RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 644, DE 28 DE AGOSTO DE 2025 (parte 13 de 57)

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução nº 2.056, de 20 de setembro de 2013. Define o responsável técnico do laboratório de Anatomia Patológica. Diário Oficial da União,
Brasília, 24 set. 2013. Disponível em: < https://esppe.saude.pe.gov.br/pluginfile.php/279037/ mod_folder/content/0/Resoluc%CC%A7a%CC%83o%20CREMEPE%202056_2013.pdf>. Acesso em: 02
jul. 2025.
. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução nº 2.148, de 13 de julho de 2016. Normas para concessão de título de especialista e certificado de área de atuação aos médicos.
Brasília, DF, 2016. Disponível em: < https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2016/2148_2016.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2025.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução CFM nº º 2.171/2017. Regulamenta e normatiza as Comissões de Revisão de Óbito, tornando-as obrigatórias nas instituições
hospitalares e Unidades de Pronto Atendimento (UPA). Publicada no D.O.U. de 08 jan. 2018, Seção I, p. 91. Disponível em:
<https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2017/2171_2017.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2024
. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução CFM nº 2.314, de 20 de abril de 2022. Define e regulamenta a telemedicina, como forma de serviços médicos mediados por
tecnologias de comunicação. Disponível em:< https:// www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.314-de-20-de-abril-de-2022-397602852>. Acesso em: 09 jun. 2025.
COSTA, J. F. R; PORTELA, M. C. Percepções de gestores, profissionais e usuários acerca do registro eletrônico de saúde e de aspectos facilitadores e barreiras para a sua implementação.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 1, e00187916, out. 2016. Disponível em: <http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/artigo/346/percepesde-gestores-profissionais-e-usurios-acerca-do-
registro-eletrnico-de-sade-e-de-aspectos-facilitadores-ebarreiras-para-a-sua-implementao>. Acesso em: 03 jul. 2025.
. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Diretrizes para a organização da atenção oncológica no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2020. Disponível em:
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/livro-abc-6-edicao-2020.pdf>. Acesso em: 04 jul. 2025.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Linha de Cuidado para a Atenção das Pessoas com Câncer na Rede de Atenção à Saúde. Rio de Janeiro, 2022.
Disponível em: <https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/ document/linha_cuidado_oncologia_adulto_2022.pdf>. Acesso em: 03 jul. 2025.
. INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION (ISO). ISO/TR 20514:2005. Health informatics. Electronic health record. Definition, scope and context [Internet]. 2005.
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington (US): National Academy Press, 2001.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em: < https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-
a-informacao/acoes-e-programas/humanizasus>. Acesso em: 08 jul. 2025.
RESAR, R.K.; ROZICH, J. D.; CLASSEN, D. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Qual Saf Health Care, 2003; 12(suppl 2): ii39-ii45.
. SCHMITZ, CA et al. (org.). Consulta Remota: Fundamentos e Práticas. Porto Alegre: Artmed, 2021.
MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da
Saúde. 2012. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ cuidado_ condicoes_atencao_primaria_saude.pdf>. Acesso em: 07 ago. 2024.
MENEZES, K.; AVELINO, P. Grupos operativos na Atenção Primária à Saúde como prática de discussão e educação: uma revisão. Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 24 (1): 124-130, 2016.
Disponível em:< https://www.scielo.br/j/cadsc/a/KZh3BmhLfqFRM7GYqp8ZXSc/?lang=pt>. Acesso em: 26 dez 2023.
. PIERDEVARA, L. et al. Trigger Tool na Segurança do Doente: Uma Revisão Sistemática de Literatura. Port J Public Health, 2017;35:69-76.
SAMPAIO, K. R et al. Segurança na assistência ao paciente: Uma revisão integrativa da literatura. In: SEMINÁRIO INTERNACIONAL DE INETEGRAÇÃO, PESQUISA, ENSINO DO PROGRAMA DE
PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE (Ceara, 2014); e do Programa de Pós-graduação em Investigação em Ciências Sócio Sanitária UCAM/Murcia/Espanha.
Universidade do Estado do Ceará, 2014.
. SANTOS, R. F. dos. Estruturação de um ambiente de Business Intelligence (BI) para Gestão da Informação em Saúde: a experiência da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte. Journal of Health Informatics, v. 3, n. 4, p. 158-163, out-dez. 2011.
SECRETARIA DE ATENÇÃO A SAÚDE (SAS). Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica Cuidados em Terapia Nutricional. Brasília, 2013a, 1 ed, v3. em: <
https://nutricao.saude.ms.gov.br/wp-content/ uploads/manual/upload_30062022/9%20-% 20CAB %20-%20Caderno% 20de%20aten%C3%A7% C3%A3o%20 domiciliar %20-% 20
Volume%203%20-%20Cuidados% 20em%20Terapia%20Nutricional.pdf >. Acesso em 03 jul. 2025.
. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE (SAS). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama.
Brasília, 2013b. 2ed. Disponível em: < https://www.researchgate.net /publication/277249051_Cadernos_de_Atencao_Basica_n_13_2_ed_Controle
_dos_canceres_do_colo_do_utero_e_da_Mama>. Acesso em: 03 jul. 2025.
. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE (SAS). Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização - documento base para gestores
e trabalhadores do SUS. Brasília, 2004. Disponível em:< https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_doc_ base.pdf>. Acesso em 07 jun. 2024.
SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE (SAES). Ministério da Saúde. (INTERNET). Cuidados paliativos na unidade de atenção primária. Brasília, 2019. Disponível em:
<https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/cancer-de-mama/unidade-de-atencao-primaria/acompanhamento/cuidados-paliativos-aps >. Acesso em: 03 jul. 2025.
. SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE (SAES). Ministério da Saúde. Portaria SAES/MS nº 688, de 28 de agosto de 2023. Estabelece critérios e parâmetros para habilitação
de estabelecimentos de saúde na alta complexidade em oncologia. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br>. Acesso em 03 jul. 2025.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA (SBP). Manual de Acreditação de Laboratórios de Anatomia Patológica. São Paulo: SBP, 2022. Disponível em: <https://www.sbp.org.br/wp-
content/uploads/2020/09/miolo-final-ebook-FINAL-COM-CORRECOES-23-09.pdf>. Acesso em 02 jul. 2025.
. .WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Report on Cancer: Setting priorities, investing wisely and providing care for all. Geneva: World Health Organization, 2020. Disponível em:
https://www.who.int/publications/i/item/who-report-on-cancer-setting-priorities-investing-wisely-and-providing-care-for-all>. Acesso em: 08 jul. 2025.
ZON, R.T et al., Telehealth in Oncology: ASCO Standards and practice recommendations. JCO Oncology Practice, v. 17, p. 546-564, 2021. Disponível em:
<https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/OP. 21.00438>. Acesso em: 13 nov. 2024.
. .1.3- MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
Requisito direcionador com itens de verificação relativos ao monitoramento e a avaliação da Atenção Oncológica da operadora e de sua rede assistencial
. 1.3.1 A operadora realiza visitas técnicas de monitoramento anuais, presenciais ou remotas, nos serviços indicados para participar desta certificação
para verificação da conformidade com os critérios técnicos estabelecidos.
Interpretação:
Essencial
. A operadora deve monitorar o cumprimento dos requisitos técnicos pactuados com os serviços participantes desta Certificação por meio
de visitas técnicas de monitoramento anual, presenciais ou à distância.
As visitas têm como objetivo assegurar que os serviços participantes da certificação estejam em conformidade com os requisitos técnicos
acordados, garantindo a qualidade técnica dos serviços oferecidos. Além disso, são fundamentais para assegurar que os serviços de atenção
oncológica indicados pela operadora atuem de forma integrada, coordenada e em rede durante toda a vigência da certificação.
. Estão dispensados da obrigatoriedade deste item: consultórios individualizados; serviços de diagnóstico por imagem, como laboratórios
de análises clínicas, laboratórios de anatomopatologia, serviços de diagnóstico por imagem; além dos serviços móveis e de atenção domiciliar.
Deverão ser visitados os serviços diretamente ligados ao diagnóstico e tratamento oncológico:
. ¸Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial;
¸Serviços de Terapia Antineoplásica;
¸Serviços de Radioterapia;
¸Serviços Hospitalares indicados para a atenção oncológica.
A operadora deve estabelecer um checklist padronizado para as Visitas de Monitoramento, adaptado a cada tipo de serviço.
. Caos haja descumprimento parcial dos critérios essenciais pactuados, que possam comprometer a manutenção da certificação, a
operadora, em parceria com o serviço, deverá instituir um plano de ação para correção das não conformidades, com nova visita realizada após
180 dias para verificação dos ajustes. Caso as desconformidades persistam, o serviço deverá ser substituído no processo desta certificação.
