RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 644, DE 28 DE AGOSTO DE 2025 (parte 19 de 57)

A definição das estratégias para envio dos laudos alterados para o médico solicitante, incluindo o sistema de alertas para resultados alterados.
A existência de um cadastro de pacientes e médicos assistentes, para que o envio dos laudos alterados para os médicos solicitantes possam ser
efetivamente executados.
A equipe de auditores poderá ainda, realizar visitas amostrais, presenciais ou à distância, aos Laboratórios de Anatomopatologia indicados para
participar desta Linha de cuidado.
.
. 2.4.6 A operadora deve estabelecer, em conjunto com os Serviços de Atenção Oncológica participantes da Linha de Cuidado, a adoção de protocolos clínicos
baseados em evidências científicas para a realização do estadiamento do câncer de mama
Interpretação
Essencial
. O estadiamento oncológico é uma etapa fundamental no manejo do câncer de mama e deve ser realizado após a confirmação diagnóstica da
neoplasia. Trata-se de um processo sistemático destinado à avaliação da extensão da doença, contemplando os seguintes aspectos (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2024):
Localização e dimensões do tumor primário;
Comprometimento de linfonodos regionais;
. Presença de metástases à distância; e
Impacto funcional nos sistemas orgânicos afetados.
Esse processo orienta a definição terapêutica e a estimativa prognóstica da paciente, devendo seguir critérios internacionalmente reconhecidos, como
os estabelecidos pelo sistema TNM (Tumor, Node, Metastases) da União Internacional Contra o Câncer (UICC). Trata-se de uma etapa essencial para a
elaboração do Plano de Cuidado Individualizado, pois fornece as bases clínicas e diagnósticas para o planejamento terapêutico seguro e adequado.
. Componentes do Sistema TNM (Brierley et al., 2016; Brasil, 2024):
T (Tumor): Avaliação do tamanho e da extensão local do tumor pulmonar;
N (Node): Verificação do envolvimento linfonodal regional; e
. M (Metástase): Identificação de disseminação neoplásica à distância.
No câncer de mama, o estadiamento deve classificar a neoplasia quanto à sua extensão: local (restrita à mama), regional (com comprometimento da
mama e dos linfonodos regionais) ou à distância (presença de metástases), utilizando o sistema TNM para definição do estágio clínico. Em casos de
disseminação metastática, os sítios mais frequentemente acometidos são os ossos, pulmões e fígado. Essas informações são fundamentais para a elaboração
de um Plano de Cuidado Individualizado, seguro e adequado. (SBOC, 2024).
. Após a confirmação do diagnóstico de câncer de mama, o estadiamento deve ser realizado de forma criteriosa para fundamentar o plano de cuidado,
antes da instituição do tratamento.
. Segundo as Diretrizes de Tratamentos Oncológicos recomendadas pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC, 2024), para o estadiamento
do câncer de mama, é fundamental considerar as seguintes situações:
No câncer de mama em estágio inicial, exceto quando houver sinais ou sintomas sugestivos de doença metastática, não estão indicados,
rotineiramente, exames de estadiamento.
.
Para casos de câncer de mama, ainda que em estágio inicial, mas com presença de sintomas suspeitos, a indicação de exames para estadiamento
dependerá da avaliação clínica e dos sintomas apresentados, conforme critério do médico assistente:
o Em caso de dores ósseas ou aumento de fosfatase alcalina (FALC), considerar cintilografia óssea ou PET/CT;
o Em caso de sintomas respiratórios ou pulmonares, considerar tomografia computadorizada (TC) de tórax com contraste;
. o Em caso de sintomas gastrointestinais ou pélvicos, ou alterações de FALC ou enzimas hepáticas, considerar TC de abdome total com contraste ou
RM com contraste;
o Em caso de sintomas neurológicos, considerar RM de crânio com contraste;
o Em caso de suspeita de compressão medular, considerar RM de coluna com contraste.
o Em casos de tumores localmente avançados ou em pacientes que receberão tratamento neoadjuvante, considerar realização do estadiamento
sistêmico com:
Painel laboratorial completo, incluindo fosfatase alcalina;
. TC de tórax com contraste;
TC de abdome e pelve com contraste ou RM com contraste;
Cintilografia óssea;
RM de crânio em pacientes com sinais e sintomas neurológicos;
Radiografia de ossos com captação na cintilografia (caso não realizado PET/CT), especialmente em ossos de sustentação com risco potencial para
fraturas patológicas; e
. PET/CT quando indicado conforme Diretrizes Clínicas baseadas em evidências.
