RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 11 de 23)

(Este item não se aplica às operadoras do segmento de Autogestão)
.Complementar
. .Interpretação:
A oferta de contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde é estimulada pela ANS, que disponibiliza em seu portal institucional um Guia de Orientação
de Contratação Eletrônica que contempla boas práticas em comércio eletrônico, com instruções para interação com o usuário, a fim de que as informações sejam transmitidas ao
contratante com transparência e da forma mais simplificada possível. (ANS, 2016a).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
A verificação de conformidade deste item deve ser feita por comparação entre as práticas da operadora no processo de contratação eletrônica e o Guia disponibilizado pela
ANS.
. .Exemplo: verificar a existência de sumários com agrupamentos de perguntas e respostas básicas (FAQ), simulação de contratação com possibilidade de comparação entre os planos
ofertados, ranking dos planos pela qualidade da rede de prestadores de serviços, vídeos tutoriais explicativos do processo de contratação e das características dos planos à venda,
e espaço de dúvidas mais frequentes dos usuários; informações essenciais sobre as características do plano em contratação; e-mails contendo esclarecimentos quanto às etapas
da contratação encaminhados ao contratante; disponibilização para download ou impressão dos guias e manuais obrigatórios na contratação presencial, registro de números de
protocolo gerados durante contratação; garantia de acessibilidade para pessoas com deficiência visual dentre outros itens.
. .
4.1.7
.A Operadora disponibiliza à sociedade no seu portal institucional, destinado ao público em geral, o histórico do percentual
de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.
(Este item não se aplica às operadoras do segmento de Autogestão)
.Excelência
. Interpretação:
. Este item trata da disponibilização das informações para a sociedade sobre os percentuais de reajustes aplicados aos planos individuais (reajuste anual) no portal da
operadora. É de extrema importância que o potencial consumidor entenda as regras de reajuste.
O reajuste dos planos de saúde pode ocorrer anualmente, no mês da data de aniversário do contrato, ou quando há mudança de faixa etária do beneficiário. Os percentuais
de variação por faixa etária são aplicados de acordo com o que estiver estipulado em contrato, e por isso não precisam ser publicizados. Para os contratos individuais/familiares
celebrados após a vigência da Lei nº 9.656/98 (1º de janeiro de 1999) o percentual máximo de aumento anual é o definido pela ANS.
. Já para os contratos individuais/familiares, celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98, o reajuste anual fica limitado ao que estiver
estipulado no contrato (com exceção dos casos em que houve assinatura do termo de compromisso entre a operadora e a ANS). Caso o contrato não seja claro ou não trate
do assunto, o reajuste anual de preços deverá estar limitado ao mesmo percentual de variação divulgado pela ANS para os planos individuais/familiares celebrados após a Lei
nº 9.656/98.
. No caso dos planos de saúde coletivos, por adesão, ou empresarial, a ANS não estipula um percentual máximo de reajuste anual, apenas acompanha os aumentos aplicados,
pois se entende que os empregadores, sindicatos ou associações (pessoas jurídicas) que mantêm os planos empresariais, no primeiro caso, e coletivos por adesão nos demais,
têm um maior poder de negociação com as operadoras.
. .De forma a propiciar maior poder de decisão ao consumidor, as informações dos reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais devem estar disponíveis no portal
da operadora, em área de acesso público.
(ANS, 2008; 2008a; 2012).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar no Portal da operadora a existência do histórico do percentual de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.
. .4.2 Canais de Comunicação com Beneficiário - resposta às demandas (REATIVO)
. .Este requisito diz respeito a avaliação dos atendimentos que são efetuados pela operadora a partir das solicitações feitas pelos beneficiários (MIRALDO, 2016).
. .
4.2.1
.A Operadora responde a totalidade das demandas dos beneficiários por meio de seus canais de atendimento e monitora a
efetividade e o tempo médio de resposta.
.Essencial
. Interpretação:
Este item visa verificar se a operadora efetivamente retorna todas as manifestações dos beneficiários, tais como reclamações, consultas, solicitações ou denúncias,
recepcionadas por todos os canais de atendimento: central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos, etc.
Do mesmo modo, visa aferir se a operadora monitora a efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas.
Para tanto, a operadora deve ter procedimentos para registrar, analisar, responder e gerenciar as manifestações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de
comunicação.
. .Ao mesmo tempo, seus sistemas de informação devem permitir a rápida localização das demandas e dos processos gerados a partir delas (rastreabilidade), bem como a
recuperação de todos os documentos enviados pelos beneficiários, recepcionados e anexados aos processos para a análise por outras áreas (ouvidoria, área técnica e área jurídica).