Essa substituição não implica na exclusão do serviço da Rede de Atenção da operadora, mas apenas sua retirada como participante desta
certificação.
. Para cumprir esse item a operadora deverá:
estabelecer contrato ou documento similar com a Rede Prestadora indicada para participar desta certificação, prevendo a realização da
visita anual presencial ou remota, e os itens a serem avaliado,
Realizar as visitas anualmente, de forma presencial ou remota,
. Elabora Relatório Anual das Visitas.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar, entre outros itens:
A existência de relatórios das visitas técnicas de monitoramento, contendo data, nome dos serviços visitados, equipe envolvida, critérios
avaliados e registros das conformidades e não conformidades identificadas;
. O checklist padronizado utilizado nas visitas, devidamente preenchido e assinado pelos responsáveis técnicos;
A documentação do plano de ação elaborado para ajuste de não conformidades, quando aplicável, incluindo prazos, responsáveis;
Registros de comunicações formais entre a operadora e os serviços participantes para agendamento das visitas de monitoramento;
Evidências da realização de nova visita técnica após o prazo de 180 dias, nos casos em que houver descumprimento parcial dos critérios
essenciais e novo relatório contendo a implementação das medidas pactuadas no plano;
. . . Documentação que comprove eventual substituição de serviços no escopo da certificação, quando aplicável, incluindo justificativas técnicas e
registros da nova indicação;
Atas ou registros de reuniões internas da operadora relacionadas ao acompanhamento e análise dos resultados das visitas de
monitoramento.
.
.
1.3.2
A operadora monitora os resultados dos macroindicadores relativos aos serviços de atenção oncológica indicados como participantes
desta Certificação.
Interpretação:
Essencial
. A operadora deve monitorar as informações relativas ao desempenho da operadora e dos serviços de atenção oncológica indicados
como participantes dessa Certificação por meio de macroindicadores.
. Os serviços de Atenção Oncológica indicados como participantes desta Certificação, de acordo com as Linhas de Cuidado
priorizadas, devem coletar e enviar os dados dos macroindicadores para as operadoras, mensalmente.
As operadoras deverão informar os dados dos macroindicadores para as EAS trimestralmente. Por sua vez, a EAS deve enviar os
dados dos macroindicadores anualmente para a ANS juntamente com o Relatório de Auditoria de Certificação ou Auditoria de Manutenção.
A apuração dos resultados é de periodicidade anual.
. Seguem os macroindicadores de monitoramento obrigatório para os pacientes participantes desta certificação cujas fichas técnicas
constam no capítulo XII deste Manual:
1. Percentual de mulheres com 40 anos ou mais que realizaram mamografia, por faixa etária.
2. Percentual de mulheres entre 25-60 anos que realizaram teste molecular para detecção de HPV oncogênico para rastreio do
câncer de colo de útero
. 3. Percentual de pacientes entre 50-75 anos que realizaram pesquisa de sangue oculto nas fezes Guaiaco (g-FOBT).
4. Tempo entre a confirmação diagnóstica de câncer e o início do tratamento, por Linha de Cuidado.
5. Percentual de pacientes com diagnóstico de câncer acompanhados por oncologista clínico, por Linha de Cuidado.
6. Percentual de pacientes oncológicos que receberam atenção de equipe multiprofissional no serviço de atenção oncológica
ambulatorial, por Linha de Cuidado.
. 7. Percentual de pacientes com câncer vinculados a um navegador do cuidado, quando indicado, por Linha de Cuidado.
8. Percentual de pacientes que receberam quimioterapia sistêmica nos últimos 14 dias de vida, por Linha de Cuidado.
O monitoramento dos indicadores é necessário para que sejam desencadeadas mudanças que resultem em melhorias na qualidade
do cuidado. Os macroindicadores representam medidas clássicas consagradas na literatura científica e que têm como objetivo propiciar à
ANS uma avaliação do programa de certificação em boas práticas na Atenção Oncológica e do desempenho das operadoras no
programa.
. Além disso, os macroindicadores devem servir para avaliação e gestão interna da operadora, inclusive propiciando comparabilidade
entre os resultados dos prestadores envolvidos na certificação em relação aos resultados gerais da operadora e dos demais prestadores
não incluídos nesta certificação.