O estadiamento deve ser conduzido pelo médico assistente, com base em diretrizes clínicas previamente pactuadas com a operadora, que
contemplem:
A confirmação diagnóstica do câncer de mama, incluindo a avaliação do tamanho e da extensão da lesão primária;
Uma avaliação individualizada, considerando o quadro clínico, os fatores prognósticos, as suspeitas de disseminação, os objetivos terapêuticos e
resposta esperada ao tratamento; e
. A indicação dos exames necessários, fundamentada em protocolos clínicos atualizados e baseados em evidências.
A interpretação integrada dos exames deve ser realizada pela equipe multiprofissional, com posterior reavaliação clínica da paciente pelo médico
assistente. Essa análise é determinante para a estratificação adequada da doença - localizada, regional ou metastática - e para a definição do Plano de Cuidado
Individualizado, cuja estrutura deve incluir, obrigatoriamente, o registro completo do estadiamento no prontuário clínico.
. No câncer de mama, uma vez confirmado o diagnóstico, a operadora deve garantir o acesso da paciente a exames específicos de estadiamento antes
da realização de intervenções terapêuticas, especialmente cirúrgicas. Essa conduta pode modificar significativamente a decisão clínica, sobretudo em casos
assintomáticos com possível doença metastática
. Para cumprir esse item, a operadora deverá:
Estabelecer protocolo clínico formal com os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial e os oncologistas clínicos da Linha de Cuidado, assegurando
a padronização dos critérios e métodos de estadiamento;
. Garantir a inclusão do protocolo pactuado no Plano Estruturado da Certificação, com especificação clara dos exames a serem realizados e sua
integração aos fluxos assistenciais;
Assegurar que o estadiamento conste como item obrigatório no Plano de Cuidado Individualizado da paciente, conforme estabelecido no item 2.5.1
da certificação; e
Incluir os exames de estadiamento e avaliação inicial do paciente com diagnóstico confirmado de câncer de mama no fluxo prioritário (Fast Track) da
Central de Atendimento, garantindo agilidade no início do tratamento.
. Formas de Verificação de Evidências
A equipe de auditoria poderá verificar:
A existência de protocolo clínico baseado em evidências científicas para o estadiamento do câncer de mama no capítulo específico desta Linha de
Cuidado no Plano Estruturado, conforme item 1.1.1;
. . . A existência de contratos, aditivos ou documentos similares firmados entre a operadora, os oncologistas clínicos e os Serviços de Atenção Oncológica
Ambulatorial, prevendo formalmente a adoção do protocolo de estadiamento; e
A efetiva implementação dos protocolos clínicos pactuados, por meio de visitas presenciais ou remotas, realizadas de forma amostral, aos Serviços de
Atenção Oncológica Ambulatorial.
.
. 2.4.7 A Operadora monitora o tempo entre a emissão do laudo da mamografia com resultado crítico e a realização do exame anatomopatológico.
Interpretação:
A operadora deve monitorar o tempo entre a emissão do laudo da mamografia com resultado crítico e a realização do exame
anatomopatológico.
Excelência
. O laudo de mamografia com resultado crítico, sugestivo de câncer de mama (BI-RADS 4 e BI-RADS 5), deve ser confirmado por meio de exame
anatomopatológico, com biópsia da lesão (INCA, 2022).
De modo geral, a investigação diagnóstica começa com a mamografia e/ou a ultrassonografia mamária, seguidas dos exames histopatológicos,
realizados por meio de biópsia (core biópsia, punção aspirativa por agulha fina - PAAF ou biópsia cirúrgica), conforme resultado da imagem e/ou da indicação
clínica. A biópsia confirmará os casos câncer que necessitarão de tratamento (NCCN, 2021; INCA, 2022; Brasil/MS, 2024).
. Estudos evidenciam que o diagnóstico e o tratamento precoce do câncer de mama podem reduzir mortalidade (NYSTROM et. al, 1993; CAPLAN et
al., 1996;INCA, 2022).A detecção e o início precoce do tratamento do câncer estão relacionados à maior taxa de cura das pacientes com câncer de mama
(RAMIREZ et al., 1999; OLIVOTTO et al., 2002). Assim, o estadiamento da doença no momento da instituição do tratamento é um dos fatores mais
importantes na determinação prognóstica da paciente.
. Deste modo, atrasos que levem à demora diagnóstica ou do início do tratamento permitem o crescimento tumoral, o que pode prejudicar as
chances de cura das pacientes. Quanto mais rápida for a instituição do tratamento do câncer para tumores iniciais, maior será a chance da cirurgia ser
curativa e de não ocorrer a disseminação da doença (TRUFELLI et al. 2008;INCA, 2022).