Outrossim, estas áreas conseguem com facilidade acessar estas informações para as respostas aos questionamentos e manifestações dos beneficiários (TECPLAN, 2014).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar as seguintes práticas nos distintos canais de atendimento (central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos,
etc.):
Políticas, procedimentos ou documentos formais para registrar, analisar, responder e encaminhar as reclamações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de
comunicação - presencial, telefônico e digital (via internet/web, e-mail, redes sociais e aplicativos).
. Relatórios que contenham fluxogramas, rotinas implementadas, atribuições dos colaboradores envolvidos, método de processamento e classificação das manifestações dos
beneficiários (solicitações, consultas, reclamações, elogios, denúncias, outros).
Manuais, script de computador, cartilhas, treinamento, informações sistêmicas, árvore temática utilizados pelos colaboradores da operadora para o atendimento, contendo
informações detalhadas acerca dos assuntos mais demandados. Por exemplo: cobertura, franquia, coparticipação, reembolso, reajuste por faixa etária etc.
Canais adequados para recebimento de sugestões e reclamações.
. Relatórios gerenciais dos canais envolvidos no processo de atendimento, que contenham informações sobre as soluções para as demandas e manifestações dos beneficiários
e o cumprimento dos prazos internamente acordados. Os relatórios deverão igualmente identificar as áreas e assuntos mais demandados, histórico de manifestações por natureza,
prestação de serviço mais deficitária, comparação com períodos anteriores, motivos das insatisfações e do não atendimento dos objetivos e expectativas dos beneficiários e
proposta de soluções.
Disseminação da prática: entrevista com os atendentes para verificar as informações prestadas pelos canais de comunicação; cliente oculto.
. . Monitoramento da efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas por meio de indicadores (taxa de inconsistência - respostas incompletas e incorretas
sobre o total de respostas, taxa de resposta, taxa de satisfação, taxa de resolutividade; taxa de abandono de ligações, taxa de contato de retorno para confirmação de solução
da demanda, dentre outros).
. .
4.2.2
.A Operadora possui canal de ouvidoria, cadastrado na ANS, à disposição dos beneficiários, efetivamente autônoma e com
poder de recomendação.
.Essencial
. Interpretação:
. Os serviços de atendimento ao cliente como SAC, Call Center, pontos de venda e postos presenciais são responsáveis pelo primeiro atendimento de problemas habituais,
de baixa complexidade, que, em regra, já existem soluções padronizadas. Já a Ouvidoria recebe os casos complexos ou os que não foram resolvidos pelo primeiro nível de
atendimento, seja por falta de autonomia na solução ou por falha do processo de trabalho. Assim, a Ouvidoria é a segunda instância para a solução administrativa dos conflitos,
com foco no processo de interlocução entre o cidadão e a organização por ela representada. Trabalha na busca de soluções efetivas, assegurando uma avaliação justa e imparcial
às suas demandas e garantindo que as manifestações possam contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. Deve atuar de forma isenta e independente, por
meio da mediação e do diálogo aberto.
. São atribuições da Ouvidoria:
Receber, analisar e dar resposta às reclamações, sugestões, consultas e elogios registrados pelo beneficiário em relação à prestação de serviço da operadora de planos
privados de assistência saúde, bem como de sua rede prestadora, quando não forem solucionadas no âmbito do primeiro atendimento;
Encaminhar às áreas internas da operadora as manifestações recebidas, acompanhando as providências adotadas e assegurando para que a resposta seja devidamente
encaminhada ao beneficiário;
. Mediar os eventuais conflitos entre o beneficiário e a operadora;
Organizar e interpretar o conjunto de manifestações recebidas e monitorar o desempenho da operadora a partir delas;
Elaborar relatório estatístico e analítico;
Apresentar à alta direção da operadora os relatórios com as principais manifestações e ações de melhoria;
Propor a correção de eventuais falhas no atendimento ou no processo interno de trabalho;
. Responder aos órgãos de defesa do consumidor, quando demandada, sobre as manifestações recebidas; e
Encaminhar o relatório anual para a Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
. A Ouvidoria de uma operadora é uma fonte de oportunidades, visto que permite identificar pontos de estrangulamento na atuação da instituição e procedimentos
inadequados, corrigindo-os a fim de que os serviços sejam aperfeiçoados. Além disso pode servir de instrumento de resolução de problemas, evitando a judicialização da questão
e, consequentemente, reduzindo eventuais custos de um processo judicial. Outro ponto a ser destacado é que, possuindo uma Ouvidoria eficiente, a operadora passa a mensagem
para seus beneficiários de que se preocupa em solucionar os problemas ocorridos, valorizando a imagem da Empresa.
. As operadoras devem possuir um órgão de ouvidoria, ou, no caso de operadoras com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil, de um representante institucional
para exercício das atribuições de ouvidor.
É imprescindível a apuração quanto à garantia de acesso da Ouvidoria/Ouvidor às informações necessárias para a elaboração de resposta independente e adequada às
demandas recebidas e quanto à real disponibilidade e acessibilidade do canal ao beneficiário.
. .A Ouvidoria não substitui qualquer outra unidade de atendimento, mesmo aquelas constituídas para responder os órgãos de defesa do consumidor ou a ANS.
(ABRAREC, 2015; ANS, 2013; ANS, 2016c).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Avaliar a existência de atendimento de ouvidoria via formulário eletrônico, e-mail corporativo, contato telefônico, com ou sem 0800, correspondência escrita e/ou atendimento
presencial, dentre outros, com geração de protocolo de atendimento quando couber.
. .Outros itens relevantes são: a existência de relatórios de acompanhamento da análise, tratativa, encaminhamento e resposta às demandas e manifestações e dos tempos destas
etapas, da evolução das manifestações, resolutividade, das áreas demandadas, etc.; facilidades de acesso, como sinalização adequada quando o atendimento for presencial ou
identificação simples e legível em materiais impressos e eletrônicos; dentre outros.
. .
4.2.3
.A Operadora possui serviço de atendimento ao beneficiário via telefone disponível 24 horas e 7 dias por semana. .Complementar
. .Interpretação:
Além da disponibilidade do serviço, este item visa determinar se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas ou pelo menos analisadas, tratadas e
encaminhadas para resolução a qualquer momento que entre em contato com a operadora por meio do canal telefônico (BRASIL, 1990).
O acesso ao atendimento 24 horas e 7 dias por semana busca favorecer a relação entre operadora e benficiários, bem como a resolução das demandas de forma célere
e efetiva.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar se a operadora fornece protocolo para todos os atendimentos; soluciona os problemas do usuário ou direciona a ligação para o setor competente sem que haja
necessidade de múltiplos contatos com a operadora.
Verificar se a operadora possui sistema de informação facilmente acessado por seus colaboradores da área de atendimento, contendo informações detalhadas acerca dos
itens contratuais dos beneficiários (ex.: carência, coparticipação, franquia e outros mecanismos de regulação), bem como dos canais adequados para recebimento de sugestões e
reclamações.
. . Para verificação de conformidade do item sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente potencial ou cliente oculto.
Pode ser confirmada, ainda, a existência de registro contratual entre a operadora com a empresa de telefonia para verificar se a condição de atendimento 24h foi estipulada
no contrato e está implementada.
. .
4.2.4
.
A Operadora possui programas de retenção de beneficiários.
.Complementar
. .Interpretação:
Para manutenção dos beneficiários, a operadora deve avaliar o nível de concorrência e traçar estratégias para melhor atender às necessidades dos beneficiários. A satisfação do beneficiário
e a avaliação de custo-benefício estão diretamente relacionadas à preservação das carteiras.
. .Portanto, a operadora deve adotar estratégias para prevenir a perda de beneficiários em suas carteiras. As organizações que: agregam benefícios; induzem melhores resultados em saúde; oferecem
preços competitivos; e fornecem informações confiáveis, rápidas e de forma cortês aos seus clientes alcançam um aumento da percepção do valor agregado do plano de saúde e conduzem a uma
maior satisfação dos beneficiários.
A manutenção de beneficiários pode ser mais lucrativa no longo prazo do que a conquista de novos clientes. Por isso, é importante que a operadora identifique possíveis pontos de
insatisfação e necessidades de melhoria capazes de evitar a evasão dos beneficiários.
. .No caso das autogestões, embora não haja competição direta, a autogestão poderá envidar esforços para reter seu beneficiário.
(ZEITHAML, 2014; PIVA et al., 2007 e NASCIMENTO et al., 2010).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Para análise de conformidade do item pode ser verificado se existe na operadora:
Mapeamento das reclamações e dos motivos de cancelamento dos contratos, demora nas informações solicitadas; avaliação do serviço recebido (satisfatório, inaceitável, ideal).
Guia de procedimentos para evitar o abandono, focando na qualidade da atenção e no atendimento.
. Documentos que demonstrem a participação de gestores e/ou demais colaboradores em treinamentos visando à retenção de beneficiários, programa de combate à evasão dos
beneficiários, devidamente documentado e alinhado com o Documento de Planejamento Estratégico da Operadora.