A atenção à saúde oncológica se consubstancia na rede, de modo que é primordial que seja estabelecida uma troca sistemática de
informação entre a operadora e a sua rede prestadora, com vistas a viabilizar o cálculo dos macroindicadores estabelecidos nesta
Certificação.
. A operadora deve disponibilizar à Entidade Acreditadora em Saúde (EAS) a forma de coleta e os dados anonimizados da atenção
prestada nos serviços de saúde oncológicos participantes da Certificação, necessários para o cálculo dos macroindicadores, que, por sua
vez, os transmitirá à ANS. A forma de envio de dados deverá ser estabelecida em contrato ou documento similar firmado entre a
operadora e os serviços de atenção oncológica indicados a participarem da Certificação, respeitadas as regras da LGPD. Os contratos ou
documentos similares devem ser estabelecidos entre a operadora e os citados serviços, independentemente de serem integrantes da rede
própria, contratada ou referenciada.
. Os macroindicadores monitorados pela operadora devem incorporar a variável raça/cor no registro dos dados e nas respectivas
análises.
Cada operadora poderá pactuar as metas dos macroindicadores com os serviços de Atenção Oncológica indicados como participantes
dessa Certificação com o propósito de alcançar melhorias gradativas e incrementais no cuidado oferecido aos pacientes na Atenção
Oncológica.
. A partir da identificação de práticas que impactaram positivamente no cuidado em saúde, podem ser adotadas ações que
estimulem e favoreçam a consolidação e ampliação do seu alcance na rede assistencial da operadora. Por outro lado, se identificada a
necessidade, a operadora deve estabelecer medidas corretivas caso não se tenha alcançado o impacto pretendido na qualidade e
segurança da Atenção Oncológica.
. Assim, a operadora deve utilizar as informações obtidas a partir do monitoramento e dos resultados de sua avaliação para a
realização do planejamento e para a gestão da Atenção Oncológica. Os resultados do monitoramento e da avaliação, bem como o
respectivo plano de ação com as eventuais medidas, devem retroalimentar o Plano Estruturado, de que trata o item de verificação
1.1.1.
As fichas dos macroindocadores constam no capítulo XII deste manual.
Possíveis Formas de Verificação de Evidência:
. A equipe de auditores poderá verificar:
¸ Os contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e serviços de saúde oncológicos indicados como
participantes da Certificação, mencionando o envio de dados para o cálculo dos macroindicadores.
¸ Se a operadora recepcionou os dados transmitidos pelos serviços de saúde oncológicos indicados, possibilitando o cálculo dos
macroindicadores.
. . .¸ Se a operadora disponibiliza os dados necessários para o cálculo dos Macroindicadores para a Entidade Acreditadora em Saúde
(EAS).
¸A existência de documento com os resultados do monitoramento e da avaliação dos indicadores, bem como a existência de plano
de ação a partir dos resultados identificados.
Şe o Plano Estruturado, de que trata o item de verificação 1.1.1, incorpora os resultados do monitoramento e da avaliação dos
macroindicadores e o respectivo plano de ação.
.
. 1.3.3 Os serviços de Atenção Oncológica indicados pela operadora para participação nesta Certificação possuem Selo de
Acreditação/Certificação em Saúde de acordo com critérios do Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de Saúde -
QUALISS.
Interpretação:
Complementar
. Os serviços de Atenção Oncológica da rede assistencial da operadora indicados como participantes da Certificação devem possuir
pelo menos um certificado de avaliação externa de acordo com critérios do do Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de
Saúde - QUALISS para cada Linha de Cuidado selecionada.
Acreditação em saúde é uma certificação concedida por uma entidade, pública ou privada, a um serviço de saúde que atende a
determinados padrões previamente estabelecidos de qualidade e segurança (do paciente, dos profissionais e da organização como um
todo).
. Para efeito de cumprimento deste item, a operadora deve adotar a Acreditação/Certificação como critério para a conformação da
sua rede hospitalar de atenção à saúde oncológica.
Será considerado para este item serviços de Atenção Oncológica integrantes da rede própria, credenciada ou referenciada indicados
para esta Certificação.
. A operadora deverá pactuar com sua rede de Atenção Oncológica por meio de contrato ou documento similar, a obtenção e
manutenção de um selo de acreditação/certificação, de acordo com os critérios do QUALISS.
Para pontuar nesse item de verificação, a operadora deverá ter ao menos 60% dos seus hospitais indicados para a certificação com
selo de acreditação/certificação.