. Vale ressaltar, que Trufelli et al. (2008) conduziram um estudo que identificou que o maior atraso na condução dos casos de câncer de mama
ocorreu entre a mamografia e a realização da biópsia da lesão suspeita. O estudo também sugere que a maior demora no diagnóstico está relacionada a
pacientes com estadiamento mais avançados da doença.
. Assim, é altamente relevante que a operadora monitore os intervalos de tempo entre mamografia com suspeita diagnóstica e a realização de exame
anatomopatológico para a confirmação do diagnóstico de câncer de mama.
Desse modo, para que a operadora realize o monitoramento do tempo entre a emissão do laudo da mamografia com resultado crítico e a realização
do exame anatomopatológico, deverá pactuar o envio dos dados dos serviços de métodos diagnósticos por imagem e de exame anatomopatológico de sua
rede assistencial indicada para participar desta Linha de Cuidado. Os dados deverão utilizar a identificação unívoca das beneficiárias, de modo a possibilitar
o monitoramento do indicador.
. Formas de Obtenção de Evidências
A equipe de auditores poderá verificar:
A descrição detalhada das estratégias de monitoramento do tempo entre a emissão do laudo da mamografia com resultado crítico e a realização
do exame anatomopatológico no Plano Estruturado mencionado no item 1.1.
. . . O Sistema de informação que possibilite a identificação, de forma unívoca, das beneficiárias com exames de mamografia com resultado crítico, com a data
emissão do laudo da mamografia e a data da realização do exame anatomopatológico.
Evidências do monitoramento, pela operadora, dos resultados observados no intervalo de tempo entre a data de emissão do laudo da mamografia
com resultado crítico e a data da realização do exame anatomopatológico.
.
. Referências Bibliográficas do Requisito 2.4:
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Projeto OncoRede: A (re)organização da rede de Atenção Oncológica na saúde suplementar, 2016. Disponível
em:<https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/final-publicacao-oncorede3-pdf>.Acesso em: 08 dez. 2023.
ALLISON, K. H. et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer: ASCO/CAP guideline update. Journal of Clinical Oncology, v. 38, n. 12, p. 1346-1366, 2020.
. ANDRÉ, F. et al. Breast cancer classification and prognosis based on immunohistochemical subtypes. The Lancet Oncology, v. 20, n. 5, p. 605-617, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.Linhas de Cuidado. Câncer de mama. Unidade de Atenção Primária. Rastreamento Diagnostico. Risco de câncer
e conduta a partir da categoria de avaliação BI-RADS®. Adaptado de Detecção Precoce Câncer de Mama, Instituto Nacional de Câncer: 2020 [folder]; Protocolos de encaminhamento para
Mastologia, Telessaúde: 2020; ACR BI-RADS®, American College of Radiology 2013.Disponível em:https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/cancer-de-mama/unidade-de-atencao-
primaria/rastreamento-diagnostico/risco-cancer-conduta-categoria-BI-RADS.Acesso em: 23 out. 2024b.
. BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Diário Oficial da União, Brasília, 15 ago. 2018.Disponível em:<
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm>. Acesso em: 15 jun. 2022.
CASTANHO, P. Sobre a questão da tarefa no grupo: Aspectos psicanalíticos e psicossociais. In T. S. Emidio, & M. Y. Okamoto (Orgs.), Perspectivas psicanalíticas atuais para o trabalho
com famílias e grupos na universidade (pp. 87-101). Cultura Acadêmica, 2017.
. CAPLAN LS, EDWARDS BK, HELZLSOUER KJ, SHAPIRO S, WESLEY MN. Reasons for delay in breast cancer diagnosis.Prev Med.1996;25(2):218-24.
DENDULURI, N. et al. Selection of optimal adjuvant chemotherapy regimens for early breast cancer: ASCO guideline update. Journal of Clinical Oncology, v. 39, n. 24, p. 2599-2612,
2021.
HAMMOND, M. E. H. et al. HER2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline focused update. Archives
of Pathology & Laboratory Medicine, v. 144, n. 5, p. 545-563, 2020.
. HENRY, N. L. et al. Role of tissue biopsy and histopathologic review in breast cancer diagnosis. JAMA Oncology, v. 5, n. 2, p. 251-257, 2019
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção Precoce do Câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em:
<https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document/deteccao-precoce-do-cancer_0.pdf>. Acesso em: 08 dez. 2023.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA) .Parâmetros técnicos para detecção precoce do câncer de mama./ Instituto Nacional de Câncer. - Rio de
Janeiro: INCA, 2022.Disponível em:<https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/parametros-tecnicos-deteccao-precoce-cancer-de-mama.pdf>. Acesso em: 08 dez.
