RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 19 de 23)

c) Título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria;
d) Residência em saúde reconhecida pelo MEC;
e) Doutorado ou Pós-doutorado em saúde reconhecido pelo MEC;
f) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
. g) Certificado de Qualidade Monitorada obtido no PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras;
h) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
i) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos
serviços de saúde prestados; e
j) Mestrado em saúde reconhecido pelo MEC.
. Para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais (quando houver):
a) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
b) Certificado de Qualidade Monitorada obtido no PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras;
c) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
d) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; e
. .e) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços
de saúde prestados.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documento técnico contendo os critérios de qualidade estabelecidos pela operadora, baseados na literatura científica, incluindo o programa QUALISS.
. .
2.1.3
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios qualitativos e quantitativos para estabelecer a exclusão ou substituição
de prestadores de serviços da sua rede prestadora.
.
Essencial
. Interpretação:
A substituição de prestadores é a exclusão de um prestador de sua rede e a inclusão de outro prestador com a mesma capacidade operacional de atendimento. A utilização de
critérios de qualidade e quantidade dos prestadores na alteração da rede é fundamental para a garantia da qualidade da rede de atenção em saúde.
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de
estabelecimentos, recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região
geográfica.
. .São considerados critérios qualitativos os atributos de qualificação previstos na literatura científica, incluindo aqueles estabelecidos no QUALISS, conforme disposto na RN 510/2022. A
substituição do prestador deve buscar equivalência qualitativa e quantitativa.
Os critérios para exclusão e substituição devem estar previstos no documento técnico utilizado para a conformação da rede odontológica.
(ANS, 2014) (Brasil, 1998) (RN 354/2014) (RN 566/2022) (NOTA 315/2015/GGREP/DIPRO/ANS)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela existência de documento técnico com os critérios quantitativos e qualitativos estabelecidos para a substituição de um prestador por outro,
em sua rede odontológica.
. .
2.1.4
.A Operadora exclusivamente odontológica divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de serviços de saúde (SADT, Clínicas
e Consultórios), indicando a rede substituta ou a exclusão, por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de
antecedência, permanecendo esta informação durante prazo mínimo de 180 dias.
.
Complementar
. Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões de toda a rede de prestadores de serviços de saúde, tais como SADT, Clínicas e Consultórios.
A comunicação deverá ser direcionada ao público em geral e aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo na internet ou em outros canais de comunicação
- presencial, telefônico e digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos
180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (RN 567/2022).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.
. .
2.1.5
.A Operadora exclusivamente odontológica comunica diretamente aos beneficiários com trinta dias de antecedência sobre a
substituição de prestadores de serviços odontológicos e informa outras opções de prestadores aos beneficiários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de serviços odontológicos aos beneficiários. A comunicação direta ao beneficiário se dá pela
informação de exclusão ou substituição, e de outras opções de prestadores de serviço, por meio da área restrita do beneficiário no portal institucional da operadora ou por meio do envio
mensagem eletrônica de e-mail, ou ainda correspondência.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
A análise da conformidade se dará pela verificação do portal da operadora e pelos registros das mensagens eletrônicas ou das cartas enviadas aos beneficiários ou outros meios
utilizados pela operadora para comunicação direta com os beneficiários.
. .
2.1.6
.A Operadora exclusivamente odontológica avalia e monitora a conformação de sua rede prestadora de serviços odontológicos de
acordo com os critérios definidos nos itens 2.1.1 a 2.1.2 e implementa a adequação necessária, quando identifica dificuldade de
acesso dos beneficiários.
.
Excelência
. .Interpretação:
A operadora monitora as demandas de seus beneficiários sobre a dificuldade de acesso à rede odontológica, via serviços de atendimento ao cliente (call center), ourvidoria ou serviços
afins, sendo capaz de identificá-las e acompanhá-las ao longo do tempo. Na ocorrência de dificuldade de acesso, a operadora é capaz de identificar o problema e disponibilizar prestador
alternativo para atendimento, dentro dos prazos previstos pela RN 566/2022.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A comprovação da conformidade se dará pela existência de avaliação e monitoramento da suficiência e da qualidade da rede prestadora de serviços odontológicos pela operadora
e de estratégias de ajustes da rede quando necessários.
. .Verificar a existência de monitoramento e análise das demandas recebidas por serviços de atendimento ao cliente (call center), ouvidoria ou áreas afins, da operadora e pela
disponibilização de rede qualificada para atender ao beneficiário dentro do tempo previsto na RN 566/2022, quando identificada reclamação do beneficiário de indisponibilidade de
prestador para atendimento de suas demandas de serviço ou procedimento odontológico.
. .2.2 Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
. Interpretação:
A ANS tem competências que vão além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os
procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços enfrentam grandes desafios de como encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na qualidade da
assistência prestada, que atenda às necessidades dos usuários, com custos compatíveis, e permita o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar (QUALIHOSP, 2013).
. .Assim, buscando progressivamente o aumento da qualidade nos serviços prestados, as operadoras de planos de saúde acreditadas devem estabelecer boa relação contratual com sua rede
prestadora de serviços de saúde bucal e buscar formas de incentivar a qualidade na prestação de serviços odontológicos.
A contratualização não se aplica à relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de
dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa odontológica, a qual está associado. Porém, o atendimento ao item poderá ser verificado por documento interno
ou procedimento documentado entre operadora e cooperado. Quando o prestador for contratado da cooperativa, o contrato pode ser verificado.
. .
2.2.1
.A Operadora exclusivamente odontológica possui política ou documento com diretrizes para conformação e para priorização de sua
rede de prestadores de serviços odontológicos.
.
Essencial
. Interpretação:
A operadora deve elaborar política ou documento que descreva as diretrizes utilizadas para a conformação e priorização de sua rede de prestadores de serviços.
A política ou documento deve conter aspectos como: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, estratégias de qualificação da rede e indicadores para monitoramento, por
exemplo.
. .Em relação às estratégias de qualificação de prestadores de serviços da operadora, o documento deve descrever os critérios adotados pela operadora, desde que fundamentados em
literatura científica da área.
Como exemplos de critérios possíveis para serem utilizados pelas operadoras para constar no documento de conformação da rede, pode-se citar: preferência por prestadores que
utilizam regularmente a versão mais recente disponível do padrão TISS; preferência por prestadores que demonstrem participações em capacitações, extensão, atualização, aperfeiçoamento;
e preferência por prestadores que com título de pós-graduação, etc.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de conformação da rede prestadora conforme estabelecido na
interpretação do item.
. .
2.2.2
.A Operadora exclusivamente odontológica prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de
qualidade e desempenho preestabelecidos na sua política de qualificação de prestadores de serviços.
.
Essencial
. Interpretação:
Cabe à operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para
fins de conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria
operadora, desde que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços
de saúde aos beneficiários.
. Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação, como os previstos no Programa QUALISS (RN 510/2022), mencionados abaixo, que podem ser adotados pela operadora
como exemplos para a definição dos critérios para priorização na seleção de prestadores para integrar a sua rede:
Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;
Indicadores de Qualidade;
Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;
. . Qualificação profissional;
Horas de Capacitação anual por profissional;
Efetivo envio de notificações - NOTIVISA, no caso das clínicas odontológicas;
Uso regular da última versão do Padrão TISS.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de qualidade baseados na literatura e
normativos da ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.
- Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.
. .
2.2.3
.A Operadora exclusivamente odontológica possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que
garanta a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente inclusive após a rescisão contratual.
.
Essencial
. Interpretação:
O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode
adotar um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas
e transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.
. Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade do hardware e software, segurança e facilidade de utilização, sistema
de entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da
ANS, como estabelecido na RN 501/2022.
. .A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde e definiu
direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.
Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).
O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.
. .
2.2.4
.A Operadora exclusivamente odontológica formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de
serviços cláusulas de obrigatoriedade de informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.
.
Complementar
. Interpretação:
De acordo com as normas estabelecidas pela RN 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as operadoras de
planos privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN 510/2022 não prevê a obrigatoriedade de
divulgação destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários e a sociedade como um todo.