. . .Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A existência do certificado de Acreditação/Certificação vigente, de acordo com os critérios estabelecidos na interpretação deste item
de verificação.
.
. 1.3.4 A operadora desenvolve Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - Promoprev aprovado pela ANS
relacionado as Linhas de Cuidado de Câncer desta Certificação.
Excelência
.
Interpretação
Promoprev é uma estratégia indutora da ANS da qualidade das operadoras com objetivo de induzir as operadoras de planos de
saúde a implementarem ações voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças em diversas áreas de atenção.
. A operadora desenvolve Programa Promoprev aprovado pela ANS relacionado à Atenção de Saúde do Homem, Saúde da Mulher
e/ou Saúde do Adulto e Idoso com ações que perpassam a promoção da saúde, prevenção de agravos, doenças e riscos, diagnóstico de
doenças crônicas e infecções sexualmente transmissíveis, tratamento, reabilitação voltadas para uma das Linhas de Cuidado dos tipos de
câncer estabelecidas dessa Certificação.
. Os resultados esperados do programa devem estar diretamente relacionados à prevenção do câncer abordado. Podem incluir:
incentivo de hábitos saudáveis, como alimentação adequada; prática de atividades físicas regulares (intensidade e frequência); cessação
do tabagismo e do consumo de bebidas alcóolicas e/ou incentivo adesão à Imunização completa recomendada conforme Ministério da
Saúde; prevenção de ISTs, letramento com relação ao rastreamento do câncer, ao diagnóstico precoce, dentre outros temas da linha de
cuidado.
A população alvo do programa deverá abarcar pelo menos:
. Câncer de mama - 40% das mulheres acima de 18 anos dos planos médico-hospitalares da carteira da operadora;
Câncer de colo de útero - 40% das mulheres acima de 18 anos dos planos médico-hospitalares da carteira da operadora;
Câncer de próstata - 40% dos homens acima de 18 anos dos planos médico-hospitalares da carteira da operadora;
Câncer de pulmão - 30% dos beneficiários(as) acima de 18 anos dos planos médico-hospitalares da carteira da operadora;
Câncer colorretal - 30% dos beneficiários(as) acima de 18 anos dos planos médico-hospitalares da carteira da operadora.
.
Para cumprir este item, a cobertura mínima do programa durante os últimos 12 meses da data da auditoria deverá ser de 20% da
população alvo.
A operadora deverá ter ao menos um programa aprovado e monitorado pela ANS com essas características.
ANS divulgará os programas de Promoprev aprovados para pontuar nesse item.
. . .
Possíveis Formas de Verificação de Evidência:
A equipe de Auditores poderá verificar no portal da ANS:
Se a operadora tem programa Promoprev aprovado e monitorado pela ANS cumprindo os critérios deste item de verificação na
data de auditoria.
.
. 1.3.5 A operadora é acreditada no Programa de Acreditação de Operadoras da ANS ou tem Certificação em alguma outra linha de cuidado
específica do Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde (PCBP) da ANS.
Interpretação:
Excelência
. Com o objetivo de estimular a sinergia entre diferentes estratégias de indução da qualidade, este item busca avaliar se a
operadora possui alguma Acreditação quanto Certificação externa, conforme os Programas estabelecidos pela ANS. Ressalta-se que tanto
a Acreditação e quanto a Certificação de operadoras instituídas pela ANS são de adesão voluntária.
.
Para pontuar neste item, a operadora deverá apresentar, no momento da auditoria, pelo menos um dos seguintes documentos
válidos e vigentes:
Certificado de Acreditação de Operadoras da ANS; ou
. Certificado de Boas Práticas em Atenção à Saúde, vinculado ao PCBP/ANS.
O Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, originalmente instituído pela Resolução
Normativa - RN nº 277/2011 e atualmente regulamentado pela RN nº 507/2022, consiste em uma certificação de boas práticas voltada à
qualificação da gestão organizacional e da gestão em saúde das operadoras. Seu objetivo é melhorar a qualidade dos serviços prestados,
pelas operadoras de planos de saúde, promovendo uma melhor experiência para o beneficiário.
. Esse Programa abrange quatro dimensões:
Gestão Organizacional;
Gestão da Rede Prestadora;
Gestão em Saúde; e
. Experiência do Beneficiário.
Essas dimensões cobrem todo o escopo de atuação de uma operadora de planos de saúde.
Já o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde (PCBP) foi instituído pela Resolução Normativa nº 440/2018,
sendo posteriormente, substituída pela RN nº 506/2022 (ANS, 2022a)
Esse programa tem como objetivo induzir a melhoria, no setor de saúde suplementar, por meio de três eixos principais:
. I - o acesso à rede prestadora de serviços de saúde;
II - a qualidade da atenção à saúde; e
III - a experiência do beneficiário.
A referida Resolução também regulamentou a Certificação em Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde (CBP-APS) e previu,
expressamente, a possibilidade de serem instituídas certificações em outras áreas de atenção e linhas de cuidado.
. A segunda certificação regulamentada nesse contexto foi a Certificação em Boas Práticas na Linha de Cuidado Materna e Neonatal
- CBP - Parto Adequado, instituída pela RN nº 572/2023 (ANS, 2023).
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
. . .¸ A existência de documento ou certificado vigente da operadora, referente à Acreditação ou Certificação concedida por entidade
acreditadora reconhecida pela ANS, na data da avaliação para CBP-Atenção Oncológica.
¸ No Portal da ANS a Lista de Operadoras com acreditadas ou certificadas conforme a regulamentação vigente.
A ANS divulga em seu portal institucional a relação atualizada das Entidades Acreditadoras em Saúde reconhecidas, bem como das
operadoras acreditadas ou certificadas em conformidade com as normativas vigentes.
.
. Referências Bibliográficas do Requisito 1.3:
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Avanços da oncologia na saúde suplementar / Agência Nacional de Saúde Suplementar. - Rio de Janeiro: ANS, 2014. 4,89
MB; ePUB. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/images/ stories/Materiais_para_ pesquisa/Materiais_por_assunto/oncologia.pdf >. Acesso em: 23 out. 2024.
. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa nº 405, de 9 de maio de 2016. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de
Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga a Resolução Normativa - RN nº 267, de 24 de agosto de 2011, com exceção do art.44-B incorporado à RN nº 124, de 30 de março
de 2006; e revoga também a RN nº 275, de 1º de novembro de 2011, a RN nº 321, de 21 de março de 2013, a RN nº 350, de 19 de maio de 2014, e a Instrução Normativa -
IN nº 52, de 22 de março de 2013 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, e dá outras providências. Rio de Janeiro: ANS, 2016. Disponível em: <
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=PDFAtualizado&format=raw &id=MzI0OA==>.Acesso em 22 out. 2024.
. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Projeto OncoRede: A (re)organização da rede de atenção oncológica na saúde suplementar. Rio de Janeiro, 2016.
Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos /gestao-em-saude/projeto-oncorede/documento-tecnico-oncorede.pdf>. Acesso em: 03 jul. 2025.
. .AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Projeto OncoRede: Análise dos dados do projeto-piloto de abril 2017 a abril 2018. 2019. Disponível em:
<https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/relatorio-conclusivo-oncorede-pdf>. Acesso em 12 jun. 2024.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa nº 510, de 30 de março de 2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de
Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga as Resoluções Normativas nº 405, de 09 de maio de 2016 e nº 421, de 23 de março de 2017, e dá outras providências.2022.
Disponível em:< https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=429861>.Acesso em: 03 jul. 2025.
. .1.4 MODELOS DE REMUNERAÇÃO BASEADOS EM VALOR
Requisito direcionador para a avaliação da adoção de modelos inovadores de remuneração que apoiem um modelo de atenção qualificado, integrado, coordenado, centrado
no paciente, com vistas a melhoria da qualidade do cuidado. Valor aqui considerado como desfechos clínicos e não clínicos que interessam aos pacientes. Para isso, o modelo de
remuneração deve englobar, portanto, a pertinência e a coordenação do cuidado, o desempenho do prestador de serviços, a avaliação de desfechos e a experiência do
paciente.
. 1.4.1 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento diferenciado para serviços de atenção
oncológica indicados como participantes desta Certificação para indução da melhoria da qualidade.
Interpretação:
Essencial
. As operadoras de planos de saúde remuneram seus prestodores de serviços de Atenção Oncológica indicados para participar desta
Certificação de acordo com a negociação realizada e pactuada. O modelo de pagamento hegemônico no setor de saúde suplementar é
o modelo fee-for-service, que desconsidera os resultados em saúde.
. Entretanto, o pagamento por procedimento (fee-for-service) incentiva sobreutilização de procedimentos e, muitas vezes, a
utilização de tecnologias desnecessárias, pois, tais ações garantem maior remuneração. Uma forma de reduzir este efeito do sistema é
conjugá-lo ao pagamento por desempenho, que consiste em incluir incentivos para que o prestador busque atingir uma meta de
qualidade.
. Para implementação desse item, os critérios para escolha de incentivos financeiros e pactuação de metas devem estar orientados
para avaliação da qualidade da Atenção Oncológica. Para isso, a operadora adota modelo de remuneração que contemple um componente
de pagamento por performance (pay-for-performanceou P4P) atrelado aos resultados em saúde dos prestadores de serviços de saúde
indicados como participantes da Certificação pactuados.
. Para pontuar neste item, independente do modelo de remuneração adotado, podendo ser utilizado ofee for service, captation,
bundle, Diagnosis-Related Groups - DRG, dentre outros, a operadora deve incluir um componente de pagamento que considere a
performance dos prestadores de serviços de saúde participantes da Certificação, relativo a resultados em saúde pactuados, mensurados
por meio de indicadores de saúde.
. Para cumprir o item, o serviço de saúde deve ser remunerado considerando seu desempenho em pelo menos um procedimento
oncológico. Ex: cirurgia oncológica, quimioterapia, atendimento oncológico ambulatorial multiprofissional, etc.
. Diferentes modelos de remuneração existentes podem contemplar um componente de pagamento ajustado, no qual os
prestadores de serviços são remunerados de acordo com a performance, com base nas metas de qualidade pactuadas entre operadora
e os prestadores de serviços de saúde. Assim, o pagamento por performance (pay-for-performance ou P4P) pode ser associado a
diferentes modelos de remuneração.
. Além de indicadores de estrutura e de processos, é essencial que a avaliação da performance considere indicadores relacionados
ao resultado do cuidado em saúde. Os sistemas de informação em saúde, tradicionalmente, se voltam de modo prioritário para dados
administrativos e de produtividade assistencial. Contudo, no contexto dos modelos de remuneração baseados em valor, os resultados em
saúde também devem ser sistematicamente coletados, processados, analisados e considerados para efeito da estratégia
remuneratória.
. O modelo de remuneração, bem como os elementos considerados para a avaliação da performance e da qualidade do cuidado
devem estar previstos em contrato ou documento similar, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou
referenciada.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
. . .A equipe de auditores poderá verificar:
¸ Os contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e serviços de saúde indicados como participantes da
Certificação, contemplando componente de pagamento diferenciado relativo a resultados em saúde.
¸ A utilização de incentivos financeiros que estimulem a melhoria dos resultados em saúde.
Ȩvidências de remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros.
.
. 1.4.2 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento diferenciado pelo envio regular de dados de
qualidade e segurança do paciente pelos serviços de Atenção Oncológica indicados como participantes desta Certificação.
Interpretação:
As operadoras de planos de saúde remuneram de acordo com a negociação realizada e pactuada com os prestadores de serviços de
saúde da rede.
Complementar
. A operadora deve utilizar política de incentivos financeiros para os serviços de saúde participantes da Certificação para que realizem
o envio regular de dados para o monitoramento e a avaliação dos resultados em saúde (pay-for-reporting).
Para pontuar neste item, independente do modelo de remuneração adotado, deve ser contemplado um componente de pagamento
ajustado, no qual os prestadores de serviços participantes da Certificação são remunerados pelo fornecimento de dados de qualidade e
segurança do paciente.
. Esta estratégia remuneratória busca incentivar os prestadores a relatar dados de qualidade e custos, recompensando-os pela
completude do conjunto de informações fornecidas. A adoção de modelos de remuneração que estejam atrelados à qualidade em saúde
passa pela necessidade de se incentivar a captação, produção, armazenamento, uso e disseminação de dados fidedignos, íntegros, relevantes
e confiáveis.
. Os dados são essenciais para o cálculo de indicadores e para a análise quantitativa e qualitativa do cuidado em saúde, seus desfechos
e a experiência do paciente, apoiando a identificação de necessidades de melhorias e provendo a adoção das melhores práticas.
Independentemente do tipo de dado que será coletado, deve ser estabelecido um plano que preveja aspectos como quem irá coletá-los e
quando e onde serão coletados (LANGLEY et al., 2011).
. A utilização de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com
recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso de indicadores para monitoramento da qualidade e da segurança do paciente
pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em saúde.
. Como é relevante a obtenção de dados e informações específicas sobre a Atenção Oncológica, a operadora deve verificar junto aos
seus prestadores de serviços de saúde se essas informações estão disponíveis ou se é necessária alguma atividade para obtê-las. A
remuneração diferenciada pelo envio regular de dados é importante para que o serviço de saúde possa contar com a logística necessária
à coleta de dados, recursos humanos, capacitação, bem como para a (re)estruturação dos sistemas de informação.
. Além de determinantes para o monitoramento e avaliação da qualidade do cuidado, os dados em saúde configuram insumo para
viabilizar a adoção de modelos de pagamento baseados em valor em saúde.
O modelo de remuneração pelo envio de dados, bem como o tipo de dado e a periodicidade de envio das informações devem estar
previstos em contrato ou documento similar, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada.
. Vale ressaltar, que o envio de dados deve seguir o recomenda a Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD (Lei nº 13.709/2018).
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸Os contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e serviços de Atenção Oncológica indicados como participantes
da Certificação, contemplando componente de pagamento diferenciado pelo envio regular de dados de qualidade e segurança do
paciente.
. . .¸A utilização de incentivos financeiros que estimulem o envio regular de dados de qualidade e segurança do paciente por meio de evidências
de remuneração como contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, dentre outros.
¸A existência de sistema de informação da operadora pelo qual recepciona os dados enviados pelos serviços de saúde de Atenção
Oncológica indicados para a certificação.
.
. 1.4.3 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento diferenciado por implementação de protocolos de
segurança do paciente pelos serviços de Atenção Oncológica indicados como participantes desta Certificação.
Interpretação:
Complementar
. A operadora utiliza política de incentivos financeiros para os serviços de saúde participantes da Certificação que adotam protocolos
de segurança do paciente. Protocolos e diretrizes clínicas sistematizam evidências científicas disponíveis, contribuindo para a gestão e para
a tomada de decisão clínica. A temática da segurança do paciente encontra-se intrinsecamente relacionada à qualidade do cuidado em saúde
e vem sendo amplamente referida e discutida pelos setores prestadores de serviços de saúde, pelas entidades de classe e pelos órgãos
governamentais (SAMPAIO, 2014).
. A remuneração a partir de um componente relativo à conformidade com adoção de padrões de qualidade e segurança do paciente
pode favorecer a incorporação de boas práticas, com base em evidências científicas, contribuindo para melhores resultados em saúde.
. Para efeito de cumprimento do presente item de verificação, deve ser considerada, minimamente, a adoção de incentivos financeiros
para adesão aos seguintes protocolos estabelecidos como obrigatórios pelo Ministério da Saúde, por meio das Portarias GM/MS nº 529/2013,
nº 1.377/2013 e nº 2.095/2013:
¸ Protocolo de Identificação do paciente.
. ¸ Prática de higiene das mãos.
Şegurança cirúrgica.
Şegurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.
¸ Prevenção de quedas dos pacientes.
¸ Prevenção de úlceras por pressão (UPP).
. Esses protocolos são igualmente recomendados pela Organização Mundial de Saúde - OMS, quer nos desafios globais, quer nas
chamadas soluções de segurança para o paciente. Duas questões motivaram a OMS a eleger esses protocolos: o pequeno investimento
necessário para a sua implantação e a magnitude dos erros e eventos adversos decorrentes da falta deles (BRASIL, 2014). Esses protocolos
constituem instrumentos para construir uma prática assistencial segura e são componentes obrigatórios dos planos de segurança do paciente
dos estabelecimentos de saúde, a que se se refere à RDC nº 36/2013da ANVISA (ANVISA, 2013).
. O componente de pagamento diferenciado por adoção de protocolos de segurança favorecerá a capacitação de recursos humanos,
a implementação da infraestrutura necessária e de sistemas de informação.
. O modelo de remuneração, bem como o componente de pagamento devem estar previstos em contrato ou documento similar,
independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
. . .¸ Os contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e prestadores de saúde indicados como participantes da Certificação,
contemplando componente de pagamento diferenciado por adoção de protocolos de segurança do paciente previstos neste item de
verificação.
¸ A utilização de incentivos financeiros que estimulem a utilização de protocolos de segurança do paciente. Como evidências de
remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros.
.
. 1.4.4 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento diferenciado atrelado a obtenção de Certificação
ou Acreditação em programas de qualidade.
Interpretação: