RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 9 de 23)

O Ministério da Saúde sugere, ainda, dividir os critérios de elegibilidade em clínicos e administrativos: os critérios clínicos dizem respeito à situação do paciente, aos procedimentos
necessários ao cuidado e à frequência de visitas de que necessita. Os critérios administrativos se referem aos quesitos administrativos/operacionais/legais necessários para que o cuidado
em domicílio seja realizado, o que inclui residir no município e possuir ambiente domiciliar minimamente adequado e seguro para receber o paciente (BRASIL, 2012b).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Avaliar o programa de atenção domiciliar da operadora, de forma a verificar se existem critérios de elegibilidade e se estes estão de acordo com o preconizado pelo Ministério da
Saúde, especialmente no que diz respeito às doenças de perfil prevalente na Atenção Domiciliar, que segundo o Ministério da Saúde são:
. .Pacientes com processos crônicos reagudizados (cardiopatas, síndromes de imunodeficiência adquirida, hepatopatias crônicas, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crônica, demência
avançada e doenças terminais); pacientes em processo pós-cirúrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, médio e grande porte, pós-cirurgia tardia com complicações, pós-operatório
de ortopedia e traumatologia); pacientes em tratamento de grandes úlceras; pacientes em situações agudas (pneumonias, pielonefrites, doenças vasculares e neurológicas); pacientes em
nutrição parenteral, ventilação mecânica não invasiva e antibioticoterapia domiciliar; e pacientes em cuidados paliativos (Brasil, 2012b).
. 3.3 Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde
Interpretação:
. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) podem ser definidas como grupo de doenças que se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo período de latência,
tempo de evolução prolongado, etiologia não elucidada totalmente, lesões irreversíveis e complicações que acarretam graus variáveis de incapacidade ou óbito. Compreende
majoritariamente doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas. Muitas das doenças desse grupo têm fatores de risco comuns e demandam por assistência
continuada dos serviços, envolvendo longos períodos de supervisão, observação e cuidado (OWINGS MILLS, 1987). As DCNT são um problema de saúde global e uma ameaça à saúde e
ao desenvolvimento humano. (SCHMIDT, 2011).
. Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram atribuídas às DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, inclusive doenças renais),
10% às doenças infecciosas e parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis (SCHMIDT, 2011).
Sabe-se que as doenças crônicas de maior impacto mundial possuem, em linhas gerais, quatro fatores de risco em comum: inatividade física, uso abusivo do álcool, tabagismo e
alimentação não saudável. Devem ser considerados também no desenvolvimento deste quadro epidemiológico fatores ambientais e sociais, como o estresse no ambiente de trabalho e crises
econômicas (ANS, 2011a).
. Os recursos humanos e tecnológicos disponíveis na atualidade, se bem administrados, são capazes de prevenir e controlar com eficiência o diabetes, as doenças cardiovasculares
e o câncer, dentre outras patologias crônicas. Estudos cada vez mais bem delineados têm demonstrado evidências de que o acompanhamento regular da saúde associado aos incentivos
ao autocuidado e ao tratamento eficiente possibilitam melhoras significativas dos pacientes (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2001).
. Nesse cenário, é recomendável o desenvolvimento de programas para o gerenciamento dessas doenças por meio de um conjunto de estratégias assistenciais e educacionais
orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônicas com potencial risco de agravamento e, consequentemente, com a necessidade de um aporte de tecnologias mais
complexas e de maior custo (ANS, 2011a).
. O gerenciamento de doenças crônicas foca no cuidado ao sujeito doente e em sofrimento e busca a construção de uma estrutura de apoio que possibilite ao mesmo, e a seus
familiares, enfrentar os problemas cotidianos advindos da enfermidade. As intervenções em saúde decorrentes do gerenciamento do cuidado às pessoas portadoras de doenças crônicas,
orientadas por profissionais de saúde responsáveis por este gerenciamento na operadora são, sem dúvida, favoráveis ao alcance de uma relação mais custo-efetiva (ANS, 2011a).
. .Em linhas gerais, os objetivos de um programa para gerenciamento de crônicos são identificar os indivíduos doentes de risco, cujo agravamento poderá levar a uma assistência mais
complexa e dispendiosa; prevenir as exacerbações e complicações das doenças; oferecer uma assistência de qualidade com tecnologias de cuidados diversas; aumentar o envolvimento do
paciente no autocuidado; construir uma base de dados sobre os doentes crônicos da carteira (ANS, 2011a).
. .
3.3.1
.A Operadora possui documento técnico descrevendo o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde contendo a
metodologia e a população-alvo do Programa.
.
Essencial
. Interpretação:
Um programa de gerenciamento de doenças para atingir os seus objetivos precisa estar alinhado às expectativas dos participantes. O sucesso depende diretamente dos benefícios
cobertos, dos incentivos oferecidos e da participação institucional. Isso porque a atenção à saúde de forma organizada e coletiva parece apresentar resultados mais positivos do que se o
indivíduo cuidasse isoladamente da sua condição de saúde. Alguns programas de gerenciamento de doenças falham em seus objetivos exatamente por não serem endereçados às
necessidades individuais de cada paciente (SILVA, 2012).
. .Assim, de acordo com a literatura publicada acerca do tema, percebe-se a importância da criação e divulgação de documento técnico descrevendo detalhadamente o Programa de Gestão
do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, contendo a metodologia utilizada e a população-alvo. A metodologia deve abarcar as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as
equipes profissionais responsáveis pelas ações.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A operadora deve comprovar possuir documento técnico com detalhes sobre o Programa de Gestão, especialmente no que se refere à população-alvo e à metodologia a ser utilizada,
contendo as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as equipes responsáveis pelas ações. É importante também que o Programa seja divulgado aos beneficiários de forma clara
e compreensível pela população leiga.
. .
3.3.2
.A Operadora realiza análises epidemiológicas e demográficas da carteira que justifiquem a escolha da população-alvo abordada no
Programa.
.
Essencial
. Interpretação:
Elaborar programas implica definir os objetivos, as áreas de atenção que serão abordadas, a população que será contemplada, as ações que serão implementadas e os resultados
desejados (ANS, 2011a).
. .A partir da análise das informações disponíveis na operadora, é possível iniciar o delineamento dos programas de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde. Para tal, é necessário
definir a população para a qual se destina o programa. Esta população poderá ser definida conforme alguns critérios, entre eles: faixa etária; sexo; presença de agravos ou fatores de risco;
prevalência de doenças; indivíduos com comorbidades e risco de maior demanda assistencial; pessoas em fases ou ciclos da vida que requeiram atenção especial. O estudo epidemiológico
e demográfico da carteira da operadora é necessário para adequar as ações às necessidades dos beneficiários (ANS, 2011a).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Comprovação da existência de análises epidemiológicas e demográficas desenvolvidas pela operadora, no sentido de conhecer as populações-alvo a serem consideradas para a
elaboração de Programas específicos para gestão de doenças crônicas.
A operadora deve demonstrar os critérios utilizados e comprovar que estes foram criados seguindo evidências e boas práticas que justifiquem a criação do grupo de público-alvo,
mostrando evidências que comprovem a escolha. Por exemplo: dados epidemiológicos com histórico de utilização da carteira.
. .
3.3.3
.A Operadora realiza a busca ativa de beneficiários para o Programa a partir das análises epidemiológicas e demográficas de sua
carteira.
.
Essencial
. Interpretação:
Além da definição da população-alvo, é necessário que seja realizada busca de beneficiários que possam se favorecer da participação no Programa. Em publicação do laboratório de
inovação, a ANS identificou que essa é uma das estratégias mais utilizadas para captação de beneficiários para Programas de Prevenção e Promoção da Saúde (ANS, 2014).
. .Além da realização de busca ativa por meio do estudo demográfico e epidemiológico da carteira, a operadora também pode se valer do perfil de utilização dos beneficiários. Como exemplo, pode
realizar a busca ativa de pacientes crônicos ou complexos após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.
O sistema de informação utilizado pela operadora deve ser capaz de contribuir para o monitoramento do programa e o acompanhamento da sua execução, levando em conta o andamento
das atividades programadas e a participação dos beneficiários.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a comprovação de estratégias de busca ativa de beneficiários, a partir das análises epidemiológicas e demográficas realizadas para captação de beneficiários para os programas.
A operadora deve comprovar a realização de busca ativa de beneficiários, através do envio de correio eletrônico, telefonemas, cartas enviadas tanto para os beneficiários quanto para a rede de
prestadores de serviços de saúde.
. .
3.3.4
.A Operadora fornece material explicativo contendo informações sobre o programa aos beneficiários elegíveis. .
Essencial
. .Interpretação:
O envio de material explicativo com informações sobre o Programa, além de ser uma das formas de captação de beneficiários, pode auxiliar o entendimento e a adesão dos indivíduos ao
conteúdo para participação no Programa.
Outros Programas da ANS exigem que seja realizado envio de material explicativo sobre o Programa como forma de captação de beneficiários elegíveis (ANS, 2011a).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise deve auditar o material, quanto ao estabelecido no item, e evidenciar a entrega (através de mailing, registro em prontuário, aviso de recebimento, assinatura em protocolos ou
outros meios que garantam a comprovação da ciência). O auditor deve ainda avaliar o sistema de gestão de documentação implantado para verificar a adequação do documento ao item (verificar
se este contém detalhamento suficiente sobre o Programa, com informações sobre desligamento de beneficiários do programa, recusa de participação, entre outros).
