torácica aumenta a sobrevida de doentes com câncer de pulmão de pequenas células, sendo costumeiramente indicada.
A irradiação craniana com finalidade profilática pode prevenir a recorrência da doença no sistema nervoso central, sendo indicada para
doentes que obtiveram controle da doença torácica, e permite o controle temporário de sintomas de metástases no sistema nervoso central
(Brasil/MS, 2014; Le Pechoux et al.; 2009; Herrmann et al.; 2011).
. Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas (CPCMP)
Cirurgia
A cirurgia, quando possível, consiste na retirada do tumor com uma margem de segurança, além da remoção dos linfonodos próximos ao
pulmão e localizados no mediastino. É o tratamento de escolha por proporcionar melhores resultados e controle da doença. Cerca de 15% dos
casos são passiveis de tratamento cirúrgico. Porém, na grande maioria (80-90% dos casos) a cirurgia não é possível na ocasião do diagnóstico (INCA,
2024).
. As cirurgias para tratamento do câncer de pulmão incluem a ressecção pulmonar com a linfadenectomia radical (INCA, 2024):
Segmentectomia e ressecção em cunha:Quando se retira uma parte pequena do pulmão (somente o segmento ou parte do segmento que
envolve o tumor), reservada para pacientes com tumores pequenos e que não suportam cirurgias maiores por apresentarem idade ou condições
clínicas e/ou respiratórias limitadas.
. Lobectomia:É a cirurgia de escolha para o tratamento do câncer de pulmão. Retira-se todo o lobo pulmonar, onde o tumor está situado.
É o mais adequado por remover toda a doença de forma anatômica.
Pneumectomia:É a retirada de um pulmão inteiro (suas indicações são limitadas e restritas). Procedimento com morbidade maior e não
tolerado por alguns pacientes.
. A cirurgia realizada por toracotomia ou toracoscopia vídeoassistida é a modalidade terapêutica com maior potencial curativo para os casos
de carcinoma pulmonar de células não pequenas (CPCNP), nos doentes com doença localizada (Yan et al., 2009; Whitson et al. 2008)
No intraoperatório, o cirurgião poderá optar, dependendo da extensão real do tumor e da necessidade de se preservar a função pulmonar,
pela ressecção em cunha, segmentectomia, lobectomia ou mesmo pneumectomia com ressecção das cadeias linfáticas regionais (Hughes et al.,
2011).
. Em casos selecionados de metástase cerebral isolada, sincrônica ou metacrônica, a ressecção cirúrgica completa da lesão enseja
prognóstico mais favorável que o tratamento paliativo exclusivo (Modi et al., 2009).
Radioterapia
A radioterapia externa (teleterapia) tem indicação nos casos de CPCNP em qualquer estágio tumoral, com finalidade curativa ou paliativa
e pode ser usada em associação ou combinado com a cirurgia ou a quimioterapia.
. A irradiação ablativa estereotática é uma modalidade de radioterapia que pode ser indicada para doentes no estádio I que não
apresentem condições clínicas para tratamento cirúrgico (Brasil/MS, 2014; Lagerwaard et al,., 2012; Zhang et al., 2011; Palma et al., 2012).
A irradiação torácica associada à quimioterapia sistêmica promove a cura de uma pequena parcela de pessoas com doença localizada
inoperável (Brasil/MS, 2014; O'Rourke, 2010; Auperin et al., 2010).
. Nos carcinomas de células não-pequenas que apresentam margens comprometidas após a ressecção cirúrgica, a radioterapia pode ser
utilizada após a cirurgia, de maneira adjuvante.
Nos tumores de células não pequenas localmente avançados a radioterapia está indicada associada ou não a quimioterapia além do
tratamento de metástases dos tumores de pulmão, como cerebral e óssea.