2. Informações documentadas que evidenciam a estrutura e funções dos membros do grupo responsável pelo PMQ; . .3. Infraestrutura disponibilizada para o funcionamento do PMQ bem como os registros de frequência e das atas de reuniões do grupo (datadas e validadas) contendo todas as suas decisões, detalhamento das ações e ferramentas utilizadas para monitoramento e gestão; 4. Lista de presença, troca de e-mails, apresentações, relatório com as conclusões para envio de deliberação. Os auditores deverão verificar a frequência com que o grupo se reuniu, analisou a situação, realizou o diagnóstico, propôs decisão e se as decisões são implementadas e acompanhadas pela operadora. . . 1.8.2 .O PMQ é gerenciado por equipe, de modo a abarcar as principais áreas da operação da operadora. . Essencial . .Interpretação: A equipe deve ser composta por profissionais das áreas administrativas e de saúde bucal, que se completam e que trabalham em prol de um único objetivo. Assim, um mesmo tema ou objeto pode ser estudado sob o enfoque de ambos os campos do conhecimento. Podendo ser buscado, quando necessário, apoio de profissionais em diferentes áreas do conhecimento, envolvendo os principais macroprocessos da operadora exclusivamente odontológica. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Informação documentada comprovando que o PMQ é formado por representantes das áreas de saúde bucal e administrativa, com o apoio dos gestores dos principais macroprocessos da operadora (a ser confrontado com o mapa dos processos da operadora); . .2. Evidência de Mapeamento dos principais processos da operadora e se esses processos estão contemplados no escopo de trabalho do PMQ; 3. Qualificações dos participantes do PMQ (diplomas ou comprovação de experiência) com o objetivo de verificar a formação da equipe. . . 1.8.3 .O PMQ possui um plano anual de trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas aos objetivos estratégicos da operadora exclusivamente odontológica, com metodologia e sistemática de coleta e avaliação dos dados definidas. . Essencial . .Interpretação: O plano anual de trabalho deve estar alinhado com o planejamento estratégico da operadora, apresentar um processo de coleta de dados bem definido e possuir uma metodologia para a construção de indicadores de desempenho e metas operacionais. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Registro formal do plano anual de trabalho do grupo; 2. Atas de reunião (meio digital ou físico - verificação e entrevistas); . .3. Evidência de indicador para priorização (ou avaliação) dos processos; 4. Evidência de registros de monitoramento (indicadores e relatórios), análise dos resultados, planejamento das ações, interface com a direção e comunicação institucional; e 5. Evidência de elaboração de indicadores. . . 1.8.4 .O PMQ avalia o desempenho dos processos principais, através de indicadores da qualidade, incluindo indicadores de atenção à saúde bucal. . Complementar . Interpretação: O PMQ deve conter indicadores de qualidade que justifiquem a sua existência e importância diante dos objetivos estratégicos estabelecidos pela operadora. A busca da excelência permeia tanto projetos de cunho assistencial como operacional nas operadoras (ex. serviços de atendimento ao usuário, reconciliação de contas etc.). . Os indicadores relacionados à atenção à saúde bucal devem estar relacionados a qualidade e segurança do paciente. Os indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS também poderão ser considerados nesta avaliação do PMQ. Para a definição de indicadores, é importante que a operadora utilize referências de indicadores utilizados por instituições reconhecidas (exemplo: OPAS, OMS, ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, etc). (RODRIGUES, 2016; ABNT, 2015) . .A coleta, o processamento e a análise de indicadores de saúde bucal devem possibilitar a desagregação por raça e cor, contribuindo para o fomento a realização de estudos e pesquisas sobre racismo e saúde da população negra, em convergência com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, prevista no Estatuto da Igualdade Racial (Lei 12.288, de 20 de julho de 2010) (BRASIL, 2010). . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar: 1. Atas de Reunião; 2. Relatórios de análise; . .3. Fichas dos Indicadores, metas, bibliografia e forma de pontuação desenvolvidos pela operadora que estejam baseados em indicadores utilizados por instituições reconhecidas no segmento de saúde. . . 1.8.5 . O PMQ dá feedback às áreas monitoradas periodicamente. . Complementar . Interpretação: Os principais processos deverão ter um acompanhamento periódico devendo ser discutidos com as áreas monitoradas. O feedback às áreas monitoradas deve contribuir para o aperfeiçoamento das metas estabelecidas. É aconselhável que o feedback seja oferecido às áreas oportunamente aos resultados apurados no monitoramento. . .Entende-se que o monitoramento deva ser realizado com a menor periodicidade possível, assim, recomenda-se a periodicidade mínima trimestral, podendo ser eventualmente acompanhados semestralmente ou anualmente, conforme justificativa da operadora. Quanto menor a periodicidade de acompanhamento e feedback de um processo, mais rápido podem ser feitos os ajustes no caso de desvios de curso. . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Atas e Relatórios, com evidência de feedback às áreas monitoradas; 2. Verificar os indicadores, avaliando as justificativas da operadora. . . 1.8.6 .O PMQ sugere e acompanha a implementação de ações corretivas, pelas áreas responsáveis, a partir dos resultados do monitoramento quando necessário. . Complementar . .Interpretação: O PMQ deverá acompanhar as ações corretivas implementadas pelas áreas responsáveis, que são monitoradas. Nesta etapa, portanto, as causas de não conformidades devem estar identificadas pelas áreas responsáveis, para que o monitoramento seja eficaz. Algumas técnicas de identificação dos processos que geram não conformidades são o Diagrama de Pareto, de Causa e Efeito, Matriz de prioridade - GUT (Gravidade, Urgência e Tendência), Método 5W2H (What - O quê; Who - Quem; When - Quando, Where - Onde; Why - Por quê; How - como; e How Much - quanto custa), podendo ser utilizadas conjuntamente. (RODRIGUES, 2016) . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Atas; 2. Relatórios; . .3. Fluxogramas; 4. Ações corretivas e/ou plano de ação para eliminação de causa raiz. . . 1.8.7 .Os resultados das atividades do grupo do PMQ são analisados criticamente pela alta direção no mínimo anualmente. . Complementar . .Interpretação: O acompanhamento dos resultados das atividades do grupo de PMQ deve ser analisado criteriosamente e periodicamente pela alta administração da operadora, norteando-se por critérios de eficácia, adequabilidade e alinhamento com a estratégia organizacional. . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Relatório de atividades do grupo PMQ; 2. Atas de reunião, apresentações e relatórios contendo a análise crítica, pelo menos anual, da alta direção em relação às atividades desenvolvidas pelo PMQ. . . 1.8.8 .O Programa de Melhoria da Qualidade possui um sistema de avaliação de efetividade das ações propostas, e promove a divulgação dos resultados das ações. . Excelência . Interpretação: Um sistema de avaliação pode ser considerado como um sistema de meios e processos empregados para alcançar determinado fim. Entende-se por efetividade a capacidade de realizar determinada ação de maneira a atingir os objetivos da organização de forma socialmente e ambientalmente correta, considerando não só a ação produtiva específica em questão ou sistema produtivo, mas todo o contexto em que o processo ou produto estão desenvolvidos. . .Por sua vez, as ações propostas devem estar alinhadas com os objetivos estratégicos da operadora, compreendendo vários temas inerentes às atividades delas como a satisfação do cliente, e a qualificação da rede (RODRIGUES, 2018). Para cumprir este item a avaliação da efetividade das ações propostas deve ter sido realizada e divulgada entre os colaboradores, prestadores de serviços e/ou clientes - quando couber. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: O auditor deverá verificar os métodos utilizados pela operadora: questionários aplicados aos "clientes finais", análise de indicadores, robustez e utilidade etc., os quais deverão estar preferencialmente baseados em farta fundamentação teórica. Por último, deverá ser verificado se os canais de divulgação dos resultados das ações são suficientemente adequados às partes interessadas (colaboradores, prestadores de serviços, clientes - conforme o caso). . Exemplos de itens a serem verificados: 1. Verificação do sistema de avaliação; 2. Mapeamentos dos principais processos do sistema de avaliação; 3. Informação documentada sobre as metas e indicadores propostos; 4. Material de divulgação (apresentação, e-mail - marketing etc.); . .5. Evidência de realização de eventos (fotos, convites, relação do público alvo, lista de participantes, avaliação de documentos etc.); e 6. Entrevista com colaboradores. 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Circular nº 492, 23 de fevereiro de 2014. sobre os critérios para a constituição de banco de dados de perdas operacionais pelas sociedades seguradoras, entidades abertas de previdência complementar, sociedades de capitalização e resseguradores locais, para fins de estudos de aprimoramento do modelo regulatório de capital de risco baseado no risco operacional. Rio de Janeiro. SUSEP 2014. Disponível em: http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal. aspx?tipo=2&codigo=35656> . Circular nº 517, de 30 de julho de 2015. sobre provisões técnicas; teste de adequação de passivos; ativos redutores; capital de risco de subscrição, crédito, operacional e mercado; constituição de banco de dados de perdas operacionais; plano de regularização de solvência; registro, custódia e movimentação de ativos, títulos e valores mobiliários garantidores das provisões técnicas; formulários de informações periódicas - FIP/SUSEP; Normas Contábeis e auditoria contábil independente das seguradoras, entidades abertas de previdência complementar, sociedades de capitalização e resseguradores; exame de certificação e educação profissional continuada do auditor contábil independente e sobre os Pronunciamentos Técnicos elaborados pelo Instituto Brasileiro de Atuária - IBA. Rio de janeiro. SUSEP 2015. Disponível em: <http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal. aspx?tipo=2&codigo=35656> . Circular nº 521, 23 de fevereiro de 2015. altera a Circular SUSEP nº 517, de 30 de julho de 2015. Rio de Janeiro. SUSEP 2015a. Disponível em: <http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/ docOriginal.aspx?tipo=2&codigo=35656> . Circular SUSEP nº 344, de 21 de junho de 2017. sobre controles internos específicos para a prevenção contra fraudes. Rio de Janeiro. SUSEP 2017. Disponível em: http://www.susep.gov.br/ textos/circ344.pdf/at_download/file . Orientações da SUSEP ao Mercado - Padrões para o reporte de perdas operacionais no BDPO. Rio de Janeiro. SUSEP 2016. Disponível em: http://www.susep.gov.br/setores- susep/cgsoa/coris/ requerimentos-de-capital/arquivos/Padroes%20para%20o%20Reporte%20de%20Perdas%20 Operacionais.pdf TEIXEIRA, L.; LOPES, H. Aplicação doo Modelo CANVAS para o modelo de negócios do Banco do Brasil e da Caixa Econômica Federal . Revista Gestão& Tecnologia , 2016 Disponível em https://www.pucminas.br/PucVirtual/pesquisa/administracao/Documents/Aplica%C3%A7%C3%A3o%20 do%20modelo%20canvas%20para%20o%20modelo%20de.pdf TERROSO DA SILVA, C. M. 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Editora FGV, 2010. . .DIMENSÃO 2: GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE A dimensão 2 busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras exclusivamente odontológicas, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários. . .2.1 Acesso do beneficiário à Rede Prestadora de serviços de saúde bucal . Interpretação: A rede assistencia deve contemplar um conjunto de prestadores de serviços de saúde: consultórios individualizados, clínicas odontológicas e de radiologia. A conformação da rede assistencial das operadoras odontológicas deve levar em consideração o porte, a operação com rede própria, credenciada ou referenciada, a área geográfica de abrangência de sua atuação e o perfil demográfico e epidemiológico de seus beneficiários. . A constituição de redes assistenciais em saúde bucal deve garantir o acesso ao cuidado em saúde, resolutivo e de qualidade, de acordo com o que foi contratado, aponta para uma maior organização e eficiência da gestão assistencial pelas operadoras. A avaliação do acesso dos beneficiários à rede prestadora constitui um importante instrumento para estimar se a rede assistencial em saúde bucal da operadora é quantitativamente suficiente. Ademais, é importante ressaltar que a organização da rede assistencial e a oferta de serviços odontológicos devem ser orientados mais pelas necessidades de saúde dos beneficiários do que pela disponibilidade de serviços ou pela demanda espontânea (ANS, 2015). . .A identificação de falhas no acesso permite que as próprias operadoras reavaliem suas práticas de gestão e identifiquem as lacunas existentes na prestação da assistência à saúde, com vistas à realização de planejamento que permita organizar a rede assistencial e implementar ações de modo a garantir o atendimento oportuno (ANS, 2015). . . 2.1.1 .A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios quantitativos para estabelecer o número adequado de prestadores de serviços da rede de atenção à saúde bucal da operadora. . Essencial . Interpretação: A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de estabelecimentos, recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região geográfica. A rede de saúde deve ser construída considerando as necessidades de saúde da população de beneficiários da carteira. . A operadora deve registrar em documento técnico a forma de dimensionamento quantitativo da rede assistencial da operadora, por meio de sua experiência e percepção com relação à série histórica de utilização da rede e os parâmetros demográficos e epidemiológicos. Assim, entre os parâmetros que podem ser adotados pelas operadoras estão: análise do perfil demográfico e epidemiológico dos beneficiários; . série histórica da quantidade de consultas com cirurgiões-dentistas integrantes da rede da operadora, clínico geral e por especialidades, como por exemplo endodontia, periodontia e odontopediatria; proporção entre o número de cirurgiões-dentistas integrantes da rede da operadora e o número de beneficiários, considerando as proporções de cirurgião-dentista clínico geral e por especialidades, como por exemplo endodontia, periodontia e odontopediatria (neste caso, considerar a faixa etária dos beneficiários); reclamações de beneficiários junto à operadora, no Serviço de Atendimento ao Cliente e na Ouvidoria, por exemplo; . número de reembolsos realizados; Notificação de Investigação Preliminar - NIP, junto à ANS, quando cabível. Nesse sentido, considerando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, é relevante que a operadora realize estudos que avaliem a suficiência de rede a partir de análises sobre volumes de reclamações, de reembolsos ou qualquer outra metodologia que objetive identificar necessidade de adequação de prestadores ao volume de demanda. . .O documento técnico deve descrever a metodologia utilizada para a definição dos parâmetros quantitativos, para a organização da rede de atenção à saúde a seus beneficiários, e conter referências à literatura e/ou às fontes de dados utilizadas. Quanto à sua localização, a operadora deve privilegiar a existência de rede nos municípios de residência dos beneficiários. (ANS, 2022) (Brasil, 1998) . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar a existência de documento técnico que subsidie a conformação da rede odontológica, baseado na experiência da operadora, em estudos ou protocolos, bem como nas necessidades de saúde da sua população, nas sugestões/reclamações de beneficiários, reembolsos e etc. . . 2.1.2 .A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios qualitativos para estabelecer a conformação da sua rede prestadora de serviços. . Essencial . Interpretação: Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde, organizados para o atendimento das necessidades em saúde de indivíduos e populações, aumentam a probabilidade de resultados desejados e consistentes com o conhecimento científico corrente (IOM, 1999). A operadora deve estabelecer critérios de qualidade baseados na literatura científica, que devem estar explicitados e justificados em documento, para o credenciamento e referenciamento dos prestadores de serviços odontológicos. . Também quando houver rede própria, a operadora deve se comprometer com critérios de qualidade dos seus prestadores de serviços. Para fins de conformação da rede de prestadores que compõem a sua rede de assistência em saúde bucal, a operadora deve contemplar critérios qualitativos, justificando a escolha. A operadora pode lançar mão dos critérios de qualidade previstos Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, estabelecido pela RN 510/2022. O programa QUALISS consiste no estabelecimento, avaliação e divulgação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial dos prestadores de serviços na Saúde Suplementar. . Os atributos de qualificação do QUALISS são critérios qualitativos de avaliação dos prestadores, que possibilitam às operadoras investir em redes assistenciais mais efetivas na atenção à saúde. Os atributos de qualidade abrangidos no QUALISS são os seguintes: Para os profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios isolados (quando houver): a) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; . b) Pós-graduação lato sensu com no mínimo 360 (trezentos e sessenta) horas na área da saúde reconhecida pelo Ministério da Educação - MEC, exceto para profissionais médicos;
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 18 de 23)
Publicado no Diário Oficial da União, seção 1, em , página 55. Órgão: Ministério da Saúde — AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Todos os atos de 07/04/2025