RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 10 de 23)

A adoção de modelos de remuneração que estejam atrelados à qualidade em saúde passa pela necessidade de se incentivar a avaliação de resultados em saúde (OPAS, 2007). A utilização
de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso de indicadores para
monitoramento da qualidade e da segurança do paciente pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em saúde.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros ou adoção de modelos de remuneração que estimulem a utilização de monitoramento de indicadores
de qualidade e segurança do paciente. Sugestão de implementação do item em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de
saúde que compõem a rede da operadora.
. .
3.5.2
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular a rede prestadora de serviços na utilização de protocolos e
diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por
entidades nacionais e internacionais de referência.
.
Essencial
. Interpretação:
A temática segurança do paciente encontra-se intrinsecamente relacionada à qualidade nos serviços de saúde e vem sendo amplamente referida e discutida pelos setores prestadores de
serviços de saúde, pelas entidades de classe e pelos órgãos governamentais (SAMPAIO, 2014).
. .Acredita-se que para alcançar a qualidade da assistência e garantir maior segurança do paciente, é fundamental a ocorrência de mudanças na cultura do cuidado em saúde, na qual os erros não
devem ser percebidos como o resultado da incompetência da ação humana, mas, sobretudo, como oportunidades para melhorar o sistema, promovendo uma cultura de segurança (IOM,
2001).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros que estimulem a utilização de protocolos e diretrizes clínicas, assim como protocolos de segurança do
paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por entidades nacionais e internacionais de referência em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio
diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de saúde que compõem a rede da operadora. O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram validados pelo método
AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB), pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.
. .
3.5.3
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular sua rede prestadora de serviços a implantar comissões de
verificação de prontuário, incentivando a realização de auditoria médica/odontológica ou mecanismo similar dos prontuários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A avaliação da qualidade da atenção assistencial dispensada aos beneficiários de planos de saúde depende da informação disponível registrada na rede de prestadores de serviços de saúde.
Uma das fontes de informação primária é o prontuário do paciente, onde devem ser registradas todas as informações assistenciais relevantes sobre o usuário. A implantação das comissões de
verificação de prontuário, conforme Resolução nº 1638/2002 do CFM, além de auditoria do prontuário do paciente, que deve ser realizada periodicamente, são medidas importantes para que a
estratégia de prestação de serviços possa ser reavaliada
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise desse item deve buscar evidência da adoção de incentivos por parte da operadora para que seus prestadores de serviço hospitalar implantem comissões de verificação de
prontuário e implementem auditoria médica/odontológica nos prontuários dos pacientes.
. .
3.5.4
.Nos casos em que a operadora utiliza o Fee For Service para a remuneração de prestadores de serviços de saúde, este é conjugado
com avaliação de desempenho do prestador.
.
Complementar
. Interpretação:
O pagamento por procedimento (Fee For Service) incentiva os prestadores a realizarem muitos procedimentos e utilizarem tecnologias desnecessárias, pois isto garante sua maior
remuneração. Uma forma de mitigar este efeito do sistema é atrelá-lo ao pagamento por desempenho, que consiste em incluir incentivos para que o prestador busque atingir uma meta
de qualidade (BESSA, 2011).
. .Os incentivos para a busca do melhor desempenho no atendimento ao cliente podem ser positivos (maior remuneração pela qualidade), ou negativos (menor remuneração, ou não
pagamento do serviço). Estes incentivos podem ser implementados prospectivamente ou retrospectivamente. Para tanto é necessário mensurar a qualidade dos procedimentos prestados
pela rede prestadora de serviços de saúde.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise desse item deve buscar verificar se a remuneração por procedimento prestado, praticado pela operadora, está acoplada a programas de incentivo para os prestadores que
atingem a meta de qualidade previamente pactuada. Sugere-se que as metas sejam: pelo menos 15% dos hospitais, ou 15% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 15% dos
profissionais de saúde que compõem a rede da operadora.
. .
3.5.5
.A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede
hospitalar.
.Excelência
. Interpretação:
. O pagamento por procedimento (Fee For Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem
sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de
"remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por
episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos
os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em
maior valor agregado ao paciente.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service para pelo menos 15% da rede hospitalar.
. .3.5.6 .A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede de
SADT.
.Excelência
. Interpretação:
. O pagamento por procedimento (Fee For Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem
sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de
"remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por
episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos
os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em
maior valor agregado ao paciente.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service para pelo menos 15% da rede de SADT.
. .3.5.7 .A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede de
profissionais de saúde
.Excelência
. Interpretação:
. O pagamento por procedimento (Fee For Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem
sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de
"remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por
episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos
os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em
maior valor agregado ao paciente.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service para pelo menos 15% da rede de profissionais de saúde.
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. .DIMENSÃO 4: EXPERIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
A dimensão 4 busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seu beneficiário, e a sociedade, incluindo potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a
percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos
serviços prestados.
. .4.1 Disponibilização de Informações à Sociedade
. .Interpretação:
Este requisito tem a finalidade de verificar quais são as informações fornecidas pela operadora à sociedade, e se a forma de divulgação é de fácil compreensão.
. .
4.1.1
.A Operadora conta com portal corporativo na internet destinado ao público em geral e, em especial, aos seus
beneficiários.
.Essencial
. Interpretação
O portal corporativo na internet é uma das principais formas de relacionamento da operadora com os beneficiários e o público em geral. A disponibilidade de comunicação
com a operadora via internet é fundamental para uma prestação de serviços satisfatória, pois reduz a necessidade de atendimentos presenciais, além de tornar mais célere o
atendimento e contribuir para uma melhor assistência ao usuário.
. .O portal corporativo deve ser destinado ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, e para os seus prestadores de serviço de saúde, e estar disponível 24 (vinte
e quatro) horas por dia, 7 dias por semana (ANS, 2009).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar a existência do portal corporativo na Internet, organizado de forma didática e com linguagem simples de modo que não acarrete dificuldades de acesso ao
usuário.
. .
4.1.2
.A Operadora divulga em seu portal corporativo na internet destinado ao público em geral os planos disponíveis para
contratação/adesão por região de comercialização e sua respectiva rede de atenção à saúde.
.Essencial
. Interpretação:
A operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo, em sua área destinada ao público em geral ou público elegível, no caso das autogestões, especialmente a seus
beneficiários, a relação de produtos disponíveis para comercialização/adesão e a relação da respectiva rede própria, contratada ou referenciada.
Essas informações devem estar disponíveis ao público em geral, pois é vedado às operadoras condicionar o acesso às informações de sua rede assistencial somente aos seus
beneficiários, com exceção das autogestões.
. .As operadoras deverão manter atualizados em tempo real os dados de sua rede assistencial, sem prejuízo da garantia dos direitos contratuais dos beneficiários.
A consulta da rede assistencial a partir do Portal Corporativo da operadora na Internet deve permitir, de forma combinada e/ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos
prestadores de serviços de saúde. (ANS, 2011)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar no portal corporativo da operadora se todas as informações da rede de atenção à saúde estão disponíveis, a saber:
1. nome comercial do produto;
2. Nº de registro na ANS (ou código do Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA);
3. abrangência geográfica;
. 4. segmentação assistencial;
5. tipo de estabelecimento do prestador de serviços de saúde;
6. nome fantasia do estabelecimento, razão social e CNPJ (para pessoa jurídica) ou nome do profissional, com o número do respectivo Conselho Profissional;
7. especialidades ou serviços contratados, de acordo com o contrato firmado junto à operadora;
8. endereço completo (logradouro, número, bairro, UF, município, CEP);
. .9. outras formas de contato (ddd e telefone, portal na Internet, caso exista).
. .
4.1.3
.A Operadora disponibiliza informações sobre: carência, doença ou lesão preexistente, cobertura assistencial, reajustes,
mecanismos financeiros de regulação, características de planos coletivos e individuais, de forma clara e amigável ao cidadão
no portal corporativo na internet
.Essencial
. Interpretação:
Este item trata da transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, com o objetivo de equilibrar a relação contratual firmada entre a operadora e os
beneficiários, os quais se encontram em condição de hipossuficiência.
. Além das informações de divulgação obrigatória já estabelecidas pelos normativos da ANS, tais como: Carta de orientação ao consumidor; a Declaração Pessoal de Saúde;
Guia de Contratação de Plano de Saúde, a operadora deve disponibilizar em seu portal corporativo as informações necessárias para esclarecer todas as dúvidas do cidadão, de
maneira que este tenha segurança no momento da contratação de um plano de saúde, em especial as dúvidas referentes: aos prazos de carência (por tipo de produto - coletivo
por adesão, empresarial ou individual); à cobertura parcial temporária (em função de doença ou lesão preexistente); à cobertura de acordo com a segmentação assistencial do
plano, atendendo ao Rol de Procedimentos vigente e esclarecimentos sobre exclusão de coberturas; aos reajustes por tipo de plano (coletivo ou individual); e aos mecanismos
financeiros de regulação (franquia e/ou coparticipação) adotados.
. .Todas as informações deverão ser disponibilizadas de maneira clara e adequada, em linguagem acessível ao cidadão. O formato para facilitar o entendimento poderá ser: Cartilha,
Manual, FAQ, dentre outros.
(ANS, 2009a); (ANS, 2015a).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar no portal corporativo da operadora se há orientação sobre as características para contratação de planos de saúde, e aspectos a serem observados na contratação
ou ingresso em um plano, conforme os exemplos citados na interpretação do item.
Verificar se as informações são fornecidas em linguagem de fácil compreensão, especialmente as que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação.
. .
4.1.4
.A Operadora divulga o resultado do IDSS geral e de cada uma das dimensões, explicita ao público o que significa o Programa
e disponibiliza o link do site da ANS em seu portal institucional na internet destinado ao público em geral.
.Essencial
. Interpretação:
O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora - IDSS consiste na avaliação sistemática do desempenho da operadora, expresso por um conjunto de
indicadores, que representam atributos esperados no desempenho de áreas relacionadas ao setor de saúde suplementar.
Os indicadores avaliados são agregados em dimensões que representam a qualidade em atenção à saúde, garantia de acesso, sustentabilidade no mercado e gestão de
processos e regulação.
. .Para cada dimensão é atribuído um índice de desempenho e o IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão, de forma ponderada.
O IDSS varia de zero a um (0 a 1) e a nota de cada operadora a enquadrará em uma das cinco faixas de avaliação por ordem crescente de desempenho (0 a 0,19; 0,20 a 0,39;
0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,8 a 1) (ANS, 2015).
Os resultados do IDSS geral e de suas dimensões devem ser mantidos no portal eletrônico institucional da operadora de forma permanente, e substituídos quando da
divulgação de novos resultados pela ANS.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Verificar diretamente no portal eletrônico institucional da operadora, em outros portais mantidos pela operadora, nos aplicativos de comunicação com o público e nas mídias
sociais utilizadas pela operadora, a existência das informações relativas ao IDSS geral e de cada uma das dimensões, o último ano avaliado, bem como a disponibilização do link
do Programa para o portal da ANS.
. .
4.1.5
.A Operadora oferece em seu portal corporativo informações de contatos de canais de venda/adesão aos produtos. .Complementar
. Interpretação:
As mídias digitais se estabeleceram como importantes canais de comunicação, e a ampla disseminação das redes sociais na Internet pode ser de grande valia para as
organizações. A iniciativa de comunicação na rede é imprescindível para gerar conteúdo informativo e serviços on-line que sejam úteis.
. .Os canais disponibilizados para venda/adesão aos produtos representam uma das funções mais importantes da publicidade para ativar o processo de compra por parte do
consumidor ou associado. Portanto, num cenário competitivo, é fundamental que a operadora ofereça o apoio adequado ao potencial beneficiário, divulgando os contatos de seus
canais de venda/adesão, incluindo o presencial.
(ZUZA, 2003; BRANDÃO, 2011)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
Identificar no portal da operadora se as informações sobre os canais de contato, atendimento e/ou relacionamento disponibilizados para venda/adesão aos produtos, incluindo
o canal presencial, estão acessíveis ao público em geral, e podem ser encontradas com facilidade.
. .
4.1.6
.A Operadora oferece serviço de contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde no seu portal institucional
destinado ao público em geral.