Monitoramento das etapas de relacionamento com os beneficiários (matriz SWOT do relacionamento com o beneficiário).
Estratégia de antecipação das necessidades dos beneficiários (marketing de relacionamento).
. . Estratégias de reorientação da percepção da qualidade dos serviços prestados a partir da utilização para a melhoria das condições de saúde dos beneficiários, por exemplo, promoção de estilos
de vida saudáveis entre os beneficiários.
. .
4.2.5
.A Operadora implementa um Plano de Ação baseado nos pontos críticos, nas avaliações das demandas recebidas em todos os canais de
comunicação, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento.
.Excelência
. Interpretação:
Nesse item deve ser verificado se a operadora acompanha a satisfação dos seus beneficiários, avalia o atendimento prestado pelos seus agentes, procura identificar falhas, disfunções e
deficiências no atendimento prestado, analisa suas causas e atua na solução dos pontos críticos encontrados (RODRIGUES et al., 2016).
A qualidade do atendimento é ponto decisivo para a satisfação do beneficiário. A operadora deve monitorar e possuir metas para os índices e métricas de seus canais de atendimento,
desenvolvendo plano de ação no caso de não atingimento das metas.
. .Para o canal de atendimento telefônico, por exemplo, existem diversos indicadores capazes de medir a qualidade do atendimento. Um indicador de atendimento precisa mensurar um fator de
grande impacto na satisfação do beneficiário, como a agilidade, assertividade de solução e empatia.
Diante de cada indicador, é fundamental buscar entender seus resultados e avaliar a forma como cada valor pode orientar melhorias nas práticas de atendimento.
Este item tem o objetivo de verificar se a operadora avalia os indicadores da central telefônica, estipulando metas a serem alcançadas (TECPLAN, 2014).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Para verificação de conformidade deste item o plano de ação deverá estar devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implantação das ações corretivas identificadas como
necessárias e estar alinhado aos objetivos estratégicos da operadora.
Deve haver evidências de acompanhamento da execução do plano, monitoramento da melhoria da qualidade do atendimento por meio de indicadores e comparação dos resultados obtidos
com os definidos nas metas.
. .Pode ser verificado se a operadora possui e analisa relatórios de monitoramento de indicadores de atendimento (por exemplo, a taxa de abandono e o tempo médio de espera do canal telefônico
e documentos contendo avaliações dos horários de pico na central telefônica), comprovantes de treinamento dos colaboradores cujas práticas influenciam os principais indicadores, histórico
comparativo de índices já analisados, e procedimento documentado para definição das metas a serem atingidas.
. .
4.2.6
.A Operadora oferece serviço de atendimento gratuito via telefone disponível para chamadas de longa distância nacional ao beneficiário
24h por dia e 7 dias por semana.
.Excelência
. .Interpretação:
Além da disponibilidade do serviço de atendimento telefônico com custos para o beneficiário (item 4.2.3), este item aponta para a existência de canal de atendimento telefônico sem custos,
no qual ele tem suas demandas atendidas a qualquer momento (vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana) que entre em contato com a operadora de qualquer localidade do país.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar a existência de registro contratual entre a operadora e a empresa de telefonia para verificação da disponibilidade de atendimento ininterrupto e gratuito.
Para verificação da gratuidade da ligação, sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente oculto.
. .4.3 Canais de Comunicação com Beneficiário - disponibilização de informações (PROATIVO)
. Este requisito se refere às ações realizadas em prol do beneficiário, por iniciativa da operadora.
As práticas de marketing de relacionamento indicam que a satisfação do beneficiário está ligada à qualidade dos serviços, à sua percepção de seus próprios resultados em saúde e à satisfação
global com a operadora e seus prestadores de serviço. As empresas com esta visão estratégica estabelecem vantagens competitivas, oferecendo serviços diferenciados ao cliente, com valor agregado,
inovadores (de ponta) e geradores de receita.
. .As novas tecnologias da informação vêm moldando as atuações das instituições para a implementação de estratégias para o envolvimento (criação de laços fortes) com os
consumidores/beneficiários, pois estes passaram a ter um papel ativo na criação de valor e significado da marca. Os serviços que estas novas tecnologias possibilitaram incluem desde canal para
resposta a perguntas, pedidos e reclamações a serviços financeiros envolvendo mensalidades, chats e serviços impessoais como programas-robô, páginas de perguntas mais frequentes (FAQs),
sistema para marcação de exames e consultas, etc.
Para um adequado fornecimento destes serviços é necessário que a operadora ofereça treinamento, compensação e apoio a seus colaboradores, para a geração de serviços de qualidade.
. .
4.3.1
.A Operadora disponibiliza no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) o percentual do último reajuste
apurado.
.Essencial
. Interpretação:
As operadoras devem possuir em seus portais na internet, espaço com acesso restrito ao beneficiário, titular ou dependente, para acesso aos dados do seu plano com vistas a promover a
transparência de todo o processo que gera despesa assistencial e informar as características do plano contratado.
A ampliação das funcionalidades no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), com a disponibilização de informações adicionais, possibilita que o usuário resolva
suas demandas com maior agilidade e autonomia.
. O componente cadastral do PIN-SS compreende a relação mínima de dados do beneficiário, do plano contratado e da operadora, como nome, data de nascimento, data de contratação do
plano, prazo máximo previsto para carência, regras para a aplicação da coparticipação e franquia, dentre outros, quando couber.
O componente de utilização dos serviços do PIN-SS deve apresentar histórico de todos os procedimentos (consultas, exames, terapias e internações) realizados pelo beneficiário na rede
própria, contratada ou referenciada, ou fora de rede (quando houver cobertura para reembolso), com data de realização e valor correspondente, bem como os demonstrativos de coparticipação.
(ANS, 2015a)
. A eventual inclusão de serviços operacionais abrangeria questões financeiras e administrativas, tais como: emissão de boleto, recepção de boleto via e-mail, alteração da forma de
pagamento (via boleto bancário, cartão de crédito, débito automático), alteração da data de vencimento, alterações cadastrais, troca de plano (produto), cancelamento do contrato, etc. (BRASIL,
2004).
. O percentual do último reajuste apurado, já aplicado ou ainda a ser aplicado a depender do aniversário do plano/contrato, e sua motivação (reajuste anual ou por faixa-etária) devem ser
disponibilizados para que o beneficiário possa compreender e acompanhar a evolução de preços de seu plano de saúde, e verificar se as cláusulas de reajuste estão sendo aplicadas de acordo com
o estabelecido contratualmente.
Essa divulgação deve ser realizada para todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido: Coletivo empresarial, por adesão e individual.
. .A regulamentação vigente estabelece que, no caso de planos coletivos, após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o extrato
pormenorizado para a operadora.
Assim, a disponibilização prévia, proativamente, da informação pela operadora, sem a necessidade de solicitação pelo beneficiário, é uma boa prática pois favorece o consumo consciente, a
redução da assimetria de informação e tende a incrementar a capacidade de negociação e a competição, o que é benéfico para o setor, inclusive para planos individuais. Além disso, nos casos em
que o beneficiário não arca com os custos, ter conhecimento do reajuste pode aumentar a sua participação no uso consciente do plano.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
A verificação de conformidade do item deve ser feita por pesquisa direta na área restrita ao beneficiário, no portal da operadora, avaliando se a informação do último reajuste apurado, para
todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido (Coletivo empresarial, por adesão e individual), com a respectiva motivação (reajuste por faixa-etária ou reajuste anual),
está adequadamente disponibilizada no PIN-SS.
Deverá ser observado que no caso de planos coletivos na modalidade de preço pós-estabelecido não há a necessidade de disponibilização do último reajuste apurado no PIN-SS.
. Também poderá ser verificado se as informações disponibilizadas no PIN-SS são fornecidas em linguagem clara e adequada.
Outros componentes do PIN-SS poderão ser analisados. Tais como:
- A forma como os procedimentos realizados pelos beneficiários são apresentados e se estes estão agrupados por categoria de despesa (consultas, exames/terapias, internação, outras
despesas e odontologia).
. .- A relação individualizada dos procedimentos realizados, especialmente os que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação, de modo a facilitar a compreensão pelo beneficiário.
- Se as funcionalidades operacionais existentes são acessíveis, facilmente identificáveis e de simples utilização.
. .
4.3.2
.A Operadora mantém atualizados os dados de sua rede prestadora em seu portal corporativo na Internet, promovendo que estas
atualizações estejam disponíveis nos demais canais de comunicação.
.Essencial
. Interpretação:
A rede prestadora (contratada, referenciada ou credenciada) é formada pelos médicos das mais variadas especialidades, outros profissionais de saúde, serviços de diagnóstico por imagem e
laboratórios, clínicas e hospitais que são contratados pela operadora de plano de saúde para prestar o atendimento aos beneficiários.
Deve ser garantido o direito à informação, ao público em geral, especialmente aos beneficiários da operadora, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.
. .A manutenção de informações atualizadas sobre a rede prestadora e sua disponibilização ao público e aos beneficiários, em particular, é um indicativo de que a operadora procura oferecer uma
rede de atendimento qualificada para seus clientes atuais e potenciais. A atualização destes dados também aponta para uma transparência das regras de credenciamento adotadas pela operadora
e de um controle do desempenho da rede prestadora em prol dos beneficiários.
Observação: Este item não se aplica às operadoras que operam exclusivamente com planos de livre escolha (ANS, 2011 e OPAS, 2015).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar se a rede assistencial está disponível no portal corporativo da operadora na Internet por plano de saúde, contendo o nome e registro do plano na ANS, e se cada prestador é exibido
por tipo de estabelecimento, nome do estabelecimento ou do profissional, especialidade ou serviço, endereço completo, UF, município, telefone e outros meios de contato.
. .Verificar se estas informações estão disponíveis também nos demais canais de comunicação da operadora: presencial, telefônico, digital, redes sociais e aplicativos.
Verificar se estão definidos e implantados os procedimentos para manter os dados sobre a rede prestadora atualizados e se estes dados podem ser acessados pelos beneficiários por meio de
outros canais de atendimento.
. .
4.3.3
.A Operadora disponibiliza informações sobre a qualificação de sua rede prestadora, incluindo os atributos de qualidade do QUALISS/ANS,
aos beneficiários em todos os seus canais de comunicação.
.Essencial
. Interpretação:
. O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS conta com a participação dos prestadores de serviços na saúde suplementar, de forma voluntária.
Os prestadores que fazem parte do programa apresentam atributos específicos, associados a melhorias da qualidade na atenção à saúde. Entre estes atributos destacam-se, para os profissionais
de saúde autônomos, aqueles advindos de sua formação; para os estabelecimentos de saúde, a acreditação e o monitoramento da qualidade por meio de indicadores (PM-QUALISS); e para ambos,
a segurança do paciente (Sistema de Notificação de Eventos Adversos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Notivisa/Anvisa), com exceção dos laboratórios clínicos, serviços móveis e de
atenção domiciliar.
. Os atributos de qualificação obtidos são obrigatoriamente divulgados pelas operadoras aos beneficiários e à sociedade em geral, nos materiais de divulgação de rede prestadora, seja em
meio eletrônico, impresso ou audiovisual.
A divulgação dos atributos de qualificação possibilita o empoderamento do beneficiário e da sociedade em geral, na medida em que contribui para o aumento do poder de avaliação e escolha,
a partir da consolidação das informações de forma padronizada e transparente (ANS, 2016; ANVISA, 2013).
. .É importante que os atributos de qualificação nos materiais impressos da operadora, sejam atualizados ao menos anualmente e, nos meios eletrônicos (portal corporativo, redes sociais, aplicativos,
etc.), em até 30 dias a partir do recebimento das informações do prestador.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar se a operadora disponibiliza os dados obtidos com a avaliação de seus prestadores por meio de materiais de divulgação, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual, em local
visível e em linguagem simples e de fácil compreensão pelos beneficiários.
. .
4.3.4
.As informações disponibilizadas pela operadora são acessíveis às pessoas com deficiência. .Complementar
. Interpretação:
Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem
entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia. A acessibilidade também beneficia idosos com baixa acuidade visual devido ao envelhecimento e indivíduos com
limitações temporárias.
. A inclusão de serviços para pessoas com deficiência visa assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais, promovendo a sua
inclusão social e cidadania.
Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimento de médio ou longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o que, em interação com uma ou mais barreiras, pode
obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.
. Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem
entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia.
Considerando as definições estabelecidas pela Lei Brasileira de Inclusão (LBI) nº 13.146, de julho de 2015, a deficiência é compreendida como resultado da interação entre impedimentos, que
são condições presentes nas funções e estruturas do corpo, e barreiras que podem ser urbanísticas, arquitetônicas, barreiras nos transportes, comunicações e na informação, atitudinais e
tecnológicas. Assim, a deficiência é compreendia pela experiência de obstrução do gozo pleno e efetivo na sociedade em igualdade de condições (BRASIL, 2024).
. No que se refere às barreiras nas comunicações e na informação, elas abrangem qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que dificulte ou impossibilite a expressão ou o
recebimento de mensagens e de informações por intermédio de sistemas de comunicação e de tecnologia da informação. A comunicação envolve, assim, a forma de interação dos cidadãos
incluindo, entre outras opções, as línguas, inclusive a Língua Brasileira de Sinais (Libras), a visualização de textos, o Braille, o sistema de sinalização ou de comunicação tátil, os caracteres ampliados,
os dispositivos multimídia, assim como a linguagem simples, escrita e oral, os sistemas auditivos e os meios de voz digitalizados e os modos, meios e formatos aumentativos e alternativos de
comunicação, incluindo as tecnologias da informação e das comunicações.
. De acordo com a Lei Brasileira de Inclusão, é obrigatória a acessibilidade nos sítios da internet para uso da pessoa com deficiência, garantindo-lhe acesso às informações disponíveis,
conforme as melhores práticas e diretrizes de acessibilidade adotadas internacionalmente, contemplando:
Símbolo de acessibilidade em destaque,
Os canais de comercialização virtual e os anúncios publicitários veiculados devem disponibilizar recursos de acessibilidade como a subtitulação por meio de legenda oculta, janela com
intérprete da Libras e audiodescrição, quando aplicável.
. .(BRASIL, 2004; BRASIL, 2009; BRASIL, 2015, ANS, 2015a, IBGE, 2012).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar a existência de ferramentas de acessibilidade no portal da operadora na internet conforme as melhores práticas e diretrizes, tais como: áudio-descrição, alternância de tamanho da
fonte, opção de contraste de cores, ativação dos elementos da página através do teclado. Pode ser verificado ainda, se a operadora possui relatórios de testes de navegabilidade realizados
envolvendo diversos níveis de deficiência visual, dentre outras.
. .
4.3.5
.A Operadora disponibiliza proativamente, sem ônus para o beneficiário, justificativa devidamente documentada por escrito nos casos de
não-autorização para realização eletiva de exames, procedimentos e internações, em até 24h, independente da solicitação do
beneficiário.
.Excelência
. .Interpretação:
A negativa de cobertura por escrito (por correspondência ou de forma eletrônica) é um documento que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário
tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.
Esse item avalia se a informação da negativa é encaminhada com agilidade (em até 24 horas) e em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique
independente da solicitação do beneficiário. (ANS, 2016b).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar se existem:
relatórios contendo o histórico de solicitações dos beneficiários relacionando as datas dos pedidos de autorização negados e de envio da justificativa de negativa.
manuais ou documentos formais com procedimentos definindo os prazos de resposta e as metodologias de apuração do cumprimento da regra.
. .Realizar cruzamento entre informações sobre a data do pedido de autorização efetuado pelo beneficiário e a resposta da operadora, por exemplo, por meio de e-mails ou correspondência enviados
aos beneficiários, contendo as justificativas da não cobertura.
. .
4.3.6
.A Operadora promove a convergência de todos os canais de comunicação com seus beneficiários, de modo a permitir que o beneficiário
obtenha as informações necessárias e adequadas às suas demandas, independentemente do canal escolhido.
.Excelência
. Interpretação:
A operadora deve disponibilizar serviço de atendimento ao beneficiário em canais diversos (presencial, via portal, telefone, correspondências físicas ou eletrônicas, etc) que possibilitem ao
interessado a resolução de demandas referentes a informação, dúvida, reclamação e serviços.
Este item determina se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas quando entra em contato com a operadora por meio dos diferentes canais.
. Em suas rotinas de comunicação com as operadoras, comumente os beneficiários têm de utilizar múltiplos canais para obter as informações necessárias e adequadas às suas diversas
demandas, tais como acessar os dados do seu plano, alterar as informações cadastrais, obter boletos bancários, consultar extratos de utilização e coparticipação, se for o caso.
Este quesito refere-se à capacidade dos sistemas de comunicação da operadora, presencial, telefônico, via portal na internet ou aplicativo, em identificar ágil e facilmente os dados sobre os
beneficiários, armazenados nos seus bancos de dados, de tal modo que os beneficiários sejam guiados até o atendimento de suas demandas sem que haja necessidade de múltiplos e não resolutivos
contatos com a operadora.
. .A operadora deve fornecer protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema do usuário ou dar continuidade ao atendimento de sua(s) demanda(s), direcionando-o para o setor
competente, sem que haja necessidade de múltiplos contatos.
Deve existir um sistema que organize os dados dos beneficiários de tal modo que as equipes dos diversos canais de comunicação da operadora possam acessá-los facilmente para fornecer
informações adequadas e de qualidade às demandas dos beneficiários.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar existência de convergência entre os diferentes canais.
Verificar alinhamento das equipes de atendimento dos diversos canais.
. .4.4 Pesquisa de Satisfação de Beneficiários
. .A realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ter como objetivo de estudo a experiência do beneficiário do plano de saúde, com vistas a aumentar a participação do beneficiário
na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, de maneira que seus resultados tragam insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços ofertados pela
operadora (SEBRAE MINAS, 2013).
. .
4.4.1
.A Operadora realiza anualmente pesquisa de satisfação de beneficiários, utilizando metodologia que contemple uma amostra
estatisticamente significativa de sua carteira de beneficiários.
.Essencial
. Interpretação:
É fundamental que a amostra utilizada na pesquisa de satisfação de beneficiários seja representativa da população de beneficiários (carteira) da operadora, tendo em consideração todos os
seus planos (produtos) e as características demográficas da população, especialmente o sexo e a faixa etária. A justificativa do tamanho amostral deve estar nitidamente explicitada. Ainda, devem
estar claramente definidos o nível de significância e a margem de erro para as diversas estimativas da pesquisa.
. O nível de significância estatística de uma amostra pode ser traduzido como uma medida estimada do grau em que um determinado resultado obtido com a amostra é "verdadeiro", ou seja,
representa o que realmente ocorre na população de beneficiários da operadora ("representatividade da população"). Não dever ser utilizado um nível de confiança inferior a 90% e nem uma
margem de erro/erro amostral superior a 10%. As exceções a estes parâmetros deverão ser tecnicamente justificadas pelo responsável técnico da pesquisa.
A pesquisa deve ser realizada com pessoas acima de 18 anos.
. .Podem ser utilizados diversos tipos de metodologia de pesquisa validades, como exemplo o Net Promoter Score - NPS.
(COCHRAN, 1977 e RIBEIRO; ECHEVESTE, 1998).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar as evidências sobre a realização anual da pesquisa de satisfação de beneficiários e se esta pesquisa contempla metodologia documentada para estabelecer uma quantidade mínima
de beneficiários de forma que a amostra seja estatisticamente significativa.
São exemplos de formas de evidências que poderão ser verificadas:
. 1. Quanto à realização da pesquisa: Relatório contendo os resultados da pesquisa; relatório de auditoria independente da pesquisa; e entrevistas com beneficiários participantes da
pesquisa;
2. Quanto à metodologia: Nota Técnica ou documento técnico contendo o planejamento da pesquisa, elaborado por estatístico ou por profissional com formação em estatística;
3. Quanto à significância estatística da amostra: Realização de procedimento para verificação da discrepância de uma hipótese estatística em relação aos dados observados, utilizando uma
medida de evidência, por exemplo, p-valor;
. .4. Quanto ao universo amostrado: Verificação se há uma correspondência entre o universo de beneficiários e os beneficiários respondentes da pesquisa.
. .
4.4.2
.A pesquisa de satisfação de beneficiários se baseia em documento de planejamento, elaborado e assinado por profissional com formação
em estatística contemplando itens mínimos de técnicas de amostragem estatística.
.Essencial
. .Interpretação:
A realização de uma pesquisa requer tempo, investimento e atenção. Para que o esforço não seja em vão, a pesquisa deve ser planejada por um profissional com formação estatística e esse
planejamento deve ser devidamente documentado. Ainda, de forma que a amostra seja capaz de refletir o que realmente ocorre na população como um todo, a amostra deverá ser estabelecida
através de técnicas de amostragem (BOLFARINE; BUSSAB, 2005)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar a existência de um documento contendo o planejamento da pesquisa, elaborado por profissional com formação estatística. A formação do profissional responsável poderá ser
comprovada através de registro no Conselho Regional de Estatística (CONRE) do profissional ou do CNPJ de empresa de estatística, ou ainda, por meio de certificados (diplomas) de conclusão de
cursos com conteúdo de estatística ou comprovação de experiência profissional em estatística.
. .O documento de planejamento da pesquisa deve contemplar itens tais como: período de realização da pesquisa; unidade de análise e resposta; população-alvo e estratos adotados; sistemas de
referência; especificação dos parâmetros populacionais de interesse; descrição da população amostrada; definição do tipo de coleta que utilizada; definição do plano amostral; definição do
tamanho da amostra; definição dos estimadores utilizados e seus erros amostrais; seleção da amostra; descrição dos procedimentos para o tratamento dos erros não amostrais; verificação do
sistema interno de controle; conferência e fiscalização da coleta de dados e do trabalho de campo; entre outros.
. .
4.4.3
.A pesquisa de satisfação de beneficiários conta com um relatório final contendo os resultados apurados. .
Essencial
. .Interpretação:
De forma a otimizar os insumos obtidos com a realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários, para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços
ofertados, os resultados apurados bem como a análise destes deverão estar documentados em um relatório (ANS, 2018).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar a existência do relatório final da pesquisa contendo os resultados apurados. O relatório final da pesquisa deve contemplar itens tais como:
1. A identificação do responsável técnico da pesquisa - profissional com formação em estatística;
2. O nome da empresa que coletou os dados da pesquisa (se couber);