. .Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso do
prestador em enviar suas informações para a divulgação.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos internos,
entre as operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação destes pela
operadora.
Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.
. .2.2.5 .A operadora exclusivamente odontológica monitora e avalia indicadores vinculados à sua relação com a rede de prestadores de
serviços de saúde e implementa plano de ação sobre os resultados apurados, visando a implementação de melhorias.
.Complementar
. Interpretação:
O relacionamento entre operadoras exclusivamente odontológicas e sua rede prestadora de serviços de saúde pode favorecer o cuidado ofertado aos beneficiários, contribuindo para
o acesso e a qualidade da atenção à saúde bucal.
Nesse sentido, o monitoramento e avaliação de indicadores, como os que seguem, pode gerar conhecimentos que permita a promoção do equilíbrio na relação entre a operadora
e sua rede de prestadores de serviços de saúde:
. ¸Tempo médio de pagamento;
¸Percentual de glosa inicial;
¸Percentual de glosa final;
¸Percentual do número de guias sem retorno após 60 dias da cobrança; e
¸Percentual de valor de guias sem retorno após 60 dias da cobrança.
. Com o objetivo de promover a transparência das informações relativas às relações entre prestadores e operadoras no setor suplementar de saúde, a ANS divulga em seu portal
institucional na internet o Painel de Indicadores de Glosa. Podem ser consultados os resultados dos cinco indicadores supra, relativos ao Setor Suplementar de Saúde ou por "Operadora".
Desse modo, é possível a realização de comparação do desempenho da operadora com a média do setor ou com as demais operadoras, considerando características como segmentação,
modalidade e porte. Os dados são exibidos em percentuais e gráficos (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/painel-de-
indicadores-de-glosa).
. .A partir dos resultados apurados, a operadora deverá estabelecer plano de ação devidamente documentado, com designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e com metas
e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias - quando couber.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de evidências relativas ao monitoramento e avaliação dos indicadores de que trata o presente item de verificação, tais como sistema, planilhas, relatórios
(regulares) de monitoramento dos indicadores; bem como de plano de ação documentado, decorrente do monitoramento realizado, de acordo com o previsto na "Interpretação" do presente
item de verificação.
. Obs.: As fichas dos indicadores do Painel de Indicadores de Glosa estão disponíveis em:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2018_catec/indicadores_do_painel_de_glosa.pdf
. .
2.2.6
.A Operadora exclusivamente odontológica possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para
facilitar, agilizar e coordenar os atendimentos às demandas.
.
Excelência
. Interpretação:
Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.
O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora exclusivamente odontológica e o prestador de serviços.
A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a
necessidade de múltiplos contatos.
. O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do
tudo-nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração
do conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos.
É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).
. O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre
pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação
de cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos
contratos celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade,
envio inadequado da informação/documentação para pagamento.
. .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015; 2015a); (CNJ, 2015; 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços odontológicos.
Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
ALMEIDA P.F, FAUSTO M.C.R, GIOVANELLA L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica,
2011;
ANDREOTTI, E.T; et al. Auditoria concorrente de enfermagem em prestadores de assistência à saúde: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Adm. Saúde, 2017;
ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU N° 08 de 3 de Novembro de 1998. Dispõe sobre mecanismos de
regulação nos Planos e
Seguros Privados de Assistência à Saúde. Rio de Janeiro, 1998. Disponível em: < http://www.ans.gov.
br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3>;
. Manual técnico para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar/Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). - 4. ed. rev. e atual. - Rio de
Janeiro : ANS, 2011. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/manual_ promoprev_web.pdf. Acesso em: 08 mai. 2018.
. Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Rio de Janeiro: ANS, 2022. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDM0MQ== >; Acesso em:
01/07/2023;
. RN nº 501, de 30 de março de 2022. Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção
à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde; revoga a Resolução Normativa - RN nº 305, de 09 de outubro de 2012 e nº 341, de 27 de novembro de 2013. Rio de
Janeiro: ANS, 2022. Disponível em:<https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2MQ==>;
. Resolução Normativa nº 567, de 16 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. Disponível em:
<https://www.ans.gov. br/component/legislacao/?iew=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDMzOA==>
. Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência
à Saúde e revoga as Resoluções Normativas nº440, de 13 de dezembro de 2018, nº 450, de 06 de março de 2020, e nº 463, de 23 de novembro de 2020. Disponível em:
https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2Ng==
. Rede assistencial e garantia de acesso na saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2015;
. Resolução Normativa nº 510, de 30 de março de
2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga as Resoluções Normativas nº 405,
de 09 de maio de 2016 e nº 421, de 23 de março de 2017, e dá outras providências. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2OQ==
. Resolução Normativa - RN nº 395 de 14 de janeiro de 2016. Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas
solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação. Rio de Janeiro: ANS, 2016b. Disponível em:
< http://www.ans.gov.br/ component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzE2OA==>; Acesso em: 29/06/2018;
. Resolução Normativa - RN nº 424 de 26 de Junho de 2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-
assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2017. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzQzOQ; Acesso em: 29/06/2018;
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DA SAÚDE. Laboratórios de inovação sobre experiências em atenção primária na saúde suplementar. Rio de Janeiro, 2018;
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Glossário do Ministério da Saúde: projeto de terminologia em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 142 p. Série F. Comunicação e Educação
em Saúde;
. Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS). Brasília, 2016. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_infor_informatica_saude_2016.pdf>;
. Portaria Nº 4.279, de 30 de Dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, 2010.
Disponível em: < http://conselho. saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf>; Acesso em: 29/06/2018;
. Portaria nº 1.646, de 2 de outubro de 2015. Institui o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Brasília, 2015. Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/ prt1646_02_10_2015.html>. Acesso em: 29/06/2018;
BRASIL. PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. CASA CIVIL. Decreto nº 6.523, de 31 de julho de 2008. Regulamenta a Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990, para fixar normas
gerais sobre o Serviço de Atendimento ao Consumidor - SAC. Brasília, 2008. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_ato2007-2010/2008/decreto/d6523.htm>. Acesso
em: 29/06/2018;
. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/l8078.htm>;
. Lei nº 9.307, de 23 de setembro de 1996. Dispõe sobre a arbitragem. Brasília, 1996. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9307.htm>;
. Lei nº9.656, de 6 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm >;
. Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014. Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com
a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores
de serviços. Brasília, 2014. Disponível em: < http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13003.htm>;
. Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015. Institui o Código de Processo Civil. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 17 março 2015. Disponível em
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015- 2018/2015/lei/l13105.htm>
. Lei nº 13.140, de 26 de junho de 2015. Dispõe sobre a mediação entre particulares como meio de solução de controvérsias e sobre a autocomposição de conflitos
no âmbito da administração pública; altera a Lei nº 9.469, de 10 de julho de 1997, e o Decreto nº 70.235, de 6 de março de 1972; e revoga o § 2º do art. 6º da Lei nº 9.469,
de 10 de julho de 1997. Brasília, 2015a. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13140.htm>;
. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Dispõe sobre a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-
2018/2018/lei/L13709.htm>;
CNJ - CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - Guia de Conciliação e Mediação Judicial: orientação para instalação de CEJUSC. Brasília/DF: 2015. Azevedo, A. G. (Org.). Manual
de Mediação Judicial, 6ª Edição (Brasília/DF:CNJ), 2016. BENZAR, E., HANSEN, L., KNEITEL, A. H., & FROMME, E. K. (2011). Discharge planning For palliative care patients: A qualitative
analysis. Journal of Palliative Medicine, 14(1), 65-69. doi 10.1089/ jpm.2010.0335
BERRY-MILLETT R, BANDARA S, BODENHEIMER T. The health care problem no one's talking about. J Fam Pract. 58(12):633-7, 2009;
COLEMAN, E. A., PARRY, C., CHALMERS, S., & MIN, S-J.(2006). The care transitions intervention: Results of a randomized controlled trial. Archives of Internal
Medicine,166(25),1822-1828.doi10.1001/ archinte.166.17.1822
FERNANDES, I.A; et al. Análise Comparativa da Auditoria Aplicada Pela Enfermagem. Revista Gestão & Saúde, Curitiba, 2013;
INTITUTE OF MEDICINE (IOM). To Err is Human: Building a Safer Health System. The National Academy of Sciences, 1999;
LANNIN, N. A., CLEMSON, L., MCCLUSKEY, A., LIN, C-W. C., CAMERON, I. D., & BARRAS, S. (2007). Feasibility and results a randomised pilot-study pre-discharge occupational
therapy home visits. BioMed Central Health Services Research, 7(42). doi:10.1186/1472-6963-7-42.
LEMKE, R.A; SILVA, R.A.N. A busca ativa como princípio político das práticas de cuidado no território. Estudos e. Pesquisas em Psicologia, v.10,n. 1, 2010. Disponível em
http://pepsic.bvsalud.org/scielo. php?script=sci_ arttext&pid=S1808-42812010000100018&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 09 mai. 2018. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6. ed, DF, 2005b.
MENDES, E.V. As redes de atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011; MURRAY, M., TANTAU C. Same-day appointments: exploding the access
paradigm. Fam Pract Manag. 7(8):45-50, 2000;
OPAS/OMS. Organização Pan Americana de Saúde. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las
Américas. Washington: OPAS; 2010. (La renovación de la atención primaria de salud en las Américas nº4) Disponívelem:<http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_integradas_servicios_salud.pdf> Acesso em: 16 abr. 2018
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS. Relatório mundial de saúde 2008: atenção primária em saúde agora mais do que nunca. OMS, 2008.
. Noncommunicable diseases. 2017. Disponível em:<http://www.who.int/en/news-room/fact- sheets/detail/noncommunicable-diseases>. Acesso em: 30 abr. 2018.
. World report on ageing and health. Geneva:WHO Press, 2015.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - OPAS. A atenção à saúde coordenada pela APS: construindo as redes de atenção no SUS - Contribuições para o debate.
Brasília: OPAS, 2011;
OUVERNEY, A.M e NORONHA, J.C. Modelos de organização e gestão da atenção à saúde: redes locais, regionais e nacionais. A saúde no Brasil em 2030 - prospecção
estratégica do sistema de saúde brasileiro: organização e gestão do sistema de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/ Secretaria de Assuntos Estratégicos da
Presidência da República, 2013;
QUALIHOSP - CONGRESSO INTERNACIONAL DE QUALIDADE EM SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE. Perspectivas da qualidade em redes de atenção à saúde. Anais 2013.
São Paulo, 2013;
ROCHA S.A, BOCCHI S.C.M, GODOY, M.F. Acesso aos cuidados primários de saúde: revisão integrativa. Physis: Revista de Saúde Coletiva. 26(1):87-111, 2016;
VIANA, C.D; et al. Implantação da Auditoria Concorrente de Enfermagem: Um Relato de Experiência. Texto Contexto Enfermagem, 2016;
VIDAL T.B. O acesso avançado e sua relação com o número de atendimentos médicos em atenção primária à saúde. (Dissertação - Mestrado). Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013;
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Integrated health services - what and why? Technical Brief No.1, May, 2008.
. .3. GESTÃO EM SAÚDE
A dimensão 3 busca avaliar a gestão do cuidado em saúde bucal pelas operadoras exclusivamente odontológicas, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade
da atenção à saúde bucal de sua rede prestadora de serviços de saúde odontológicos.
. .3.1 Política de Qualidade da Atenção à Saúde e Segurança do Paciente
. Interpretação:
A realização de uma assistência ao paciente, com qualidade e ausência de riscos ou falhas, assumiu grande visibilidade, principalmente após a publicação de estudos
americanos sobre a frequência das iatrogenias e seu impacto no custo das hospitalizações (CUNHA, 2016).
. A qualidade em saúde é definida pela OMS como "o grau de conformidade com os princípios e práticas aceitas, o grau de adequação às necessidades dos pacientes e
os resultados alcançados" (OMS, 2008). Nesse sentido, pode-se dizer que a qualidade definirá a conduta organizacional, da qual serão originados o planejamento estratégico e
seus objetivos (CAPUCHO, 2012). O Ministério da Saúde define qualidade como "o grau de atendimento a padrões estabelecidos, frente às normas e protocolos que organizam
as ações e práticas, assim como aos atuais conhecimentos técnicos científicos" (BRASIL, 2006a).
. A OMS define segurança do paciente como: "a redução do risco de danos desnecessários durante os processos assistenciais e uso de boas práticas para alcançar os melhores
resultados para o cuidado de saúde" (PADILHA et.al, 2015; OMS, 2008). Estes danos são decorrentes de ações ocorridas durante a prestação de cuidados de saúde, e não
decorrentes de doenças ou lesões (RUNCIMAN, 2009).
. O relatório "Errar é Humano" (IOM, 1999) foi um marco no estudo da segurança do paciente ao demonstrar que as falhas e acidentes na assistência à saúde não são
eventos raros, e, ao mesmo tempo, são passíveis de prevenção. Os fatos relatados indicam a magnitude e a relevância das falhas e acidentes na assistência à saúde, e a
necessidade de atenção para os complexos processos assistenciais, que constituem o cerne do cuidado aos clientes/pacientes (NETO, 2006).
. No contexto brasileiro, a portaria do Ministério da Saúde nº 529, publicada em 2013, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e considera a
necessidade de se desenvolver estratégias, que promovam a mitigação da ocorrência de eventos adversos na atenção à saúde, produtos e ações direcionadas aos gestores,
profissionais e usuários da saúde sobre segurança do paciente (BRASIL, 2013a).
. A odontologia, como qualquer outra atividade da área da saúde, enfrenta desafios e oportunidades únicas na prestação de cuidados seguros e eficientes aos pacientes.
Os procedimentos odontológicos envolvem uma variedade de riscos inerentes, incluindo o potencial de eventos adversos, infecções, erros de medicação e acidentes relacionados
ao equipamento. Além disso, os pacientes podem sentir ansiedade e estresse, o que pode afetar sua segurança e experiência geral. Identificar esses riscos e implementar medidas
preventivas apropriadas é crucial para salvaguardar o bem-estar do paciente (WHO, 2021).
. Ao priorizar a segurança do paciente e implementar práticas baseadas em evidências, cria-se um ambiente mais seguro e propício a um cuidado de maior atendimento
de qualidade e de melhor experiência para os pacientes nos serviços de saúde bucal (ADA, 2007).
. Na odontologia, tradicionalmente é utilizado o termo "biossegurança" para abranger o conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes
às atividades de saúde (VALLE; TEIXEIRA, 2017; CFO, 2020). A perspectiva de segurança do paciente, historicamente, tem sido mais diretamente relacionada à atenção médica,
em especial nos estabelecimentos hospitalares. Contudo, globalmente é possível identificar a consolidação da ampliação desse conceito e de seus preceitos para diversos outras
áreas da saúde, inclusive a odontologia (CORRÊA et al., 2020). Ainda que a prática clínica dos cirurgiões-dentistas seja predominantemte ambulatorial, a prestação da assistência
odontológica é eminentemente invasiva, ocasionando contato íntimo e rotineiro com secreções como saliva e sangue (BAILEY et al., 2014; CORRÊA et al., 2020).
. .Várias das práticas abarcadas no conceito da biossegurança estão relacionadas ao conceito de segurança do paciente. Porém, o conceito de segurança do paciente traz consigo
uma perspectiva mais abrangente, envolvendo inclusive aspectos relacionados à comunicação entre profissional de saúde e paciente, por exemplo.
A odontologia, como as demais ciências da área da saúde, percorreu várias etapas no decorrer de sua evolução. Assim, entende-se como fundamental este movimento, que
pode contribuir para a boa prática do cirgurgião-dentista, contribuindo para avanços na qualidade e segurança da atenção odontológica.
. .
3.1.1
.A Operadora exclusivamente odontológica formaliza, junto aos prestadores de serviços odontológicos de sua rede assistencial,
a adoção de procedimentos para prevenção e controle de riscos na prática odontológica
.
Essencial
. Interpretação:
Na prática odontológica, o profissional de saúde e o paciente encontram-se expostos a diversos riscos, sendo que, para minimizar, prevenir ou reduzir estes riscos, é
necessária a adoção de medidas de prevenção e controle de riscos (ANVISA, 2006; Brasil, 2021).
Dentre as diferentes medidas que devem ser adotadas na assistência a todos os pacientes, podem ser destacadas:
Utilizar Equipamentos de Proteção Individual - EPIs (tanto o profissional de saúde quanto o paciente);
. Higienizar adequadamente as mãos;
Manusear de maneira cuidadosa e apropriada os materiais perfurocortantes;
Adotar processos para desinfecção e esterilização de equipamentos e materiais;
Efetuar o correto descarte dos resíduos; e
Identificação inequívoca dos pacientes.
. Para o cumprimento deste item, a operadora deve estabelecer em seus contratos a necessidade do cumprimento dos seguintes critérios, por exemplo:
O cirurgião-dentista deve utilizar os Equipamentos de Proteção Individual - EPIs (luvas, máscaras, óculos, touca e avental/jaleco impermeável) durante o atendimento ao
paciente (CFO, 2020). Deve ser disponibilizado óculos de proteção ao paciente, principalmente para evitar acidentes com produtos químicos (ANVISA, 2006).
Na rotina de consultório, para proteção do paciente, o profissional de odontologia deve higienizar as mãos considerando os produtos, técnicas e momentos orientados por
entidades de referência (ANVISA, 2006; WHO, 2009; Brasil, 2013; 2021; CFO, 2020).
. O manuseio e a utilização cuidadosa dos materiais perfurocortantes é essencial para a diminuição dos riscos de transmissão por sangue e outros fluídos orgânicos. Nesse
sentido, não se deve reencapar, entortar, quebrar ou retirar as agulhas das seringas, por exemplo.
Entre os requisitos de boas práticas, estão ainda os processos de desinfecção e esterilização de equipamentos e materiais. A desinfecção é definida como um processo físico
ou químico que elimina a maioria dos microorganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, podendo ser classificada como de baixo, médio e alto nível, a depender
do artigo a ser tratado.A esterilização é o processo que visa destruir ou eliminar todas as formas de vida microbiana presentes, por meio de processos físicos ou químicos (ANVISA,
2006).
. No que se refere ao descarte de resíduos, devem ser adotados procedimentos como o descarte de todo material perfuro cortante, sem desconectá-las ou reencapá-las,
mesmo que estéril, em recipiente com tampa e resistente a perfuração; e a colocação de coletores específicos para descarte de material perfuro cortante próximo ao local onde
é realizado o procedimento (CFO, 2020). Os resíduos contendo mercúrio (Hg) devem ser acondicionados em recipientes sob selo d'água e encaminhados para recuperação (ANVISA,
2006).
Seguem possíveis fontes de referência sobre a temática:
Protocolos básicos de segurança do paciente:
. A Portaria MS/GM nº 529/2013 estabelece que um conjunto de protocolos básicos, definidos pela OMS, deva ser elaborados e implantados. A Portaria GM/MS nº 1.377,
de 9 de julho de 2013, e a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013, aprovam os protocolos básicos de segurança do paciente: (a) identificação do paciente; (b) prevenção
de úlceras por pressão; (c) prevenção de quedas; (d) higienizaçãos das mãos; (e) cirurgia segura; (f) uso e segurança na administração de medicamentos e materiais. O conjunto
de protocolos encontra-se dispoível em https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/pnsp/protocolos-basicos
Entre os protocolos de maior interesse para a prática odontológica destacam-se:
. Cirurgia segura: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/pnsp/protocolos-basicos/protocolo-cirurgia-segura.pdf/view
Higiene das mãos: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/pnsp/protocolos-basicos/protocolo-higiene-das-maos.pdf/view
Publicações do Ministério da Saúde e da ANVISA:
. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. Guia de orientações para atenção odontológica no contexto da
Covid-19 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. - Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível
em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_orientacoes_odontologica_covid19.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos / Ministério da Saúde, Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. - Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
. Manual de Boas Práticas em Biossegurança para Ambientes Odontológicos, lançado pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO, em 2020, e disponível em: