RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 17 de 23)

. A coleta dessas informações deve perpassar todas as linhas de negócio da operadora. As definições, categorizações e metodologias para registro deverão ser definidas pela
própria operadora de acordo com seu tamanho e a complexidade de suas operações. Entretanto, é importante que as informações contenham pelo menos a classificação do evento
ocorrido, a data de ocorrência do evento, a data da descoberta do evento, a causa e a quantificação da perda decorrente deste evento (valor monetário) de forma a ser possível uma
análise que também contemple a frequência e a severidade de ocorrência desses eventos.
. A Matriz de Riscos é uma ferramenta usual a ser considerada. Também conhecida como Matriz de Probabilidade e Impacto, é uma ferramenta visual que possibilita ver
rapidamente quais são os riscos que devem receber mais atenção. Na matriz, um risco é considerado por dois critérios: sua probabilidade de acontecer e o impacto que trará para
a empresa. A Matriz de Riscos é uma ferramenta que permite aos gestores mensurar, avaliar e ordenar os eventos de riscos que podem afetar o alcance dos objetivos da
organização.
Além da Matriz de Riscos, existem outras ferramentas que realizam a análise dos modos de falha e seus efeitos a serem consideradas, tais como a Análise dos modos de falha
e seus efeitos (Failure Mode and Effects Analysis - FMEA) e Análise dos modos de falha, efeitos e criticalidade (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis - FMECA).
. Exemplos de classificação de falhas: fraudes internas, fraudes externas, demandas trabalhistas e segurança deficiente do local de trabalho, práticas inadequadas relativas a
clientes, produtos e serviços, danos a ativos físicos próprios ou em uso pela instituição, situações que acarretem a interrupção das atividades da instituição, falhas em sistemas,
processos ou infraestrutura de tecnologia da informação e falhas na execução, no cumprimento de prazos ou no gerenciamento das atividades da operadora.
. Exemplos de classificação de causas: pessoas, processos, sistemas - TI, evento externo, outros. Importante ressaltar que o processo em questão esbarra na concepção geral da
resistência em reportar perdas por receio de admissão de erro e possível penalização pela liderança. Assim, é necessária a conscientização da importância do processo e a geração
de valor para a operadora de forma que os envolvidos enxerguem o processo como uma ferramenta para a melhoria de eficiência nas atividades executadas e não como uma eventual
confissão ou reconhecimento de conduta.
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o processo consistente e abrangente de coleta tempestiva de informações e classificação de riscos
operacionais poderá ser estabelecido e executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de
risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora
e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas
Federações.
(EIOPA, 2014; IBGC, 2007a; 2017; COSO, 2007)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de processo estruturado, que classifique os diversos tipos de eventos de riscos operacionais identificados pela operadora, tais como: fraudes internas e
externas; demandas trabalhistas e segurança deficiente do local de trabalho.
. .
1.6.6
.A Operadora exclusivamente odontológica identifica, classifica e agrega as perdas operacionais relevantes identificadas, efetuando
a análise da causa raiz por meio de Matriz de Risco e/ou programas específicos de Gestão de Risco.
.
Complementar
. Interpretação:
A classificação de "perda operacional relevante" deverá ser estabelecida pela própria operadora de acordo com seu tamanho e a complexidade de suas operações. O critério de
classificação deverá ser objetivo, estar documentado com o devido embasamento técnico, ser aprovado e revisto periodicamente pela alta direção da operadora.
Uma perda Operacional é o valor quantificável associado à falha, deficiência ou inadequação de processos internos, pessoas e sistemas, ou decorrente de fraudes ou eventos
externos.
. A causa raiz de uma perda não guarda relação de dependência com qualquer outra causa de perda identificada. Ou seja, não é necessário que nenhuma outra perda ocorra
para a sua concretização.
Os "eventos externos" abrangem eventos ocorridos externamente à operadora, como paralisações por motivo de tumultos, greves, rebeliões, atos terroristas, motins, catástrofes
naturais, incêndios, apagões e qualquer outro evento não diretamente relacionado às atividades da operadora e que possa causar falha ou colapso nos serviços essenciais ao
desenvolvimento de suas atividades.
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos
vinculada à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere
o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica
ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
(EIOPA, 2014; IBGC, 2007a; 2017; COSO; 2007)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documentos ou relatórios contendo a identificação, classificação das causas e agregação das perdas operacionais que são classificadas como relevantes
para a operadora. Evidências com a identificação e análise da causa raiz também deverão ser efetuadas e documentadas pela operadora e verificadas pela auditoria da entidade
acreditadora.
. .
1.6.7
.A Operadora exclusivamente odontológica possui um Plano de Continuidade de Negócios visando a manutenção das atividades
em caso de catástrofes ou outras situações que possam afetar o seu funcionamento.
.
Complementar
. Interpretação:
A operadora deve prever procedimentos e ações a serem executadas de forma a manter suas atividades críticas diante de situações que afetem o seu funcionamento
normal.
Os Riscos que possam ocasionar a interrupção total ou a redução significativa das atividades da operadora, ou seja, um nível de risco considerado inaceitável deverá ser mitigado
através de um Plano de Continuidade de Negócios.
. A Gestão de Riscos Corporativos é tema sensível e de extrema importância em qualquer organização, em especial para as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito que ofereça a estrutura, expertise técnica e execute operacionalmente a Gestão de Riscos
Corporativos, a operadora exclusivamente odontológica pode adotar o Plano de Continuidade de Negócios formulado pela estrutura vinculada à controladora, desde que contemple a
manutenção das atividades em caso de catástrofes ou outras situações que possam afetar o funcionamento da Operadora, considerando a regulamentação aplicável ao setor de saúde
suplementar. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas
Federações.
. .(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência do Plano de Continuidade de Negócios formalmente documentado contendo no mínimo os seguintes itens:
1. definição de papéis e responsabilidades dos envolvidos;
. .2. nível mínimo de operação e prazo máximo de retorno ao funcionamento normal;
3. procedimentos de comunicação com as partes interessadas (internos e externos); e
4. testes periódicos do plano com a devida documentação e plano de ação no caso de falha em algum item.
. .
1.6.8
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza análise qualitativa e quantitativa dos riscos e estabelece as alternativas para
o tratamento dos riscos.
.
Excelência
. Interpretação:
A análise de riscos, quer qualitativa ou quantitativa, visa determinar o efeito potencial do risco em uma determinada operadora. Alternativas para o tratamento dos riscos deverão
ser definidas alinhadas à estratégia da operadora e às diretrizes estabelecidas na Gestão de Riscos Corporativos.
Análise de Riscos e Tratamento: A avaliação e análise do risco é o primeiro passo a ser seguido para a definição do tratamento que será dado a determinado risco identificado.
A avaliação deve contemplar no mínimo as seguintes etapas:
. (1) determinação do potencial efeito do risco, que compreende o grau de exposição da operadora àquele risco, ou seja, a sua probabilidade de ocorrência e seu impacto
(incluindo impacto financeiro); (2) avaliação de eventual interdependência - os eventos são independentes ou um determinado evento pode gerar múltiplos impactos; (3) Priorização
dos Riscos a serem tratados - além da probabilidade de ocorrência e potenciais impactos, a priorização dos riscos também deve levar em consideração critérios subjetivos tais como
segurança, aspectos reputacionais e vulnerabilidade da operadora; e (4) definição do tratamento que deve ser aplicado aos riscos identificados ou justificativas para não tratá-los - após
uma análise custo-benefício, por exemplo.
. Uma primeira abordagem deve adotar uma visão mais qualitativa sobre os objetivos estratégicos da operadora e os impactos dos eventos de riscos sobre eles. Uma das formas
de avaliação/análise qualitativa seria através de um Mapa de Avaliação de Riscos de forma a facilitar a priorização da gestão dos riscos e a definição de tratamento que deve ser dado
a cada um dos riscos identificados. O Mapa de Avaliação é um esquema gráfico contendo o impacto do evento e a probabilidade de ocorrência. Por exemplo: exposição aceitável X
média probabilidade de ocorrência.
. No caso da análise quantitativa, um exemplo de medida seria o impacto da ocorrência de determinado evento no desempenho econômico-financeiro em determinado período
(associado à probabilidade de ocorrência e seu impacto).
No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos
vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma
recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
. .(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar evidências sobre a realização de análises qualitativa e quantitativa dos riscos da operadora e se são avaliadas alternativas para o tratamento dos riscos identificados.
Importante salientar a consonância dessas análises e avaliações às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.
. .
1.6.9
.A Operadora exclusivamente odontológica efetua testes de estresse com o objetivo principal de identificar potenciais
vulnerabilidades da instituição.
.
Excelência
. Interpretação:
Todas as organizações estão sujeitas às vulnerabilidades que as expõem a diversas ameaças. A avaliação prospectiva com o objetivo de identificar potenciais vulnerabilidades e
ameaças devem ser realizadas com o objetivo de corrigir falhas e visando a manutenção das atividades e operações da operadora.
Um teste de estresse é o conjunto coordenado de processos e rotinas, dotado de metodologias, documentação e governança próprias, com o objetivo principal de identificar
potenciais vulnerabilidades da operadora.
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos
vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma
recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se foram realizados testes de estresse nos processos principais da operadora.
O teste de estresse deverá ter a sua metodologia documentada, ter a sua finalidade claramente definida e avaliar os potenciais impactos de eventos e circunstâncias adversas.
Como resultado da realização de um teste de estresse, a operadora poderá efetuar um plano de ação para a correção ou mitigação das ameaças encontradas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .
1.6.10
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza periodicamente a análises de cenários com o objetivo de estimar a sua
exposição a eventos de risco raros e de alta severidade.
.
Excelência
. Interpretação:
A análise de cenários é uma ferramenta de gestão que permite que as estratégias de uma operadora sejam estabelecidas em um contexto futuro. Sua principal função não é
tentar prever o futuro, mas identificar fatores tanto internos quanto externos que podem se tornar reais a longo prazo.
. Eventos raros podem criar desafios para a operadora de maneira inesperada. Além disso, eventos raros mas cujo montante de perdas envolvem altos valores monetários podem
comprometer a sustentabilidade e a perenidade da operadora. Assim, a análise de cenários com o objetivo de estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta
severidade auxilia a operadora a se prevenir contra infortúnios e ajuda a identificação dos pontos fortes. Esta análise pode ainda oferecer insumos para o planejamento estratégico
da operadora.
Diversas técnicas estatísticas podem ser consideradas na análise de cenários, entre elas a simulação através do Método de Monte Carlo. A fim de estimar a exposição a eventos
raros e de alta severidade, a frequência e a severidade dos eventos simulados devem ser modeladas por distribuições estatísticas conhecidas e aplicáveis.
. Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa
o número de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de
frequência, os dados de severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica
na cauda da distribuição (por exemplo: Distribuição Log-Normal).
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos
vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma
recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu
mercado de atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou
finanças. A análise de cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade.
. .1.7 Sustentabilidade da Operadora
. Interpretação:
Sustentabilidade é a capacidade de uma organização se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferências do ambiente em que está inserida e
contemplando a finitude de recursos disponíveis para a sua sobrevivência. Para efeitos de acreditação de operadoras exclusivamente odontológicas, a avaliação deste requisito é mais
focada na sustentabilidade econômica, financeira e atuarial da organização e tal condição pode ser alcançada através de um modelo de gestão que incentive processos que permitam
a manutenção do capital financeiro, o crescimento econômico constante e seguro, bem como o equilíbrio e sustentabilidade atuarial da operadora.
. .Ações visando à sustentabilidade da operadora se refletirão, cedo ou tarde, nas demonstrações financeiras e no seu valor econômico.
. .
1.7.1
.A Operadora exclusivamente odontológica elabora relatório de rentabilidade e implementa plano de ação sobre os resultados
apresentados quando necessário.
.
Essencial
. Interpretação:
A rentabilidade mede o retorno sobre um investimento realizado em um determinado período, assim, o relatório de rentabilidade deve refletir o cálculo deste retorno e
apresentar uma análise dos resultados apurados.
. Para um melhor diagnóstico da rentabilidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, o relatório deve considerar, além
da rentabilidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando
aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .(MANO; FERREIRA, 2009) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014) (FNQ, 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência do relatório de rentabilidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de
evidência deste item.
. .
1.7.2
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza avaliação de sinistralidade e implementa plano de ação sobre os resultados
apresentados quando necessário.
.
Essencial
. Interpretação:
A sinistralidade é obtida pela relação entre os custos arcados com os eventos assistenciais e as receitas recebidas pela operadora (Sinistralidade = Despesas
Assistenciais/Contraprestações Efetivas). A avaliação da sinistralidade indica se os custos para manutenção de um determinado plano extrapola a sua receita e permite que a operadora
adote ações para reduzir a sinistralidade como, por exemplo, ações por meio da gestão do cuidado e atenção em saúde.
. Para um melhor diagnóstico da sinistralidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, a avaliação deve considerar, além
da sinistralidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando
aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede, (4) Por produtos ou grupo de produtos (semelhantes) registrados na ANS e dos principais contratos coletivos por faturamento
e número de beneficiários.
A avaliação da sinistralidade deve considerar ainda a averiguação dos contratos que gerem prejuízos à operadora por mais de um período de renovação e/ou aqueles que
sistematicamente apresentem uma variação de suas despesas assistenciais per capita superior à média de sua carteira.
. .Considera-se ainda que a operadora deverá ter relatório e um quadro da evolução da sinistralidade, da frequência de utilização e do custo dos serviços por itens assistenciais, incluindo
a rede indireta, verificando ainda o custo-benefício de suas operações por tipo de rede.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(MANO; FERREIRA, 2009) (EIOPA, 2014)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada de sinistralidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados
nesta avaliação, conforme detalhado na interpretação deste item.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
. .Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de
evidência deste item.
. .
1.7.3
.
A Operadora exclusivamente odontológica realiza a avaliação e a Gestão do Risco de Subscrição.
.
Complementar
. Interpretação:
O risco de subscrição é oriundo de uma situação econômica adversa, que contraria as expectativas da operadora, no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto
às incertezas existentes na estimação das provisões técnicas; envolve, também, a probabilidade dos eventos a serem pagos pela operadora, em um período futuro, serem maiores que
o montante de contraprestações a ser recebido (ANS, 2019a).
. Para uma adequada gestão do risco de subscrição, a operadora deve possuir um banco de dados próprio, permitindo a geração de informações necessárias para a análise dos
diversos itens que afetam o risco de subscrição tais como a precificação de seus produtos, análise das suas provisões (premissas técnicas adotadas no cálculo das provisões), análise
das despesas assistenciais, mortalidade, morbidade, cancelamentos, rotatividade da carteira, performance de contratos, entre outros.
. O banco de dados deve conter as seguintes informações - entre outras: o histórico de contraprestações; histórico de despesas assistenciais ocorridas (incluindo data de
ocorrência, data de aviso e data do pagamento); dados cadastrais e perfil de beneficiários (incluindo gênero e data de nascimento); dados cadastrais de produtos; informações
contábeis; informações de provisões; informações de despesas (incluindo despesas com comercialização, administrativas e operacionais); informações de receitas; entre outras
informações.
O cumprimento do item é quanto a realização de avaliações aqui previstas, a Gestão do Risco de Subscrição, e não quanto a realização efetiva por parte da Operadora do cálculo
da parcela de seu capital regulatório referente ao Risco de Subscrição. Entretanto, as análises realizadas podem servir de subsídios para tal cálculo.
. .(CNSP, 2015) (ANS, 2019) (ANS, 2019a)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência de evidências documentadas que comprovem a avaliação e a gestão do risco de subscrição.
. .
1.7.4
.
A Operadora exclusivamente odontológica possui política de investimento de seus ativos financeiros, destacando limite de
diversificação, restrições e riscos aceitáveis.
.
Complementar
. Interpretação:
Uma política de investimento de ativos financeiros é um instrumento de planejamento e compreende um conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos
financeiros. Deve combinar aspectos de filosofia de investimentos e de planejamento visando à mitigação da ocorrência de desequilíbrios com o estabelecimento de uma composição
de ativos que otimize a relação entre risco e retorno. A política deve ainda destacar o limite de diversificação de investimentos e restrições de ativos, definir a tolerância ao risco e
os riscos aceitáveis, visar a uma liquidez compatível com obrigações a pagar e estar em consonância com a estratégia da operadora.
. Esta política deve compreender o conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros da operadora e deverá tratar minimamente dos riscos de
mercado associados a flutuações de taxas de juros, renda variável, moeda, alavancagem, ALM - Asset Liability Management, taxas de câmbio, índices de inflação, cotações de ações,
ou seja, da possibilidade de ocorrência de perdas resultantes da flutuação nos valores de mercado de posições detidas por uma carteira de investimentos.
. No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde a política de investimentos de seus ativos financeiros seja definida pela controladora
da operadora, deverão ser consideradas as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de
assistência à saúde, bem como as especificidades da própria operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos
operacionais).
. .Além disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito as diferentes empresas podem ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), sendo
sujeitas a exigências distintas para o investimento de seus ativos financeiros. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para
determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
(IBGC, 2007b) (IAIS, 2011) (EIOPA, 2014) (OCDE, 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência documentada da política de investimentos de seus ativos financeiros e se esta contempla os itens mínimos destacados no requisito (limite de diversificação
de investimentos, restrições e riscos aceitáveis, inclusive risco de mercado).
. .
1.7.5
.A Operadora exclusivamente odontológica avalia a suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos
assumidos.
.
Complementar
. Interpretação:
A constituição e manutenção de provisões técnicas adequadas permitem assegurar o cumprimento dos compromissos decorrentes dos contratos de planos privados de assistência
à saúde.
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora.
A adequação das provisões técnicas deve ser objeto de especial acompanhamento por parte da operadora e a preocupação primordial é que os valores constituídos correspondam
o mais próximo possível à realidade com compromissos assumidos.
. .(IAIS, 2011) (MANO; FERREIRA 2009) (ALMEIDA 2011) (EIOPA, 2014) (SUSEP, 2015)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada acerca da suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
São possíveis formas de evidência para este item: (1) parecer atuarial, assinado por atuário legalmente habilitado com estudo específico acerca da suficiência das provisões; (2)
relatório contendo a descrição e os resultados apurados, assinado por atuário legalmente habilitado, contendo o Teste de Adequação de Passivos (TAP) - quando o teste for obrigatório
pela regulamentação da ANS, este item deverá ser obrigatoriamente evidenciado pela auditoria; (3) avaliação atuarial assinada por atuário legalmente habilitado; entre outros.
. .
1.7.6
.A Operadora exclusivamente odontológica implementa plano de ação a partir da avaliação de suficiência das provisões técnicas
quando há necessidade de adequação.
.
Complementar
. .Interpretação:
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora. Por outro lado, a
constituição de provisões excessivas pode afetar sensivelmente a rentabilidade e competitividade da operadora no mercado, uma vez que a tarifação dos seus produtos poderá basear-
se em estimativas demasiadamente pessimistas. Além disso, o registro inadequado das provisões técnicas pode afetar a base para cálculo e recolhimento de impostos.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados verificados com a avaliação de suficiência das provisões técnicas.
. .As formas de evidência a serem verificadas dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, relatório de atuário legalmente habilitado com as recomendações de
adequação, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de cálculo e valores nos registros contábeis das provisões técnicas suportados pela devida documentação e
registro das alterações efetuadas no "Termo de Responsabilidade Atuarial (TRA)" encaminhado à ANS são possíveis exemplos de formas de evidência deste item - entre outros.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .
1.7.7
.A Operadora exclusivamente odontológica tem processos para desenvolvimento e análise de novos produtos, serviços, contratos
ou soluções, com o objetivo de fidelizar e atender as necessidades dos atuais beneficiários e conquistar novos beneficiários.
.
Complementar
. Interpretação:
Qualidade em serviços pode ser entendida como a capacidade de uma determinada experiência satisfazer uma necessidade ou resolver um problema que proporcione satisfação
aos beneficiários, fidelizando os atuais e conquistando novos. A conquista de novos beneficiários oxigena a carteira atual e traz entrada de novas contraprestações à operadora. Produtos
inovadores, oferecimento de serviços diferenciados, contratos ou a oferta de soluções aos beneficiários são ações de fidelização dos atuais beneficiários e atrativo para novos,
contribuindo assim para a sustentabilidade da operadora.
. .A conquista de novos beneficiários pode ser verificada tanto pela comercialização de planos a novos clientes quanto pela adesão de novos entrantes à carteira.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar evidências sobre a existência de processos documentados contendo análise sobre o lançamento de novos produtos, oferecimento de serviços, contratos ou a oferta de
soluções aos beneficiários da operadora ou potenciais beneficiários.
. .
1.7.8
.
A Operadora exclusivamente odontológica avalia e monitora os riscos de crédito relacionados à contratação de planos.
.
Complementar
. .Interpretação:
A operadora deverá possuir uma política de risco de crédito, que envolve a avaliação dos critérios de aceitação, estabelecendo limites para cada contraparte, através de análise
da capacidade econômico-financeira, tempo de atividade e histórico de relacionamento do cliente no mercado, quando couber. Os ativos sujeitos ao risco de crédito deverão ser
classificados minimamente com base no perfil do atraso para cada tipo de contratação (por exemplo: coletivo empresarial e coletivo por adesão) de modo a detectar as operações que
necessitam de um maior grau de acompanhamento ou que demandem ações mais enérgicas, inclusive de cunho judicial (ANS, 2018; 2019).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de uma política documentada ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de aceitação do risco de crédito, além
da existência de análises efetuadas com base nas diversas informações disponíveis (relatórios contábeis, financeiros, balancetes, entre outros).
. .
1.7.9
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza Avaliação Atuarial, e estabelece e implementa plano de ação sobre os resultados
apresentados no Relatório de Avaliação Atuarial quando verificada eventual necessidade de adequação.
.
Complementar
. Interpretação:
Avaliação Atuarial é um estudo apoiado em levantamento de dados estatísticos da população estudada e em bases técnicas atuariais, por meio do qual o atuário avalia o valor dos
compromissos assumidos e o valor dos recursos necessários para garantir a solvência da operadora.
Através da Avaliação Atuarial, o atuário deve expor suas análises a respeito da adequação ou inadequação de cada provisão técnica e de outros parâmetros de solvência, fazendo
as devidas considerações a respeito das particularidades da operadora.
. Além de verificar para as provisões se as bases técnicas e os critérios em normas vigentes estão sendo obedecidos, o atuário também deverá avaliar os métodos utilizados para
os cálculos, assim como as hipóteses utilizadas. Caso seja verificado déficit em alguma provisão técnica, as medidas a serem adotadas para a sua solução deverão ser apresentadas.
O Relatório de Avaliação Atuarial deve considerar os seguintes aspectos:
. (1) Objetivo da Avaliação; (2) Premissa de cenário adotada: "em operação" (going on concern) ou "em encerramento de atividades" (run off) - mais conservador; (3) análise da base
de dados contendo estatísticas, período, críticas utilizadas e conclusão sobre a sua qualidade; (4) metodologia de cálculo e/ou justificativas para as variáveis atuariais empregadas; (5)
identificação dos segmentos deficitários e superavitários (canal de distribuição e a segmentação planos individuais, coletivo empresarial e coletivo por adesão - quando aplicável); (6) teste
de adequação de passivos; (7) análise da adequação dos preços; (8) análise das provisões técnicas com investigação de suficiência e se for o caso com recomendações/conclusões sobre
a constituição de provisões adicionais; (9) projeção atuarial para o portfólio; e (10) Considerações e recomendações do atuário para a resolução das inconsistências eventualmente
observadas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(IAIS, 2011; SUSEP, 2015)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização de uma Avaliação Atuarial devidamente documentada em um Relatório de Avaliação Atuarial,
assinado por um atuário legalmente habilitado e as evidências de adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados pela avaliação.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
. .Relatórios e atas de reuniões, apresentações para a diretoria, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis
exemplos de formas de evidência deste item.
. .
1.7.10
.A Operadora exclusivamente odontológica possui modelo próprio para o cálculo do capital baseado no risco de subscrição,
atendendo ainda os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles
internos.
.
Excelência
. Interpretação:
O risco de subscrição é um dos principais riscos com os quais as operadoras se defrontam, compreendendo o risco de precificação, associado à frequência e à severidade dos eventos
em saúde, e o risco derivado da incerteza da estimativa de suas provisões técnicas.
De acordo com estudos realizados pela ANS, o risco de precificação dos planos de saúde é o item mais relevante do risco de subscrição, que pode compreender os riscos de seleção,
de desenho de produtos, de comportamento dos beneficiários etc.
. .O desenvolvimento de um modelo próprio de capital facilita a alocação mais eficiente do capital das operadoras, uma vez que considera suas especificidades. Esta metodologia não deve
ser confundida com o modelo padrão de capital baseado no risco de subscrição estabelecido pela ANS.
Os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos a serem verificados são os estabelecidos nos Anexos I e III da RN
nº 518, de 2022. Para tanto, a operadora deverá cumprir integralmente os referidos requisitos, e o auditor seguir o estabelecido, respectivamente, nos Anexos V e VII da RN nº 518, de
2022. (ANS, 2007), (ANS, 2019), (ANS, 2019a).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Para verificação deste item, o auditor durante o processo de acreditação poderá solicitar, como formas de evidência, os seguintes documentos:
- Relatório de asseguração razoável de auditoria independente, elaborado em conformidade com as normas técnicas e profissionais do Conselho Federal de Contabilidade, emitido
por auditor registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade dos dados utilizados no modelo próprio
baseado no risco de subscrição da operadora;
. - Relatório assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora, contendo informações relativas à estratégia de gestão de risco e do capital relativo
ao risco de subscrição e de como o modelo está incorporado aos procedimentos de governança, à estratégia geral de negócios e aos seus processos operacionais - ou seja o "teste de
uso";
- Apresentação de teste de adequação do modelo próprio, baseado no risco de subscrição da operadora, assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da
operadora perante a ANS;
. .- Relatório assinado por atuário legalmente habilitado, demonstrando que o modelo está apropriadamente calibrado de forma a permitir uma estimativa justa e não tendenciosa do valor
relativo ao risco de subscrição.
. .1.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ
. .Interpretação:
Este requisito tem o objetivo de verificar não somente a existência de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ), como também sua integração com o planejamento estratégico
da operadora e os métodos para diagnosticar e monitorar as melhorias realizadas nos processos mais relevantes. Também é destacado o papel dos gestores e alta administração da
operadora no acompanhamento do PMQ.
. .
1.8.1
.Existe um Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ com funções formalmente definidas, com o objetivo de apoiar as áreas,
monitorar e propor ações de melhoria da qualidade dos processos principais da operadora.
.
Essencial
. Interpretação:
Para o perfeito funcionamento do PMQ seus membros devem ter uma função formalmente definida com o objetivo de apoiar as áreas monitoradas.
Um processo pode ser definido como um conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido. Os processos que têm uma relação mais direta com o objetivo
a ser atingindo são chamados de processos críticos, que devem ser geridos pelas diversas unidades da operadora e acompanhados por equipes engajadas no PMQ.
. .Cabe aos auditores identificar estes processos e as metodologias que embasem sua avaliação e o seu monitoramento, por meio do PDSA. Esta técnica estabelece um roteiro para a
melhoria contínua da qualidade baseado nas seguintes funções: Plan (Planejar), Do (Fazer), Study (Estudar) e Act (Agir corretivamente).
Outros métodos de planejamento da qualidade possuem foco na redução de perdas crônicas, que afetam os custos dos processos. Por vezes, mesmo que seja identificada
oportunidade de melhoria no processo, algumas técnicas de planejamento da qualidade podem apontar para a descontinuidade como melhor alternativa, considerando exigências do negócio
ou do mercado.
(LANGLEY et al., 2011; RODRIGUES, 2016)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Plano de ação de melhoria documentado, elaborado pelas gerências envolvidas nos processos;