. .3.3.5 .O Programa adota protocolos e diretrizes clínicas, baseados em evidência, elaborados por entidades nacionais e internacionais de referência. .
Essencial
. Interpretação:
O avanço tecnológico na área da saúde proporciona inúmeras opções diagnósticas e terapêuticas para o cuidado à saúde. Entretanto, esta variabilidade não necessariamente está
relacionada às melhores práticas assistenciais e às melhores opções de tratamento.
As diretrizes clínicas são recomendações desenvolvidas de maneira sistemática, com o objetivo de auxiliar profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisão em relação à alternativa
mais adequada para o cuidado à saúde em circunstâncias clínicas específicas (FIELD, LOHR e INSTITUTE OF MEDICINE, 1990).
. São desenvolvidas com o objetivo de sintetizar e sistematizar as evidências científicas em relação à prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de uma determinada condição ou
doença e propor recomendações para o atendimento efetivo e seguro dos pacientes. Os protocolos clínicos, por sua vez, são adaptações das recomendações e orientações das diretrizes para os
serviços em particular e definem fluxos de atendimento e algoritmos voltados para garantir o melhor cuidado em determinado serviço de saúde. Os protocolos clínicos são fixos, numa parte do
processo da condição ou doença e, em geral, num único ponto de atenção à saúde (MENDES, 2007).
. A aplicação de protocolos clínicos permite a implementação de recomendações válidas, preconizadas nas diretrizes clínicas, padronizando o fluxo e as principais condutas diagnósticas e
terapêuticas para uma condição clínica específica. A aplicação das recomendações das diretrizes clínicas por meio de protocolos clínicos aumenta a efetividade na assistência assim como a
segurança. Deste modo, as diretrizes e os protocolos clínicos contribuem para melhorar a qualidade das decisões clínicas e para uniformizar as condutas, com resultados significativos sobre o
cuidado à saúde, diminuindo a morbidade e a mortalidade e aumentando a qualidade de vida e a segurança dos pacientes.
. .Entretanto, a adoção de diretrizes clínicas de má qualidade, baseadas em conhecimento científico incompleto ou mal interpretado, ou desatualizadas, pode incentivar a disseminação de
procedimentos ineficazes ou que põem em risco a segurança dos pacientes. É necessário que as diretrizes e os protocolos clínicos adotados tenham alcançado os requisitos necessários para
assegurar uma boa validade interna e externa, avaliados criticamente por meio de instrumentos validados como o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) (KAHN, STEIN,
2014).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Buscar comprovações de que as rotinas e os fluxos dos cuidados dos serviços de saúde, e além das ações, condutas e procedimentos dos profissionais de saúde destes serviços, estão em
conformidade com as diretrizes e protocolos clínicos, definidos pelo Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde.
O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram validados pelo método AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB),
e Sociedades Brasileiras, pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.
. .3.3.6 .Existe um coordenador/gestor do cuidado do Programa na Operadora. .Essencial
. Interpretação:
Define-se a coordenação do cuidado como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção à saúde de maneira que, independentemente do local onde seja prestado,
esteja sincronizado e voltado ao alcance de um objetivo comum (NUÑES et al., 2006 apud OLIVEIRA, 2013).
. Para atingir esta sincronização entre os prestadores de serviços do mesmo ou de diferentes níveis de atenção, é importante a existência do coordenador/gestor do cuidado num Programa
de Gerenciamento de Condições Crônicas de Saúde. Compete a este coordenador/gestor a ordenação dos fluxos e dos contrafluxos nos diversos níveis da rede de prestadores de serviço. Para
tanto, é essencial que o mesmo tenha fácil acesso às informações a respeito de problemas e atendimentos anteriores das pessoas com doenças crônicas, tendo em conta que este histórico está
relacionado às necessidades para os atendimentos presentes (STARFIELD, 2002).
. .Desse modo, o coordenador/gestor do cuidado exerce um papel de facilitador da integração da atenção básica/primária com a atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar no
cuidado às pessoas com doenças crônicas (MENDES, 2012), superando a atuação fragmentada e pouco coordenada característica da Saúde Suplementar brasileira.
Na perspectiva do beneficiário, a coordenação do cuidado possibilita que as distintas intervenções sejam percebidas e vivenciadas como continuidade assistencial e que suas necessidades
de atenção à saúde, além de suas expectativas pessoais, sejam adequadamente atendidas (ALMEIDA, 2010).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Comprovar a existência de um coordenador/gestor de integração do cuidado do Programa. O coordenador/gestor deve ser um profissional de saúde com a função de alinhar as ações nos
diversos níveis de atenção à saúde, facilitar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde envolvidos e garantir a continuidade e a integralidade do cuidado às pessoas com doenças
crônicas.
. .
3.3.7
.O Programa realiza avaliação clínica inicial e avaliações periódicas de acordo com o protocolo estabelecido e necessidades individuais
dos beneficiários.
.
Essencial
. Interpretação:
As avaliações são importantes pontos de partida e de acompanhamento na atenção à saúde. Tendo como propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios no âmbito do sistema
de saúde, deve subsidiar a identificação de problemas e a reorientação de ações e serviços desenvolvidos, avaliar a incorporação de novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e mensurar
o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de saúde da população. A avaliação em saúde deve ser um instrumento institucionalizado nos Programas de Saúde
(BRASIL, 2005).
. .Tendo como base políticas já implementadas, a ANS propõe que uma das ações mais importantes dentro do modelo de cuidado ao idoso é sem dúvida a avaliação funcional. Ela deve ser
realizada logo ao iniciar o paciente na rede e repetida regularmente ou quando for necessária dentro das etapas do cuidado. Estudos têm demonstrado que medidas de avaliação da capacidade
funcional são importantes preditores para o prognóstico e desfecho de internação para o idoso (ANS, 2016). Assim como na atenção ao idoso, a avaliação clínica inicial e periódica é de extrema
importância no acompanhamento de doenças crônicas, identificando sintomas precocemente e dando maior subsídio a estratégias de acompanhamento e modificações na qualidade de vida da
pessoa.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Para análise deste item, o auditor deve buscar comprovações de avaliações iniciais e periódicas realizadas de forma sistemática com os pacientes participantes do programa. A busca deve
envolver pesquisas em prontuários e nos sistemas de informação que tratam do acompanhamento do programa.
. .3.3.8 .As ações realizadas são formalmente registradas no prontuário de cada beneficiário. .
Essencial
. Interpretação:
A importância do registro em saúde teve seu início na prática clínica, na qual os profissionais de saúde identificaram a necessidade de recorrer à história clínica e evolutiva para
acompanhamento dos doentes. Estratégico para a decisão clínica e gerencial, para o apoio à pesquisa e formação profissional, atualmente o registro é considerado critério de avaliação da
qualidade da prestação de serviço de saúde, isto é, a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave para informar acerca do processo de
trabalho.
. .Destina-se, ainda, ao subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa em saúde; à formulação, implementação e avaliação de políticas públicas; além de documentar demandas legais
(VASCONCELLOS, 2008). Estudos relatam associação entre uso de registro em saúde com melhoria da qualidade do cuidado, na estrutura organizacional e na comunicação entre a equipe de saúde
(ADAMS et al, 2003; VASCONCELLOS, 2008; WAGNER et al, 2000).
Assim, verifica-se a importância de que as ações planejadas e executadas para o Programa sejam registradas para cada beneficiário.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise deste item deve auditar os prontuários de cada beneficiário, constatando se as ações propostas nos protocolos foram cumpridas.
. .
3.3.9
.O Programa adota formalmente Termo de Consentimento Informado para participação e Termo de Desligamento do Programa. .
Complementar
. Interpretação:
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), originalmente, é um termo definido na Resolução nº 466/2012, que dispõe as diretrizes em ética em pesquisa com seres humanos,
do Conselho Nacional de Saúde (CNS): "TCLE - documento no qual é explicitado o consentimento livre e esclarecido do participante e/ou de seu responsável legal, de forma escrita, devendo conter
todas as informações necessárias, em linguagem clara e objetiva, de fácil entendimento, para o mais completo esclarecimento sobre a pesquisa a qual se propõe participar".
. De acordo com a definição utilizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em sua Recomendação nº 1/2016, o consentimento livre e esclarecido consiste no ato de decisão,
concordância e aprovação do paciente, ou de seu representante, após a necessária informação e explicações, sob a responsabilidade do médico, a respeito dos procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos que lhe são indicados (CFM, 2016).
. De acordo com a Recomendação nº 1/2016 do CFM, o consentimento livre e esclarecido é um direito do paciente e dever do médico, possuindo tripla função: a) Cumprir o papel
primordial de respeitar os princípios da autonomia, da liberdade de escolha, da dignidade e do respeito ao paciente e da igualdade, na medida em que, previamente a qualquer procedimento
diagnóstico e/ou terapêutica que lhe seja indicado, o paciente será cientificado do que se trata, o porquê da recomendação ou como será realizado. A informação deve ser suficiente, clara, ampla
e esclarecedora, de forma que o paciente tenha condições de decidir se consentirá ou não; b) Efetivar estreita relação de colaboração e de participação entre médico e paciente; c) Definir os
parâmetros de atuação do médico (CFM, 2016).
. .Para o Ministério da Saúde, o Termo de Consentimento Informado tem por objetivo o comprometimento do paciente (ou de seu responsável) e do médico com o tratamento estabelecido. Deve
ser assinado por ambos após leitura pelo paciente ou seu responsável e esclarecimento de todas as dúvidas pelo médico assistente. Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do
paciente ou de seus cuidadores, o texto deve ser escrito em linguagem de fácil compreensão (BRASIL, 2014).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar os termos de consentimento informados e os termos de desligamento do programa pelos auditores, sendo que o consentimento formal, ou o desligamento do programa podem
ser evidenciados por documento impresso assinado, ligação telefônica gravada ou outros meios eletrônicos, como e-mail. Para os casos de desligamento do programa por abandono do
beneficiário, poderão ser aceitos registros formais no prontuário eletrônico do beneficiário.
. .
3.3.10
.A Operadora monitora os resultados do Programa por meio de indicadores, de acordo com a periodicidade planejada. .
Complementar
. Interpretação:
Avaliar significa realizar um julgamento sobre uma intervenção com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997), sendo considerada uma importante
ferramenta para verificar a eficácia das ações estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento. A OMS (2000) conceitua a avaliação como "Processo de determinação, sistemática e objetiva,
da relevância, efetividade, eficiência e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. É um processo organizacional para implementação de atividades e para colaborar no planejamento,
programação e tomada de decisão".
. Instituído o programa, este precisa ser oferecido e acessível à população-alvo, além de ter adequada qualidade. Com isso, é necessário que a população aceite o programa e o utilize. Essa
utilização resultará em uma dada cobertura da intervenção que, uma vez alcançada, produzirá um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento ou sobre a saúde. Para que essas
etapas sejam devidamente avaliadas, torna-se imprescindível a escolha de indicadores, o que dependerá das características do próprio programa ou intervenção (BRASIL, 2007; ANS, 2011b).
Entende-se por indicadores de saúde, parâmetros utilizados, aceitos universalmente, com o objetivo de direcionar o planejamento das ações programáticas, avaliar e monitorar o estado
de saúde da população coberta pelo programa em um período definido (ANS, 2009).
. Donabedian identifica três tipos de indicadores de avaliação: estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito à área física, tecnologia apropriada, recursos
humanos, medicamentos, acesso a normas de avaliação e manejo de pacientes, entre outros; e identificam as condições sob as quais o cuidado à saúde é oferecido aos usuários (DONABEDIAN,
1984). O indicador específico a ser utilizado na avaliação depende das características do próprio programa. A população a que o programa se dirige gera indicadores de cobertura. A natureza do
programa, os instrumentos, equipamentos e recursos humanos utilizados, o método de veiculação para a população-alvo, entre outros, fornecem elementos para a formulação de indicadores
de oferta.
. .Os registros sobre a implementação do programa são úteis para a construção de indicadores de utilização e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez, permitem construir indicadores de
impacto (BRASIL, 2007; ANS, 2011b).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Considerar a periodicidade planejada apresentada pela operadora para coleta de indicadores e avaliação dos resultados, buscando comprovações da aplicação dos indicadores e da
elaboração de estudos de análise dos mesmos. A comprovação deve incluir: ficha técnica do(s) indicador(es), as análises periódicas e planos de ação, quando necessário. O plano de ação deverá
ser devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias e estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando
couber.
. .3.3.11 .O Programa de crônicos e/ou crônicos complexos conta com cobertura mínima de 20% da população-alvo. .
Complementar
. Interpretação:
Com o objetivo de realizar uma mudança do modelo de atenção e reorganização da rede assistencial na saúde suplementar, a proposta apresenta a exigência de uma cobertura
populacional significativa da carteira da operadora de crônicos e/ou crônicos complexos.
Em outros Programas da ANS, como o de promoção e prevenção, ressalta-se que para a efetividade das ações e obtenção de resultados positivos na saúde dos beneficiários, recomenda-
se que os programas alcancem o maior número possível de beneficiários (ANS, 2011b).
. .Sendo assim, apresenta-se a sugestão de que a operadora possua um Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde que cubra, ao menos, 20% de sua população-alvo, sendo esta por sua
vez, evidenciada através de estudos demográficos e epidemiológicos da carteira de beneficiários, conforme descrito anteriormente.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Comprovação de cobertura mínima de 20% da população-alvo, de crônicos e/ou crônicos complexos, que é a população-alvo do programa. Recomenda-se a apresentação de estudos que
comprovem a quantidade de beneficiários que apresentam condições crônicas e complexas em saúde, garantindo a participação de pelo menos 20% destes no Programa de Gestão de Condições
Crônicas de Saúde da Operadora.
. .
3.3.12
.Existe estratégia de educação continuada para a equipe do Programa. .
Complementar
. Interpretação:
A Educação Continuada é um processo permanente de treinamento, aperfeiçoamento e atualização profissional, visando atender necessidades do serviço e promover elevado padrão de
assistência, sob o ponto de vista humano, técnico-científico e ético (LIMA, JORGE e MOREIRA, 2006).
. .A educação continuada na saúde representa um conjunto de ações essenciais que possibilitam a qualificação dos profissionais responsáveis pelos cuidados ofertados aos clientes, além de
permitir a integração da vivência diária com os conteúdos teóricos, para que haja qualidade na execução do trabalho. Sendo que essa educação se baseia no problema vivenciado em cada
localidade, a fim de resolvê-lo através do oferecimento de conhecimento e capacitação aos trabalhadores (HETTI et al, 2013; LAPROVITA et al, 2016; SANTOS, 2017). A educação continuada
propõe transformações das práticas profissionais e da própria organização do trabalho e devem ser executadas tendo como referência as necessidades de saúde e promoção da saúde das pessoas
para que a atenção prestada seja relevante e de qualidade (SANTOS, 2017).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se a operadora possui projeto com previsão de educação continuada para os profissionais envolvidos no programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, e
verificando se o projeto é implementado de fato.
. .3.3.13 .A Operadora estabelece parcerias com estabelecimentos e instituições, com vistas a estimular a adesão dos beneficiários a hábitos
saudáveis, tais como academias, restaurantes, clubes, etc.
.
Complementar
. .Interpretação:
Estudos epidemiológicos demonstram expressiva associação entre estilo de vida e qualidade de vida. Hábitos de vida que incorporam atividade física regular e dieta saudável previnem a
ocorrência de eventos cardíacos, reduzem a incidência de acidente vascular cerebral, hipertensão, diabetes mellitus do tipo 2, cânceres de cólon e mama, fraturas osteoporóticas, doença vesicular,
obesidade, depressão e ansiedade, além de retardarem a mortalidade (ACSM, 2007).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Para pontuar neste item, a operadora deve comprovar possuir parcerias com restaurantes, academias e outros espaços que favoreçam a adoção de hábitos de vida saudável para os
beneficiários participantes do programa.
. .3.3.14 .A Operadora possui Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovado pela ANS. .
Complementar
. Interpretação:
A ANS considera como um Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aquele que possua um conjunto de atividades estrategicamente ordenadas e sistematizadas
pelas operadoras de planos privados de saúde, não só para o controle de patologias e agravos, mas prioritariamente para a sua prevenção, direcionadas a toda a população da carteira ou com perfil
epidemiológico de risco conhecido, sob a ação e a coordenação multiprofissional (ANS, 2009).
. Nesse sentido um programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças pode ser definido como um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas
e transversais que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por incapacidade e o aumento da
qualidade de vida dos indivíduos e populações (ANS, 2011a; ANS, 2011b).
. A ANS publicou em agosto de 2011 a Resolução Normativa nº 264 (substituída pela Resolução Normativa nº 498, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre Promoção da Saúde e
Prevenção de Riscos e Doenças, define conceitos e estabelece as modelagens dos programas, e a Resolução Normativa nº 265 (substituída pela Resolução Normativa nº 499, de 30 de março de
2022), que dispõe sobre os incentivos para a participação dos beneficiários nos programas, mediante a oferta de descontos e prêmios.
. .O intuito das normas é ampliar o esforço que a ANS vem fazendo no sentido de inverter a lógica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doença e não pelo cuidado da saúde. A
implementação de programas que coadunem estratégias para a promoção da saúde e a prevenção de riscos, vulnerabilidades e doenças tem por objetivo, entre outros, qualificar a gestão em
saúde, através de um modo de produção do cuidado centrado nas necessidades dos indivíduos e, ao mesmo tempo, racionalizar os custos assistenciais.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Declaração de aprovação de Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Programa Promoprev) emitido pela ANS, cuja emissão é feita pelo link
https://www.ans.gov.br/externo/site/perfil_operadoras/promoprev/DeclaracaoAprovacao/emitir_declaracao.asp
. .3.3.15 .O Programa é gerido por meio de sistema de informação que contempla o cadastro dos participantes e o registro do acompanhamento
das ações.
.Excelência
. Interpretação:
Define-se como Sistema de Informação Clínica o conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem informações que permitem, por exemplo,
auxiliar na prestação de cuidados de saúde, contribuir para os processos de decisão clínica, monitorar a qualidade dos cuidados prestados, melhorar a gestão e planejamento dos cuidados de
saúde, contribuir para a pesquisa e para a formação dos profissionais de saúde (ARAÚJO, 2007; PIRES et al., 2015).
. Estes sistemas são estruturantes do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, pois possibilitam a identificação única dos beneficiários participantes e o registro
eletrônico de saúde (RES) ou prontuário eletrônico do paciente (PEP), um conjunto de informação estruturada e codificada que contém dados relacionados com a saúde e a doença de um
paciente. Estes registros contêm dados relativos à história clínica do paciente, diagnósticos, tratamentos efetuados, prescrições terapêuticas, solicitações e resultados de exames complementares
de diagnóstico, histórico de consulta, internação, cirurgias e outros (ARAÚJO, 2007).
. .Os Sistemas de Informação Clínica fornecem subsídios precisos para a estratificação de risco da população de beneficiários adscritos ao Programa, planejamento e acompanhamento do cuidado
na rede de prestadores de serviço e a comunicação entre a atenção básica/primária e os diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2013d).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Comprovação da existência e do funcionamento de Sistema de Informação Clínica no qual estejam cadastrados os beneficiários participantes do Programa e estejam inseridos os RES da
totalidade destes participantes. Do mesmo modo, deverá ser possível a obtenção de relatórios de monitoramento da qualidade do cuidado prestado, por meio de indicadores.
. .3.3.16 .A Operadora avalia o impacto em saúde dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados. .Excelência
. Interpretação:
A avaliação de um programa pode ser utilizada para detectar problemas e obstáculos, fazer modificações e evitar erros, com o objetivo de aumentar os resultados positivos. A avaliação
implica coletar informação, analisá-la e discutir os resultados com todos os que exercem funções dentro do programa.
Como resultado de uma avaliação pode-se renovar o programa ou descontinuá-lo, além de permitir a verificação da possibilidade de ampliar a cobertura para atender a mais pessoas ou
outras regiões (OPAS, 1990).
. .A avaliação do impacto em saúde obtido com a implementação do Programa torna-se, assim, essencial para que seja possível avaliá-lo de forma completa, repensar ações e reavaliar as etapas,
objetivos e metas a serem implementadas.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação dos resultados em saúde, a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este
documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os
benefícios do Programa.
. .3.3.17 .A Operadora avalia o impacto econômico-financeiro dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos
resultados.
.Excelência
. Interpretação:
A avalição econômico-financeira é a análise quantitativa dos custos e resultados de uma intervenção em programas e projetos. Sua finalidade é identificar a melhor utilização dos recursos
através da estimativa e comparação de custos e consequências das opções existentes para a consecução de um objetivo dentro do programa (ZUNIGA, 1994).
. .A avaliação econômico-financeira deve ser utilizada para elaboração de plano de ação, pois implica um processo de tomada de decisões mais embasado, uma vez que observa um parâmetro
totalmente objetivo e racional, considerando um sistema consistente de valores para a consecução dos objetivos do programa. Os gestores então podem realizar os processos de decisão de
forma transparente, indicando os critérios de decisão e a prioridade na alocação de recursos de acordo com a avaliação econômico- financeira (ROVIRA, 2004).
Assim, a avaliação econômico-financeira dos resultados do Programa é etapa essencial para a tomada de decisões no sentido de fazer ajustes e modificações no plano de ação do
programa.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação econômico-financeira dos resultados do programa a partir da implementação do programa de gestão de condições
crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios
gerenciais que comprovem os benefícios do Programa.
. .3.4 Assistência Farmacêutica
. Interpretação:
. O acesso a medicamentos, vacinas e tecnologia em saúde é um dos principais desafios em todos os países das Américas: a disponibilidade contínua de insumos públicos e tecnologias de
qualidade nas instituições públicas e privadas de saúde, selecionados, adquiridos e usados, conforme as orientações dadas na política nacional de saúde, facilitam a atenção integral ao paciente
e o bem-estar das populações mais vulneráveis no país (OPAS, 2011). A Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que têm como
finalidade precípua a promoção do acesso a medicamentos de qualidade, assim como de seu uso racional. Tem como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relacionados ao
medicamento (LUIZA, 2006).
. .O uso racional de medicamentos parte do princípio de que o paciente recebe o medicamento apropriado para suas necessidades clínicas, nas doses individualmente requeridas para um
adequado período de tempo e a um baixo custo para ele e sua comunidade. O uso irracional de medicamentos por prescritores e consumidores é um problema muito complexo, o qual necessita
da implementação de diferentes formas de intervenções ao mesmo tempo (OPAS, 2011).
. .
3.4.1
.A Operadora conta com política formalizada de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar de cobertura
obrigatória, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários, coordenada por um farmacêutico.
.Essencial
. .Interpretação:
A assistência farmacêutica consiste em um conjunto de ações direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, através da promoção do acesso aos medicamentos e uso
racional. De acordo com a OMS, o uso adequado de medicamentos acontece quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição de saúde, em doses adequadas às suas
necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (OMS, 1985).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documento com a descrição da política farmacêutica utilizada pela operadora, além da comprovação da implementação desta por meio de registros na
operadora.
. .
3.4.2
.A Operadora oferece orientação sobre o uso racional de medicamentos para seus beneficiários, utilização e armazenamento adequado,
em especial para os quimioterápicos de uso oral.
.Complementar
. Interpretação:
O uso racional e seguro de medicamentos ocorre quando o indivíduo recebe o medicamento adequado à sua necessidade clínica, na dose e posologias corretas, por um período de tempo
apropriado e com o menor custo para si próprio e para a comunidade. Medidas de disseminação de informações de uso racional e seguro de medicamentos, para os usuários, devem ser
promovidas pelas operadoras de planos privados de saúde e estarem disponíveis em lugares de fácil visualização na rede credenciada de prestadores de serviços de saúde e nos sites das
operadoras.
. O Conselho Federal de Farmácia (CFF), em parceria com o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), possui diretrizes
e campanhas de orientação dos profissionais de saúde sobre a importância da clareza no preenchimento da prescrição e do prontuário visando melhorar a segurança do paciente. As Diretrizes
são baseadas no Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), do Ministério da Saúde. De acordo com
o Ministério da Saúde, em 2014, na atenção primária os erros de medicação foram a principal causa de eventos adversos, principalmente em crianças e idosos.
. .Esses erros podem ser causados por diferentes fatores que potencialmente interferem na prescrição, na dispensação, na administração, no consumo e no monitoramento de medicamentos, o
que pode ocasionar sérios prejuízos para a saúde e até mesmo a morte. É necessário ter transparência na prescrição, com esclarecimentos e disponibilidade do profissional diante de possíveis
reações adversas e erros.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
As orientações e os Protocolos e Diretrizes de Uso Seguro devem estar documentados e disponíveis para consulta em todos os serviços da rede da operadora de planos privados de
saúde.
. .3.4.3 .A Operadora oferece programa de desconto em farmácia para medicamentos. .Excelência
. .Interpretação:
No intuito de aumentar a adesão ao tratamento pelos beneficiários, uma das alternativas de fácil implementação é a oferta de descontos em medicamentos para beneficiários de planos
de saúde. Esta mudança pode acarretar maior adesão ao tratamento e melhores resultados clínicos na assistência à saúde.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Buscar a comprovação de existência de Contratos/Convênios com farmácias para fornecimento de descontos na compra de medicamentos para beneficiários da operadora de planos de
saúde.
. .3.4.4 .A Operadora dá cobertura parcial ou total de medicamentos, no âmbito do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de
Saúde.
.Excelência
. .Interpretação:
Estudos demonstram que portadores de doenças crônicas, quando tratados de forma parcial ou incompleta, podem ter a sua condição de saúde agravada, levando a níveis elevados de
utilização dos recursos de assistência à saúde (MILLER, 1997).
A não cobertura de medicamentos ou serviços de suporte pode desestimular o autocuidado e a adesão aos programas. A associação do benefício farmacêutico, com os programas de
gerenciamento de doenças, assegura o cumprimento dos planos terapêuticos e uso adequado dos medicamentos prescritos, potencializando os resultados.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise deste item deve buscar evidências de disponibilização de medicamentos ou subsídios a beneficiários que participam de Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde
oferecidos pela operadora.
. .3.5 Modelos de Remuneração Baseados em Valor
. Interpretação:
As operadoras de planos de saúde remuneram de acordo com a negociação realizada e pactuada com os prestadores de serviços de saúde da rede credenciada. A hegemonia hoje dos
modelos de pagamento é do modelo Fee For Service. A maioria dos sistemas de saúde lida com uma enorme variedade de metodologias de remuneração: "remuneração baseada em valor", dentre
estes podemos destacar: pagamento por desempenho (pay for performance), remuneração por economias geradas (shared savings), pagamentos por episódio clínico (bundled payments), método
de pagamento per capita (capitation).
. Os critérios para eleição de incentivos financeiros e pactuação de metas devem estar orientados pelas decisões de alocação de recursos, prioridades da gestão de metas de qualidade em
saúde e variam conforme diferentes coberturas populacionais e porte da operadora. A remuneração adequada e orientada por valor deve considerar os objetivos e metas estratégicas
estabelecidas pela operadora ao contratar sua rede prestadora de serviços de saúde (OPAS, 2007).
. .A remuneração baseada em valor visa a promoção da qualidade e o valor dos serviços de saúde, sendo valor entendido como os resultados que importam para o paciente. A finalidade do
programa é alterar o pagamento baseado em volume, ou seja, pelos pagamentos de taxa por serviço para pagamentos que considerem os resultados. A sua implementação buscar incentivar
ações centradas no paciente e melhorias organizacionais (CONASS, 2003).
. .
3.5.1
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do
paciente por sua rede prestadora de serviços.
.
Essencial
. .Interpretação: