RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 644, DE 28 DE AGOSTO DE 2025 (parte 28 de 57)

. . .Formas de Verificação de Evidências
A equipe de auditores poderá verificar:
A existência de protocolo clínico pactuado com os SAD indicados para participar desta Linha de Cuidado;
Existência de Equipes multiprofissionais nos SAD indicados para participar desta Linha de Cuidado;
Verificação de sistemas de contas médicas, que demonstrem a utilização de SAD para paciente com câncer de colo do útero na modalidade
AD1.
.
. 3.6.5 A operadora deve monitorar o indicador Proporção de beneficiárias com Câncer de Colo de Útero em Atenção Domiciliar, estratificado por
modalidade (AD1, AD2 e AD3), como componente estratégico da Linha de Cuidado.
Interpretação
Complementar
.
A Atenção Domiciliar (AD) configura-se como uma estratégia relevante no cuidado oncológico de mulheres com câncer de colo de útero,
especialmente diante das múltiplas fases do tratamento, possíveis efeitos adversos e evolução clínica complexa. A AD contribui para a continuidade
terapêutica, o acolhimento humanizado e a preservação da qualidade de vida, sobretudo fora do ambiente hospitalar.
. A sua indicação deve estar fundamentada em protocolo clínico formalizado, pactuado com os Serviços de Atenção Oncológica e os Serviços de
Atenção Domiciliar (SAD), com base em avaliação multiprofissional estruturada e prescrição do médico assistente. O processo de avaliação deve
considerar o estágio clínico da doença, presença de comorbidades, dependência funcional, sintomas persistentes (como dor pélvica intensa, fístulas,
sangramentos recorrentes, fadiga severa) e condições psicossociais.
. A definição da modalidade (AD1, AD2 ou AD3) deve constar no Plano de Cuidado Individualizado, com reavaliações periódicas conforme a
evolução clínica.
Nesse contexto, torna-se fundamental que a operadora realize o monitoramento contínuo do indicador, estratificado por modalidade, a fim de
avaliar:
. A adequação da assistência domiciliar às necessidades clínicas e sociais da beneficiária;
A coerência entre a prescrição e a execução assistencial;
A organização e resolubilidade da Linha de Cuidado do Câncer de Colo de Útero.
O indicador deve ser apurado anualmente, com coleta de dados realizada mensalmente, permitindo:
¸Identificação de variações na demanda e complexidade dos casos;
. ¸Revisão oportuna das modalidades ofertadas conforme reclassificação clínica;
¸Tomada de decisão baseada em evidências para o aprimoramento da linha de cuidado.
Para o cumprimento deste item, a operadora deve:
¸Monitorar mensalmente o indicador de proporção de beneficiárias com câncer de colo de útero em AD, estratificado por tipo (AD1, AD2,
AD3);
¸Garantir que alterações de modalidade durante o cuidado sejam registradas e justificadas conforme a evolução clínica;
. ¸Utilizar os dados do indicador para fins de planejamento, gestão e qualificação da Linha de Cuidado Oncológico, especialmente no eixo da
atenção domiciliar.
Formas de Verificação de Evidências
A equipe de auditoria poderá verificar:
. . .¸A inclusão do indicador no Plano Estruturado da Linha de Cuidado do Câncer de Colo de Útero, conforme item 1.1.1 da certificação;
¸ A existência de sistema informatizado ou método sistemático de monitoramento da AD, com capacidade de gerar o indicador por
modalidade;
¸A relação de beneficiárias em atenção domiciliar, com Planos de Cuidado Individualizados e registros multiprofissionais atualizados;
. Relatórios consolidados de indicadores assistenciais, evidenciando a efetividade, segurança e alinhamento da atenção prestada com as
diretrizes assistenciais previstas.
.
. 3.6.6 A operadora deve monitorar, de forma sistemática, o indicador "Taxa de Infecção na Atenção Domiciliar (AD)", estratificado por modalidade de AD
(AD1, AD2 e AD3), no âmbito desta Linha de Cuidado.
Interpretação
Excelência
.
A Atenção Domiciliar (AD) representa uma estratégia assistencial fundamental para pacientes oncológicos, ao permitir a continuidade do
cuidado, o acolhimento no ambiente familiar e a promoção da qualidade de vida, principalmente em situações de fragilidade clínica. A prestação desse
cuidado deve ser realizada conforme protocolos clínicos pactuados com os Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), mediante indicação formal do médico
assistente e acompanhamento multiprofissional qualificado.
. Diante da complexidade dos pacientes em AD, especialmente os que utilizam dispositivos invasivos ou apresentam imunossupressão, torna-se
essencial o monitoramento da taxa de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS). De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), as IRAS compreendem infecções adquiridas durante o cuidado, diretamente associadas a intervenções clínicas, dispositivos ou à própria
organização dos serviços de saúde, e sua ocorrência pode ser evitada com medidas de prevenção eficazes.
. Nesse contexto, a segurança do paciente, entendida como a redução ao mínimo aceitável do risco de dano associado ao cuidado em saúde,
deve ser um eixo central da assistência domiciliar. O acompanhamento da taxa de infecção é, portanto, um indicador crítico de qualidade e segurança
da atenção prestada.
. Um dos pilares da prevenção de IRAS, inclusive na Atenção Domiciliar, é a higienização correta das mãos, considerada a medida isolada mais
eficaz na prevenção de infecções. Mesmo no domicílio, a prática da higiene das mãos deve ser rigorosamente adotada por todos os envolvidos no
cuidado, incluindo familiares e cuidadores informais. A capacitação da equipe e da rede de apoio sobre os cinco momentos da higienização das mãos,
conforme diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), é indispensável para garantir a efetividade da prevenção.
. A operadora deve, portanto, implementar mecanismos de monitoramento contínuo da taxa de infecção, com coleta mensal e apuração anual
do indicador, permitindo a análise por modalidade de AD. A detecção de agravos clínicos relacionados a infecções deve desencadear ações corretivas
e preventivas, com revisão de protocolos e requalificação das equipes envolvidas.
Para o cumprimento deste item, a operadora deve:
¸Monitorar mensalmente a Taxa de Infecção na Atenção Domiciliar, estratificada por tipo de AD;
. ¸Pactuar protocolos clínicos e fluxos assistenciais que prevejam a prevenção e vigilância de IRAS no ambiente domiciliar;
¸ Pactuar com o SAD a previsão de capacitação contínua da equipe multiprofissional e dos cuidadores sobre segurança do paciente,
especialmente medidas de controle de infecção;
¸Pactuar com o SAD a promoção da adoção sistemática da higienização das mãos antes e após qualquer contato com o paciente ou com
materiais de cuidado;
. . .Formas de Obtenção de Evidências
A equipe de auditoria poderá verificar:
¸Existência de protocolo clínico com diretrizes específicas para prevenção, detecção e notificação de infecções na AD;
¸Sistema de monitoramento da AD com evidências da apuração do indicador;
¸ Documentos que comprovem a previsão de capacitação das equipes e familiares em medidas de prevenção, incluindo higienização das
mãos.
.
. Referência Requisito 3.6:
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006. Regulamento técnico dos serviços de atenção domiciliar. Brasília: ANVISA,
2006. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/res0011_26_01_2006.html. Acesso em: 08 jul. 2025.
. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 825, de 25 de abril de 2016. Define os níveis de atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Brasília: Ministério
da Saúde, 2016. Disponível em: <https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0825_25_04_2016.htm>. Acesso em: 08 jul. 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.005, de 27 de dezembro de 2023. Atualiza diretrizes do Programa Melhor em Casa. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. Disponível
em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.005-de-27-de-dezembro-de-2023-532173905. Acesso em: 08 jul. 2025.
. D'ALESSANDRO, G. et al. Saúde integrativa no SUS: fundamentos e aplicações. Brasília: CONASS, 2023.
GARCIA, A. C. B. B. F.; RODRIGUES, C. V. M. Saúde integrativa no cuidado do câncer. Curitiba: Appris, 2021.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS). 2024. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/p/pics>.
Acesso em: 18 out. 2024.
. .SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE (SAS). Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS: atitude de
ampliação de acesso. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em:< https://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/politica_nacional_praticas_integrativas_complementares_2ed.pdf>. Acesso em: 18 out. 2024.
WITT, C. M. et al. A comprehensive definition for Integrative Oncology. JNCI Monographs, v. 2017, n. 52, lgx012, 2017. Disponível em: <https://academic.
oup.com/jncimono/article/2017 /52/lgx012/4617827?login=false>. Acesso em: 18 out. 2024.
. .
3.7 Cuidados Paliativos e Cuidados de fim de vida - Linha de Cuidado Câncer de Colo de Útero
Requisito que avalia a disponibilização de Cuidados Paliativos e Cuidados de Fim de Vida para pacientes com Câncer de Colo de Útero.
. 3.7.1 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, os serviços de Atenção Domiciliar e os Serviços Hospitalares indicados para participar desta Linha
de Cuidado dispõem de equipe multiprofissional dedicada aos cuidados paliativos.
Interpretação:
Essencial
. O câncer de colo de útero pode ser prevenido pelo rastreamento e vacinação contra o HPV e é um câncer de evolução lenta. Essas
características favorecem prevenção e diagnóstico, e, consequentemente, tratamento. Ainda assim, segundo o INCA,em 2020, ocorreram 6.627óbitos
por esta neoplasia, representando uma taxa ajustadade mortalidade por este câncer de 4,60/100 mil mulheres (INCA, 2021). Em 2021, ocorreram
6.606 óbitos, equivalendo a 6% dos casos de morte por câncer em mulheres. NR Nacif: Começar um item sobre cuidados paliativos com o tema
VACINAÇÃO pode levar a confundir em leitura rápida vacina com cuidado paliativo. Entendo que a nova enunciação proposta torna mais clara a
evolução do raciocínio de prevenção até paliativo.
. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece os princípios e conceitos de cuidados paliativos desde 1990 como um modelo inovador de
cuidado em saúde. O conceito foi atualizado em 2002 e prevê que os cuidados paliativos se constituem em uma assistência promovida por equipe
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença que ameace a vida por meio da
prevenção e alívio do sofrimento; da identificação precoce; avaliação precisa; tratamento da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e
espirituais (WHO, 2002; Gomes et al., 2016; D'Alessandro et al., 2023; INCA, 2024; Brasil/MS, 2024).
. Esses cuidados devem ser iniciados o mais precocementepossível e oferecidos por uma equipe interdisciplinar que atua em conjunto com o
tratamento curativo. O objetivo é empregar todos os esforços necessários para garantir um melhor controle dos sintomas. (WHO, 2002; OPAS, 2024;
INCA, 2024; D'ALESSANDRO ET AL., 2023)
Em 2024, o Ministério da Saúde lançou a Portaria GM/MS 3.681/2024, que institui a Política Nacional de Cuidados Paliativos - PNCP no âmbito
do SUS, o que reforça a relevância dessa abordagem no país.
. Entretanto, no senso comum, os cuidados paliativos, frequentemente, ainda estão associados apenas à fase final de vida, o que se constitui
em uma visão ultrapassada. Na literatura atual, os cuidados paliativos são compreendidos de forma ampla, e na prática clínica, tem havido um
crescente reconhecimento da importância dessa abordagem na saúde. Os cuidados paliativos devem ser oferecidos em conjunto com tratamentos
curativos ou modificadores da doença(D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Compreende-se como doença grave e ameaçadora à vida qualquer condição aguda ou crônica, ou diversas situações de saúde associadas a alta
mortalidade, que comprometem a qualidade de vida e a funcionalidade da pessoa. Esses casos podem resultar em sintomas debilitantes ou na
necessidade de tratamentos que gerem dependência de cuidados, além de potencial sobrecarga para o cuidador responsável (KELLEY, 2014;
D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Nesse contexto, as doenças que ameaçam a vida, independentemente da possibilidade de reversão ou da utilização de tratamentos curativos,
demandam uma abordagem que considere o cuidado integral e complexo, respeitando a totalidade da vida do paciente e reconhecendo seu
sofrimento, assim como o de seus familiares (D'ALESSANDRO ET AL., 2023;INCA, 2024; BRASIL/MS, 2024).
. Assim, os cuidados paliativos não devem ser oferecidos apenas na fase de final de vida, mas, sim, como uma abordagem complementar,
estando presentes desde o início do processo de doença que ameaça a vida. Dessa forma, à medida que a doença progride, os cuidados paliativos
podem passar a ser utilizados de forma mais intensiva e tornar-se, até mesmo, exclusivos(INCA, 2022; D'ALESSANDRO ET AL., 2023;BRASIL/MS
2024).
. O conceito mais atual de cuidados paliativos inclui a disponibilização dessa abordagem em todos os níveis de atenção - primário, secundário
e terciário. Isso inclui uma variedade de serviços, como atenção básica, ambulatorial, hospitalar, de urgência e emergência e domiciliar(D'Alessandro
et al., 2023; INCA, 2024; Brasil/MS, 2024),que devem ser integrados à jornada do paciente em todos os seus níveis. A experiência da doença deve ser
compreendida de maneira integral, abordando todos os aspectos de forma holística, incluindo a dimensão espiritual (WHO; 2007).
. Seguem os princípios que fundamentam o conceito de cuidados paliativos na atenção ao paciente com câncer (D'ALESSANDRO ET AL., 2023;
MS/2024; INCA, 2024; WHO; 2007):
¸ Alívio de Sintomas: proporcionar alívio para dor e outros sintomas angustiantes, como astenia, anorexia e dispneia, além de gerenciar
emergências oncológicas.
. ¸ Aceitação da Vida e da Morte: reafirmar a vida e a morte como processos naturais, permitindo que pacientes e familiares enfrentem esses
momentos com dignidade.
¸ Abordagem Holística: integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao cuidado clínico do paciente, promovendo um atendimento mais
completo.
Ȩquilíbrio na Morte: garantir que não se apresse nem se adie o processo de morte, respeitando o tempo de cada paciente.
. ¸ Unidade de Tratamento: a abordagem deve compreender o paciente e sua família como uma unidade, reconhecendo a importância do suporte
familiar no processo de cuidado.
¸ Viver Ativamente: proporcionar um sistema de suporte que ajude os pacientes a viverem da forma mais ativa possível até o final de suas
vidas.
Ȩquipe Interdisciplinar: utilizar uma abordagem interdisciplinar para identificar e atender às necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes
e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte durante o luto.
. ¸ Decisões Éticas: as decisões relacionadas à assistência e tratamentos médicos devem ser fundamentadas em princípios éticos, respeitando a
autonomia e os desejos do paciente.
¸ Comunicação Eficaz: uma comunicação adequada entre a equipe de saúde, pacientes e familiares é fundamental para esclarecer dúvidas,
promover a adesão ao tratamento e facilitar a aceitação da proximidade da morte.
. Essas diretrizes visam criar um ambiente que favoreça o bem-estar e a qualidade de vida, mesmo em momentos desafiadores e para garantir
um cuidado que respeite a dignidade do paciente e a complexidade da experiência da doença.
A abordagem dos cuidados paliativos é fundamental no tratamento do câncer, sobretudo considerando que, constatou-se que 80% do total
estimado de pessoas no mundo que necessitam dessa abordagem têm acesso limitado até mesmo a intervenções básicas para o controle da dor (KNAUL
ET AL., 2018; D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Para atender a este item, a operadora deve assegurar a cobertura dos cuidados paliativos realizados por uma equipe multidisciplinar nos
serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, serviços de atenção domiciliar , assim como nos Serviços Hospitalares designados a integrar esta Linha
de Cuidado.
A oferta e a cobertura de cuidados paliativos devem ser claramente especificadas em contrato ou em documento similar entre a operadora e
os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, serviços de atenção domiciliar e dos Serviços Hospitalares que participam dessa Linha de Cuidado,
independentemente de comporem a rede própria, contratada ou referenciada da operadora.
. Formas de Obtenção de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A descrição detalhada das estratégias dos Cuidados Paliativos no Plano Estruturado mencionado no item 1.1.1 para esta Linha de Cuidado.
¸ O Sistema de Informação da operadora que demonstre o monitoramento das pacientes em Cuidados Paliativos para esta Linha de Cuidado.
¸ O sistema de contas médicas da operadora que demonstre a cobertura de cuidados paliativos a pacientes com câncer de colo de útero.
. . .¸ O relatório de visita anual presencial ou à distância da operadora aos serviços indicados para participar desta Linha de Cuidado.
¸ Os contratos, de forma amostral, prevendo a disponibilização de equipes de cuidados paliativos nos serviços de atenção oncológica ambulatorial,
serviços de atenção domiciliar ou serviços hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado.
A equipe de auditores poderá, a seu critério, realizar visitas amostrais, presenciais ou à distância, aos serviços de atenção oncológica
ambulatorial, serviços de atenção domiciliar ou serviços hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado.
.
. 3.7.2 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, Os Serviços de Atenção Domiciliar e os Serviços Hospitalares indicados para participar desta
Linha de Cuidado utilizam ferramentas de triagem para identificação de pacientes que necessitam de cuidados paliativos.
Interpretação:
Essencial
. Os estudos apontam que existem marcadores gerais que estão associados a um prognóstico desfavorável, independentemente da doença
subjacente. A literatura oferece diversas ferramentas que auxiliam na avaliação do prognóstico em patologias comuns no contexto dos cuidados
paliativos (D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. A utilização de ferramentas de triagem para identificar pacientes que necessitam de suporte e cuidados paliativos é essencial para
garantir que mais pessoas se beneficiem da abordagem, permitindo intervenções precoces e não apenas na fase final da doença (WPCA e WHO,
2020; D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
A operadora deve assegurar que os serviços de atenção oncológica designados para participar desta certificação na Linha de Cuidado do
Câncer de Colo de Útero adotem uma ferramenta validada e traduzida para o português do Brasil.
. Dentre as principais ferramentas disponíveis na literatura, destaca-se o Supportive and Palliative Care Indicators Tool(SPICT-BRTM), que
foi inicialmente descrito em 2010 (BOYD ET AL, 2010) e aprimorado em 2014 (HIGHET, 2014) e tem como objetivo identificar, de forma
holística, as necessidades do paciente, promovendo a tomada de decisão compartilhada sobre os objetivos e o planejamento avançado de
cuidados (D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
Essa ferramenta tem como vantagem o fato de já ter sido traduzida e validada para o português do Brasil.
. A SPICT-BRTM foi desenvolvida com base nos seguintes princípios fundamentais (D'ALESSANDRO ET AL., 2023):
Şimplicidade: facilita a compreensão e a aplicação.
¸ Objetividade: foca em indicadores claros e diretos.
I̧ndicadores de fácil identificação: permite a rápida detecção das necessidades dos pacientes.
I̧ndicadores clínicos de doenças avançadas baseados em evidências: fundamentam-se em dados confiáveis para melhor avaliação.
. ¸ Promoção de cuidados paliativos precoces: incentiva a integração dos cuidados paliativos em paralelo às intervenções curativas.
Ļinguagem acessível: garante que a ferramenta seja compreensível para todos os profissionais de saúde envolvidos.
Esses elementos tornam a SPICT-BRTM uma ferramenta útil para o manejo de pacientes oncológicos, facilitando a identificação precoce
da necessidade de cuidados paliativos. O SPICT-BRTM é aplicável em diferentes contextos clínicos, como atenção primária, instituições de longa
permanência, ambulatórios especializados e serviços hospitalares (D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. A ferramenta é dividida em duas partes: a primeira inclui indicadores clínicos gerais, enquanto a segunda se concentra em indicadores
específicos, conforme a doença de base, permitindo uma avaliação abrangente e direcionada (HIGHET, 2014; D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
Vale destacar que a identificação de pacientes que necessitam de cuidados paliativos não contraindica necessariamente o uso de
tratamentos modificadores de doença, desde que esses contribuam para a melhoria da qualidade de vida do paciente (D'ALESSANDRO ET AL.,
2023; BRASIL/MS, 2024; INCA, 2024).
. Embora o SPICT-BRTM não seja uma ferramenta prognóstica, estudos indicam que a presença de duas condições de declínio geral pode
estar associada a um risco aumentado de óbito nos próximos 12 meses. (PESSINI E BERTACHINI, 2012; D'ALESSANDRO, 2023). Essa informação
reforça a importância de um manejo cuidadoso e individualizado, que considere tanto os tratamentos curativos quanto o suporte paliativo
(WOOLFIED ET AL, 2019; D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Para ilustrar, segue quadro com o SPICT-BRTM:
Para pontuar neste item, os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, os Serviços de Atenção Domiciliar, e os Serviços Hospitalares
indicados pela operadora para participarem desta Linha de Cuidado devem adotar este ou outro instrumento com o mesmo objetivo, desde que
esteja traduzido e validado para o português do Brasil, ou que tenha sido desenvolvido e validado no Brasil.
. A operadora deve prever nos contratos ou documentos similares com os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, os Serviços de
Atenção Domiciliar, e os Serviços Hospitalares indicados pela operadora para participarem desta Linha de Cuidado adoção de ferramentas de
triagem para identificação de pacientes que necessitam de cuidados paliativos.
. Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
. A previsão da indicação de serviços de atenção oncológica que ofereçam cuidados paliativos e utilizem ferramentas de triagem para
identificação de pacientes que necessitam de cuidados paliativos no Plano Estruturado mencionado no item 1.1.1 para a Linha de Cuidado
do Câncer de Colo de Útero.
A previsão, nos documentos de pactuação entre a operadora e os serviços e atenção oncológica para a Linha de Cuidado do Câncer
de Colo de Útero, da adoção de ferramentas de triagem para identificação de pacientes que necessitam de cuidados paliativos.
. . . O Relatório anual da visita anual realizada pela operadora serviços de atenção oncológica ambulatorial, os serviços de atenção domiciliar, e
hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado, demonstrando a adoção de escalas de avaliação prognóstica.
A equipe de auditores poderá ainda, realizar visitas presenciais ou à distância, de forma amostral, aos serviços de atenção oncológica
ambulatoriais, domiciliares e hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado.
.
. 3.7.3 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial, os Serviços de Atenção Domiciliar e os Serviços Hospitalares indicados para participarem
desta Linha de Cuidado oferecem cuidados de fim de vida
Interpretação
Essencial
. Os cuidados de fim de vida são essenciais quando o prognóstico indica a proximidade do término da vida. A avaliação prognóstica é
um processo multifatorial e a comunicação do prognóstico deve ser feita de forma individualizada com o paciente e/ou sua família (WPCA e
WHO, 2020; D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. A identificação precoce dos pacientes que podem se beneficiar da abordagem de cuidados paliativos (CP) é um grande desafio. Essa
identificação é preconizada desde 2014 pelo Worldwide Hospice Palliative Care Alliance, para possibilitar que a integração entre Cuidados
Paliativos e medidas modificadoras de doença ocorra no momento inicial da identificação das doenças ameaçadoras de vida (WPCH e WHO;
2020). A avaliação correta e a identificação da demanda por Cuidados Paliativos pode ser realizada, inicialmente, por profissional não
especialista e, de acordo com a progressão da doença, deve-se associar a abordagem da equipe multiprofissional em Cuidados Paliativos
(D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Abordar a questão do fim de vida é um desafio ainda maior, tanto para os profissionais de saúde quanto para pacientes e familiares.
A preocupação com incertezas prognósticas não deve ser um obstáculo para discutir o tema. É importante reconhecer que nem todos os
pacientes desejam ou estão em condições de receber informações detalhadas sobre seu prognóstico. Assim, a comunicação sobre a avaliação
prognóstica deve ser feita de forma individualizada e cuidadosa, levando em conta as necessidades e preferências de cada paciente e sua família
(WPCA e WHO, 2020; D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. A fase final de vida é caracterizada por uma deterioração progressiva da funcionalidade, um aumento da carga sintomática e uma maior
demanda por cuidados, devido à progressão da doença. Esse estágio geralmente está associado a um tempo de sobrevivência estimado
reduzido, tornando ainda mais crucial o suporte adequado para o paciente e sua família (D'ALESSANDRO ET AL, 2023).
. Essa fase é frequentemente marcada por um aumento significativo do sofrimento físico, incluindo aumento da intensidade da dor, além
de importantes desafios nos aspectos social, psicológico e espiritual. Esse contexto demanda uma abordagem abrangente e sensível para atender
às necessidades do paciente e de sua família (CARDOSO, 2012; D'ALESSANDRO ET AL, 2023).
Quando a avaliação cuidadosa do prognóstico indica terminalidade e são oferecidos cuidados de fim de vida, é essencial que pacientes
e familiares estejam bem-informados sobre (MATTOS, 2022; MURPHY, 2000; KUTNER, 2009):
. ¸ o(s) diagnóstico(s);
¸ o prognóstico;
¸ as opções terapêuticas disponíveis, levando em consideração os diagnósticos e o prognóstico, incluindo os riscos e benefícios de cada
alternativa.
Os cuidados paliativos modernos são estruturados em graus de complexidade que se somam para oferecer um cuidado integral e ativo
ao paciente, tais como (D'ALESSANDRO ET AL., 2023; BRASIL/MS, 2024):
. ¸ Cuidados Paliativos Gerais: devem ser iniciados assim que o paciente recebe o diagnóstico de uma doença que ameaça à vida em
progressão.
Nesses casos, o foco é atuar em todas as dimensões dos sinais e sintomas que possam surgir, promovendo alívio e melhorando a
qualidade de vida desde o início do tratamento.
¸ Cuidados Paliativos Específicos: são indicados para pacientes nas últimas semanas ou nos últimos seis meses de vida, quando fica evidente
que há um declínio progressivo da condição.
. Nessa fase, as intervenções se concentram em proporcionar conforto e suporte intensivo, respeitando as necessidades e desejos do
paciente.
Essas duas abordagens garantem que os cuidados paliativos sejam adaptados ao estágio da doença e às necessidades individuais, sempre
priorizando o bem-estar e a dignidade do paciente.
Nos Cuidados Paliativos Específicos, voltados para o período de final de vida, todo o esforço deve ser direcionado para que o paciente
mantenha sua autonomia, preservando seu autocuidado e permanecendo próximo de seus entes queridos (BRASIL/MS, 2024).
. .Como os cuidados de final da vida referem-se aos últimos dias ou às últimas 72 horas de vida, é importante proporcionar conforto e dignidade
ao paciente e à família nesse momento delicado. O reconhecimento desta fase é complexo, porém é extremamente necessário para o
planejamento do cuidado e preparo do paciente e sua família para perdas e óbito (BRASIL/MS, 2024).
Segue quadro com o detalhamento das ações de acordo com o grau de complexidade dos Cuidados Paliativos.
. .Cuidados paliativos gerais .Cuidados paliativos especializados
. .Manejo básico da dor e sintomas gerais .Manejo da dor ou outros sintomas de déficit controle
. .Manejo básico da depressão e ansiedade .Suporte em casos de depressão mais complexa, luto complicado e
angústia existencial
. .Discussões básicas sobre: prognóstico, objetivos do tratamento,
sofrimento físico, emocional, espiritual e social
.Assistência na resolução de conflitos em relação a objetivos ou
métodos de tratamento entre os próprios familiares, entre equipes e
familiares ou entre diferentes equipes
. .Acolhimento psicossocial aos familiares .Assistência na resolução de casos de possível futilidade terapêutica
. Fonte: Manual de Cuidados Paliativos do MS, 2023, adaptado de Quill et al. (2013)
Apesar da disseminação mais recente dos cuidados paliativos, alguns pacientes podem passar por um processo de morte prolongado,
enfrentando sofrimento significativo enquanto recebem tratamentos invasivos e muitas vezes indesejados. Para evitar essa situação, é
fundamental reconhecer a fase final da vida de maneira oportuna. Esse reconhecimento permite um manejo mais adequado da terminalidade,
promovendo uma abordagem que priorize o conforto e a qualidade de vida do paciente e de seus familiares (STEINHAUSER ET AL; 2000;
D'ALESSANDRO ET AL, 2023).
. Apesar de diversos estudos indicarem que a maioria das pessoas no mundo prefere falecer em casa, uma parte significativa ainda morre
em hospitais. Nesse contexto, a literatura aponta para o uso excessivo de medidas agressivas no fim da vida e para baixa utilização de cuidados
de final de vida nesta fase (BROWNLEE, ET AL., 2017).
. Para isso, é essencial abordar o sofrimento por meio do controle de sintomas e de discussões abertas e empáticas com os pacientes
e/ou familiares. Os objetivos do cuidado de final de vida devem ser alinhados aos valores e desejos dos pacientes e de seus familiares,
garantindo que as intervenções respeitem suas preferências e promovam o bem-estar (HUI ET AL; 2015; NEUBERGER ET AL., 2016;
D'ALESSANDRO ET AL., 2023)
. O ideal é que as discussões sobre as preferências de cuidado para o fim de vida se iniciem antes do período crítico da doença, porque
nas últimas semanas ou meses de vida, muitos pacientes enfrentam uma progressiva piora funcional. No entanto, no processo, é fundamental
oferecer a oportunidade de revisar e ajustar essas decisões, permitindo que pacientes e familiares reafirmem ou modifiquem o plano de cuidado
conforme a necessidade (D'ALESSANDRO ET AL, 2023).
. A maioria dos pacientes e dos profissionais de saúde compartilham as mesmas ideias sobre o que seja um bom fim de vida
(STEINHAUSER, 2000):
¸ Adequado controle da dor, dispneia e ansiedade.
. ¸ Higiene corporal apropriada.
¸ Preparação para a morte.
Ţer pessoas queridas por perto.
¸ Não morrer sozinho.
Şer respeitado.
. ¸ Manter a dignidade.
Şentir-se cuidado como uma pessoa integral.
Após a análise prognóstica de terminalidade, é fundamental instituir os cuidados de fim de vida, que podem ser realizados em diversos
contextos, como hospitais, atenção domiciliar ou hospices, conforme a indicação clínica. A decisão sobre o local e a abordagem deve ser tomada
de forma compartilhada com o paciente e/ou seus familiares (BRASIL/MS, 2024).
. Para atender a esse item de verificação, a operadora deve garantir a cobertura para os cuidados paliativos com suporte especializado
para cuidados de fim de vida, quando indicado. Além disso, o contrato ou documento similar deve incluir a previsão de que os serviços de
Atenção Oncológica Ambulatorial, Serviços de Atenção Domiciliar e os Serviços Hospitalares designados pela operadora para esta Linha de
Cuidado contem com equipes capacitadas para a realização desses cuidados.
Formas de Verificação de Evidências:
. A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A descrição detalhada das estratégias de cobertura de cuidados paliativos com oferecimento de suporte especializado para cuidados de
fim de vida disponibilizados a pacientes com câncer de colo de útero no Plano Estruturado mencionado no item 1.1.1.
¸ O sistema de informação da operadora que demonstre a oferta e a cobertura de cuidados paliativos que oferecem suporte especializado
para cuidados de fim de vida.
. Ȩvidências de remuneração de cuidados paliativos, incluindo os cuidados de fim de vida, podendo ser verificadas as contas médicas,
faturas, recibos, notas fiscais, entre outros.
¸ A previsão nos contratos ou documentos similares de pactuação entre a operadora e os serviços e atenção oncológica para a Linha de
Cuidado do Câncer de Colo de Útero, do oferecimento e cobertura de suporte especializado para cuidados de fim de vida.
. . .¸ O Relatório da visita anual presencial ou à distância realizada pela operadora aos serviços de atenção oncológica ambulatorial, serviços de
atenção domiciliar e hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado, demonstrando o oferecimento de suporte especializado para
cuidados de fim de vida.
Realizar visitas presenciais ou à distância, de forma amostral, aos serviços de atenção oncológica ambulatorial, serviços de atenção
domiciliar e hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado.
.
. 3.7.4 Os serviços Ambulatorial, Serviços de Atenção Domiciliar e Hospitalares de Atenção Oncológica indicados para participar desta Certificação
na Linha de Cuidado do Câncer de Colo de Útero utilizam escalas de avaliação prognóstica.
Interpretação:
Complementar
. O uso de escalas de avaliação prognóstica é um recurso valioso, especialmente porque nem sempre os profissionais de saúde encontram-
se preparados para realizar essa avaliação e comunicar o prognóstico a pacientes e familiares. Essas escalas são fundamentais para identificar
o estado de saúde dos pacientes e orientar as intervenções mais apropriadas, garantindo um cuidado mais efetivo (KRAWCZYK ET AL., 2016;
D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Quando se deparam com a dificuldade de avaliar o prognóstico, os profissionais podem recorrer a atalhos mentais (heurísticas), o que
frequentemente resulta em vieses significativos. Muitas vezes, os profissionais tendem a superestimar o prognóstico de seus pacientes,
especialmente o médico responsável, devido ao vínculo estabelecido.
. Essa superestimação pode distorcer o julgamento e levar a práticas como distanásia ou obstinação terapêutica, que se referem ao
prolongamento artificial do processo de morrer, resultando em sofrimento sem benefícios tangíveis para o paciente. Essa abordagem pode gerar
um descompasso entre os objetivos do tratamento e as necessidades reais do paciente, aumentando o sofrimento em vez de proporcionar
conforto. (D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Assim, é recomendável que o médico assistente compartilhe sua avaliação prognóstica com colegas e outros profissionais da equipe de
saúde. Além disso, deve combinar sua impressão clínica com a utilização de escalas de avaliação prognóstica validadas na literatura. Essa
abordagem ajuda a evitar a superestimação do prognóstico, facilitando uma avaliação mais precisa e uma melhor tomada de decisão
(D'ALESSANDRO ET AL., 2023).
. Seguem alguns marcadores gerais de pior prognóstico, independentemente da patologia subjacente:
I̧nfecções recorrentes e de difícil tratamento (como pneumonia, pielonefrite e sepse).
¸ Piora significativa da ingesta alimentar, incluindo perda não intencional de peso superior a 10% nos últimos seis meses, hipoalbuminemia
ou disfagia com aspiração.
. ¸ Perda de funcionalidade, resultando em maior dependência de terceiros para atividades básicas da vida diária.
Nos casos de câncer, a avaliação prognóstica possui várias particularidades. De modo geral, tumores metastáticos, especialmente aqueles
que afetam órgãos considerados "nobres", como pulmão, fígado e sistema nervoso central, estão associados a prognósticos menos favoráveis.
Além disso, a perda de funcionalidade é um fator crítico: quanto maior a perda de funcionalidade, maior a probabilidade de toxicidade
relacionada ao tratamento e menor a expectativa de sobrevida. (D'ALESSANDRO ET AL., 2023; INCA, 2022; DF, 2018).
. Quando a avaliação cuidadosa do prognóstico indica terminalidade, é essencial oferecer cuidados de fim de vida aos pacientes (INCA,
2022; D'ALESSANDRO ET AL., 2023). Essa discussão é importante para todos os envolvidos. Para que possam tomar decisões informadas e
alinhadas à sua história de vida e valores, é fundamental que os pacientes e seus familiares compreendam os seguintes tópicos: (MURPHY,
2000; KUTNER ET AL., 2009; D'ALESSANDRO ET AL., 2023)
¸ o(s) diagnóstico(s);
. ¸ o prognóstico;
a̧ terapêutica disponível de acordo com seus diagnósticos e o prognóstico informados, incluindo os riscos e benefícios de cada opção
terapêutica.
Para cumprir esse item de verificação, a operadora deve prever a adoção de escalas de avaliação prognóstica validadas nos contratos ou
documentos similares dos prestadores de serviços ambulatoriais, domiciliares e hospitalares para a Linha de Cuidado do Câncer de Colo de
Útero.
Formas de Verificação de Evidências:
. A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A previsão no Plano Estruturado mencionado no item 1.1.1 para a Linha de Cuidado do Câncer de Colo de Útero da indicação de serviços
ambulatoriais , domiciliares e hospitalares de atenção oncológica que adotem escalas de avaliação prognóstica validadas.
¸ A previsão da adoção de escalas de avaliação prognóstica validadas nos contratos ou documentos similares de pactuação entre a
operadora e os serviços ambulatoriais, domiciliares e hospitalares de atenção oncológica para a Linha de Cuidado do Câncer de Colo de
Útero.
. . .¸ O Relatório da visita anual realizada pela operadora aos serviços ambulatoriais, domiciliares e hospitalares de atenção oncológica indicados para
participar desta Linha de Cuidado, demonstrando a adoção de escalas de avaliação prognóstica.
A equipe de auditores poderá ainda, realizar visitas presenciais ou à distância, de forma amostral, aos serviços de atenção oncológica
ambulatoriais, domiciliares e hospitalares indicados para participar desta Linha de Cuidado.
.