2023.
. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK.Breast cancer screening and diagnosis. Plymouth Meeting, PA: NCCN, 2021
NYSTROM L, RUTQVIST LE, WALL L. Breast cancer screening with mammography: overview of the Swedish randomized trials.Lancet1993;341(8851):973-8.
OLIVOTTO IA, GOMI A, BANCEJ C, BRISSON J, TONITA J, KAN L, et al. Influence of delay to diagnosis on prognostic indicators of screen-detected breast carcinoma.Cancer.
2002;94(8):2143-50.
PICHON-RIVIÈRE, E.O Processo Grupal. (6ª edição). Editora Martins Fontes, 2000 (Trabalho original publicado em 1983).
. .RAMIREZ AJ, WESTCOMBE AM, BURGESS CC. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer: a systematic review.Lancet.1999;353(9159):1127-31.
SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE (SAES). Ministério da Saúde. Linhas de Cuidado. Câncer de mama. 2022. Disponível
em:<https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/cancer-de-mama/>. Acesso em: 23 out. 2024.
TRUFELLI, D. C. et al. Análise do atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em um hospital público. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 54, n. 1, p. 72-76, jan.
2008. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ramb/a/vkwMGcTSY3sWZmJYVpXCQ7L/>. Acesso em: 14 nov. 2024.
. .2.5 Tratamento - Câncer de Mama
Requisito que avalia a disponibilização do tratamento adequado à paciente com Câncer de Mama, o considerando característica como o tipo de tumor, o estadiamento, dentre
outras.
. 2.5.1 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta Linha de Cuidado estabelecem Plano de Cuidado Individualizado para as
pacientes com câncer de mama confirmado.
Interpretação:
Essencial
. O tratamento e o acompanhamento das pacientes com câncer de mama devem ser realizados nos Serviços de Atenção Oncológica
Ambulatorial indicados para participar desta Linha de Cuidado, os quais devem oferecer assistência integral, especializada e multiprofissional.
Esses Serviços devem funcionar de acordo com o estabelecido nos itens 1.2.1; 1.2.2 e 1.2.3 neste Manual.
. Para o melhor acompanhamento das pacientes com câncer de mama, os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial devem
estabelecer um Plano de Cuidado Individualizado, elaborado pela equipe multiprofissional, com o objetivo de planejar o tratamento e monitorar
os resultados, considerando as melhores práticas clínicas e as possibilidades terapêuticas, centradas nas necessidades e na realidade de cada
paciente.
. Para a elaboração do Plano de Cuidado Individualizado, é fundamental fornecer às pacientes todas as informações relevantes sobre sua
condição de saúde, de forma compreensível e acessível, possibilitando que as decisões sejam tomadas de maneira compartilhada.
O Plano de Cuidado Individualizado deve conter, no mínimo, as seguintes informações:
O tipo de câncer;
O estadiamento do câncer;
. Avaliação do estado nutricional e físico, com vistas a monitorar e tratar a desnutrição, a sarcopenia, entre outras condições;
Avaliação psicossocial;
Os objetivos do tratamento;
O Planejamento do tratamento oncológico específico, baseado nas necessidades da paciente, incluindo os procedimentos e técnicas que
serão utilizados e o tempo de utilização):
. o Assistência nutricional;
o Apoio psicossocial;
o Pré-habilitação cirúrgica;
o Cirurgia oncológica (em casos de doença localizada e operável);
. o Radioterapia (isolada ou em combinação com outros métodos);
o Tratamento sistêmico, como quimioterapia, imunoterapia ou terapia alvo, conforme o perfil molecular e clínico do tumor;
o Reabilitação fisioterápica (quando indicado)
o Cuidados paliativos (quando indicados, visando ao controle de sintomas e à promoção da qualidade de vida);
o Cuidados de fim de vida (quando indicados, visando ao controle de sintomas e à promoção da qualidade no fim de vida) e
. Resultado desejado.
Para pacientes com mais de 60 anos, o Plano de Cuidado Individualizado deverá incluir a estratificação de risco atualizada para a pessoa
idosa, bem como o instrumento utilizado para essa avaliação, possibilitando um planejamento mais adequado e orientações para cuidadores e/ou
familiares. Alguns instrumentos de estratificação de risco disponíveis atualmente são o Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional (IVCF-20),
Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável (VES-13), (Moraes, 2023; Brasil, 2018).
. Para o cumprimento deste item, a operadora deve pactuar com seus prestadores de serviços de atenção oncológica a adoção de um
Plano de Cuidado Individualizado para cada paciente com diagnóstico de câncer de mama, elaborado e monitorado pela equipe
multiprofissional dos Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial.
. Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
A previsão no Plano Estruturado mencionado no item 1.1. da utilização de Plano de Cuidado Individualizado pelos Serviços de Atenção
Oncológica Ambulatorial indicados para participar desta Linha de Cuidado;
. . . De forma amostral, nos contratos ou documentos similares firmados entre a operadora e os Serviços Atenção Oncológica Ambulatorial, a
pactuação da utilização de Plano de Cuidado Individualizado por esses serviços; e
Por meio de visita presencial ou remota, de forma amostral, a adoção do Plano de Cuidado Individualizado pelos Serviços Atenção
Oncológica participantes desta Linha de Cuidado.
.
. 2.5.2 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta Linha de Cuidado estabelecem um Navegador do Cuidado para pacientes
com diagnóstico de câncer de mama confirmado.
Interpretação:
Essencial
. Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatoriais participantes desta Linha de Cuidado disponibilizam um navegador do cuidado para
pacientes com diagnóstico com diagnóstico de câncer de mama confirmado.
O navegador do cuidado é um profissional de saúde, geralmente um enfermeiro, cuja função é apoiar a paciente a transitar de forma
oportuna e assertiva pelo sistema de saúde, facilitando seu itinerário terapêutico na rede de atenção (ANS, 2016; BRASIL 2024).
. Caso o navegador de cuidado seja enfermeiro(a), deverá ser observada a Resolução COFEN nº 735 de 17 de janeiro de 2024, que
normatiza a atuação do Enfermeiro navegador e do Enfermeiro clínico especialista para que haja maior clareza e qualidade nas atividades
desenvolvidas por esse profissional.
A atuação de um navegador do cuidado do paciente é indicada para condições crônicas complexas, como nos casos de câncer de mama
confirmados. Nessas situações, a paciente necessita de uma abordagem proativa, mais próxima e frequente de um profissional de saúde, a fim
de reduzir as barreiras de acesso e facilitar o acesso ao tratamento adequado e em tempo oportuno (BRASIL 2024; Mendes, 2011).
. Na abordagem ao paciente com câncer, o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento pode ser crucial para o prognóstico. Assim,
uma das principais funções da navegação ou gestão do cuidado da paciente é garantir o atendimento oportuno, o que pode impactar
significativamente no desfecho clínico (ANS, 2016; BRASIL 2024; Mendes, 2011).
. A oportunidade é um dos principais atributos da qualidade em saúde, configurando-se como a redução do tempo de espera e de atrasos
potencialmente prejudiciais tanto para quem recebe quanto para quem presta o cuidado (IOM, 2001; BRASIL, 2014). Dessa forma, entende-se
que o tempo oportuno é o período durante o qual a prestação do cuidado ou da intervenção se faz mais benéfica e necessária (JCAHO, 1993
apud PROADESS, 2011).
Além do tempo oportuno, outro objetivo da navegação do cuidado da paciente é promover a atenção integral, coordenada e baseada nas
melhores evidências científicas, conforme o plano de cuidado estabelecido.
. Assim, outra função importante do navegador do cuidado da paciente é buscar garantir a utilização dos protocolos clínicos definidos no
plano de cuidado pela equipe. Dessa forma, a navegação pode auxiliar na garantia da pertinência do cuidado às pacientes com câncer de
mama.
A disponibilização do navegador do cuidado deve ser realizada o mais precocemente possível, a partir da confirmação diagnóstica
anatomopatológica do câncer de mama, de modo a favorecer o alcance de desfechos positivos e melhorar a qualidade de vida das pacientes.
¸ O navegador do cuidado na Linha de Cuidado do Câncer de Mama deve:
. Iniciar a navegação da paciente imediatamente após a confirmação do diagnóstico por meio de exame anatomopatológico.
Permanecer atuante durante toda a jornada da paciente.
Favorecer a integração dos diversos serviços e profissionais envolvidos no acompanhamento da paciente com câncer de mama.
Proporcionar segurança e apoio à paciente.
Apoiar e facilitar a marcação de exames e terapias em tempo oportuno.
. Facilitar o acesso a todos os procedimentos e tratamentos do plano de cuidado da paciente, reduzindo barreiras no itinerário
terapêutico.
¸ Para que a navegação do cuidado seja efetiva, o serviço de atenção oncológica ambulatorial deve disponibilizar às pacientes e/ou
familiares canais de comunicação rápida para:
Contato em caso de mal-estar e complicações.
Dúvidas quanto à medicação.
. Facilitar o acesso à equipe.
Facilitar o acesso a procedimentos e exames.
Para a operadora cumprir este item, a navegação do cuidado da paciente com câncer de mama deve ser realizada por um profissional de
saúde do Serviço de Atenção Oncológica Ambulatorial e pode ocorrer de forma combinada, presencial e à distância. O navegador deverá
acompanhar a paciente ao longo de sua jornada na rede de atenção.
. A disponibilização do navegador do cuidado para as pacientes com câncer de mama confirmado deve constar no contrato ou documento
similar entre a operadora e os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial participantes desta Linha de Cuidado, independentemente de
comporem a rede própria, contratada ou referenciada.
Além disso, a operadora deve certificar-se da implementação do Navegador ou Gestor do Cuidado da paciente por meio de visitas anuais
aos serviços, que podem ser presenciais ou à distância.
. A operadora deve remunerar o serviço de navegação do cuidado das pacientes com câncer de mama, devendo constar de forma explícita
no contrato, aditivo contratual ou documento similar.
Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
. . .¸ Verificar no capítulo sobre o Câncer de Mama do Plano Estruturado previsto no item 1.1.1 o detalhamento da ações do Navegador do
Cuidado.
¸ Verificar, por amostragem estatística, de contratos ou documentos similares entre operadoras e os Serviços de Atenção Oncológica
Ambulatorial indicados como participantes desta Linha de Cuidado, prevendo a cobertura da navegação do cuidado.
¸Verificar, por amostragem, as notas fiscais, documentos de cobrança ou faturas no sistema de contas médicas relativas às atividades
realizadas pelo Navegador do cuidado.
.
. 2.5.3 A operadora deve pactuar com os Serviços de Atenção Oncológica protocolo para a abordagem nutricional do paciente com câncer de
mama.
Interpretação:
Essencial
. A terapia nutricional oncológica é uma estratégia essencial e complementar ao tratamento oncológico. Ela visa garantir que o paciente
alcance as necessidades nutricionais adequadas para manutenção e/ou recuperação do peso corporal, melhora dos desfechos clínicos, redução
de complicações e promoção da qualidade de vida. A intervenção nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente
no momento do diagnóstico de câncer, como forma de evitar a deterioração do estado nutricional e os impactos negativos que isso gera no
tratamento (Oliveira, 2015).
. A desnutrição é uma condição frequente em pacientes oncológicos, resultante tanto dos efeitos da própria doença quanto das
toxicidades associadas aos tratamentos, além da redução da ingestão alimentar. Estudos apontam que até 20% das mortes em pacientes com
câncer decorrem diretamente da desnutrição e não da progressão do tumor (Li et al., 2018). A prevalência de desnutrição em pacientes
oncológicos varia em média entre 20% e 70%, dependendo do tipo e estágio da doença, sendo de 14% especificamente nos casos de câncer
de mama (Hébuterne et al., 2014).
. Os sintomas como anorexia, náuseas, vômitos, dor e alterações gastrointestinais são frequentes e impactam significativamente na
ingestão alimentar. Paralelamente, o microambiente tumoral e os processos inflamatórios associados promovem desordens metabólicas
importantes, como aumento da taxa metabólica basal, resistência à insulina, lipólise e proteólise, levando à perda de peso e de massa
muscular.
. Esse quadro é agravado pela inflamação sistêmica crônica, que gera um estado catabólico, aumentando as demandas energéticas do
organismo e dificultando a síntese de proteínas musculares, fenômeno conhecido como resistência anabólica. Esse desequilíbrio entre maior
demanda metabólica e menor ingestão alimentar resulta em deterioração progressiva do estado nutricional (Arends et al., 2017; Li et al.,
2018).
. As principais complicações nutricionais incluem caquexia e sarcopenia, condições que comprometem o desempenho físico, aumentam
a toxicidade dos tratamentos, reduzem a resposta terapêutica, pioram a qualidade de vida e diminuem a sobrevida (INCA, 2015; Arends et al.,
2017). A caquexia, síndrome caracterizada pela perda involuntária e progressiva de peso e massa muscular, acomete cerca de 50% dos pacientes
oncológicos (Kern; Norton, 1988), sendo associada à anorexia, atrofia muscular, fadiga, anemia e hipoalbuminemia, fatores que comprometem
gravemente os resultados terapêuticos (INCA, 2015).
. Diante desse contexto, torna-se imprescindível a adoção de Protocolos de Assistência Nutricional, padronizando as práticas de avaliação,
intervenção e monitoramento dos pacientes com câncer de mama. O objetivo é garantir que o cuidado nutricional esteja integrado a todas as
etapas do tratamento oncológico, desde o diagnóstico até o seguimento ambulatorial, hospitalar e domiciliar, permitindo intervenções precoces
e contínuas, baseadas em evidências, que contribuam diretamente para melhores desfechos clínicos e operacionais.
O Protocolo de Assistência Nutricional deve contemplar:
. Triagem Nutricional precoce, para identificar risco nutricional;
Avaliação Nutricional Subjetiva e Objetiva, incluindo parâmetros antropométricos, bioquímicos, composição corporal, força muscular e
funcionalidade;
Monitoramento da ingestão alimentar e qualidade de vida;
Definição da conduta nutricional com suporte oral, enteral ou parenteral, de acordo com a necessidade clínica, respeitando todas as
fases do tratamento (hospitalar, ambulatorial e domiciliar).
. O protocolo deve considerar as diretrizes propostas pela ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), que preconiza
três passos fundamentais no manejo nutricional do paciente oncológico (Arends et al., 2017):
Rastrear todos os pacientes para risco nutricional no início do tratamento, independentemente do índice de massa corporal (IMC) ou
perda de peso anterior;
. Expandir a avaliação nutricional, incluindo além dos dados tradicionais, marcadores inflamatórios, avaliação da composição corporal,
gasto energético e função física;
Adotar intervenções nutricionais multimodais, com planos personalizados, visando não apenas o aumento da ingestão calórica, mas
também a modulação da inflamação, controle do estresse metabólico e promoção da atividade física.
. A ferramenta recomendada para avaliação inicial é a Triagem de Risco Nutricional 2002 (TRN-2002), que orienta intervenções específicas
conforme o escore obtido. Pacientes com escore ³3 devem iniciar terapia nutricional especializada, inclusive no pré-operatório. Mesmo aqueles
sem risco, mas submetidos a cirurgias de grande porte, devem receber intervenção nutricional prévia (INCA, 2015).
Cabe ao nutricionista realizar a avaliação nutricional e definir o plano terapêutico nutricional, que deve contar do Plano de Cuidado
Individualizado:
. Ambulatorial:
o Avaliação nutricional e orientação sobre a dieta oral e acompanhamento nutricional - pacientes sem risco devem ser reavaliados em até
30 dias;
o Avaliação nutricional e orientação sobre a dieta oral e acompanhamento nutricional - pacientes com risco devem ser reavaliados em até
15 dias.
Internação:
o A pré habilitação cirúrgica deve ser realizada quando indicada.
. o A avaliação inicial deve ser realizada entre 24 e 48 horas da admissão hospitalar, podendo ser utilizadas as ferramentas Triagem de
Risco Nutricional 2002 (TRN-2002), Avaliação Subjetiva Global (ASG) e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-
PPP).
o A reavaliação nutricional deve ser realizada, no mínimo, a cada sete dias durante o período de internação.
o No pós-operatório, é obrigatória a continuidade do acompanhamento nutricional no ambulatório, com foco na reabilitação e na
prevenção de complicações, evitando reinternações.
. Atenção Domiciliar:
o Orientação sobre a dieta oral, enteral ou parenteral.
o Definição do plano terapêutico, considerando o quadro clínico, nutricional e socioeconômico, além de avaliar as possíveis sequelas
cirúrgicas e comorbidades.
o O planejamento da Assistência Nutricional, bem como sua evolução, deve ser discutido com a equipe multiprofissional e registrado em
prontuário.
. Para atendimento a esse item, a operadora deve adotar protocolo formalmente pactuado com os serviços de atenção oncológica,
abrangendo toda a linha de cuidado para pacientes com câncer de mama.
Forma de verificação de evidências:
A equipe de auditores poderá:
Realizar verificação documental da existência de protocolo nutricional específico no Plano Estruturado da Operadora;
. . . Verificação de forma amostral de contratos ou documentos similares entre a operadora e os serviços de atenção oncológica para a Linha de
Cuidado do Câncer de Mama;
Verificar realização da assistência nutricional por meio de sistemas de informação assistenciais e operacionais, como sistema de
faturamento de contas médicas; e
Realizar visitas presenciais ou virtuais aos serviços de atenção oncológica vinculados à linha de cuidado do câncer de mama.
.
. 2.5.4 A operadora deve pactuar com os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial e Hospitalares, indicados para compor a Linha de Cuidado
do Câncer de Mama, a adoção de um protocolo clínico de pré-habilitação cirúrgica multiprofissional, com base em evidências científicas.
Interpretação
Essencial
. A pré-habilitação oncológica consiste em um conjunto de intervenções realizadas antes do procedimento cirúrgico, com abordagem
integral e multiprofissional, que visa otimizar o estado funcional do paciente, reduzir complicações intra e pós-operatórias, acelerar a
recuperação e melhorar os desfechos clínicos (INCA, 2024; Carli; Scheede-Bergdahl, 2015).
. Essa preparação deve ser personalizada, conforme as necessidades clínicas identificadas pelo médico assistente, e articulada entre
diferentes profissionais, podendo incluir médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e educadores físicos. O programa é estruturado com
base em princípios fundamentais (INCA, 2024), entre os quais destacam-se:
. Ação multiprofissional como pilar do programa;
Estímulo à adoção de hábitos saudáveis, como cessação do tabagismo e etilismo, além da correção de padrões alimentares
inadequados;
Avaliação nutricional detalhada;
. Melhora da capacidade funcional por meio de exercícios físicos planejados, com foco na aptidão cardiorrespiratória, força muscular,
resistência e mobilidade;
Controle glicêmico rigoroso, especialmente em pacientes diabéticos, visando à redução dos riscos anestésicos e complicações pós-
operatórias;
Suporte psicológico, com ênfase no acompanhamento emocional, redução da ansiedade e depressão, e promoção da adesão ao
tratamento;
Estratificação de risco para pessoas idosas, com a utilização de instrumentos atualizados e registro da ferramenta aplicada, além de
orientações específicas a cuidadores e familiares, assegurando o planejamento de um cuidado individualizado.
. A literatura reforça a importância dessas medidas, sobretudo em pacientes idosos ou fragilizados, mais suscetíveis a complicações
perioperatórias. Evidências apontam que o comprometimento do estado nutricional, emocional e da funcionalidade física está diretamente
associado a piores desfechos clínicos (Santa Mina et al., 2014; Kortebein et al., 2008; Dronkers et al., 2013).
Para atender a este item, a operadora deverá:
. Pactuar formalmente com a rede prestadora a adoção de um protocolo clínico de pré-habilitação cirúrgica multiprofissional, baseado em
evidências científicas;
Incluir a pré-habilitação no plano estruturado da Linha de Cuidado do Câncer de Mama.
Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditoria poderá solicitar os seguintes documentos e registros:
. . . Protocolo clínico multiprofissional baseado em evidência científica, descrito na Linha de Cuidado do Câncer de Mama e previsto no plano
estruturado da operadora (item 1.1.1);
Pactuação formal do protocolo entre operadora e prestadores, registrada por meio de contrato, aditivo contratual ou instrumento
equivalente;
Registro da data de solicitação do procedimento pelo médico assistente e da data de realização, com documentação que comprove os
prazos de autorização;
Evidência da execução dos serviços, por meio de sistemas de contas médicas, faturas ou outro mecanismo de cobrança assistencial.
.
. 2.5.5 Os serviços de atenção oncológica participantes desta Linha de Cuidado adotam protocolo clínico pactuado com a operadora, baseado
em evidências científicas atualizadas, para o tratamento local do câncer de mama.
Interpretação:
Essencial
. A adoção de protocolos clínicos atualizados, baseados em evidências científicas consolidadas, é essencial para garantir a efetividade,
segurança e integralidade no tratamento do câncer de mama. A operadora deve pactuar, com os serviços de atenção oncológica participantes
desta Linha de Cuidado, a utilização de protocolos técnicos formalizados e alinhados às melhores práticas para o tratamento local, que
compreende cirurgia e radioterapia, além da reconstrução mamária, sempre que indicada.
. O câncer de mama, quando diagnosticado em estádios iniciais, apresenta alto potencial de cura, especialmente quando o tratamento é
iniciado precocemente (INCA, 2022). Para que isso ocorra de forma sistematizada, a conduta terapêutica deve seguir protocolos que considerem
fatores clínicos como:
¸Estadiamento tumoral;
¸Subtipo molecular;
¸Tamanho e localização do tumor;
. ¸Comprometimento linfonodal;
¸Condições clínicas da paciente.
De forma geral, as abordagens terapêuticas para o câncer de mama se dividem em: