PORTARIA SPA/MF Nº 827, DE 21 DE MAIO DE 2024 (parte 3 de 4)

Publicado no Diário Oficial da União, seção 1, em , página 147. Órgão: Ministério da Fazenda — SECRETARIA DE PRÊMIOS E APOSTAS. Todos os atos de 22/05/2024

ANEXO I
REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA EXPLORAÇÃO COMERCIAL DA MODALIDADE
LOTÉRICA DE APOSTAS DE QUOTA FIXA
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
Denominação social:
CNPJ:
Natureza Jurídica: sociedade empresária limitada ou sociedade anônima
Endereço Sede: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF
2. RESPONSÁVEIS PELA CONDUÇÃO DO PLEITO:
Representante legal ou administradores responsáveis pela condução do pleito:
informar nome, CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail.
Responsável pelo acesso ao SIGAP e pela inserção dos dados e documentos
do processo de autorização: informar nome, CPF, cargo, telefone e e-mail.
3. FORMALIZAÇÃO DO PLEITO
A pessoa jurídica acima qualificada vem requerer à Secretaria de Prêmios e
Apostas do Ministério da Fazenda autorização para atuar como agente operador de
apostas no território nacional, visando à exploração comercial da modalidade lotérica de
apostas de quota fixa, em conformidade com o disposto na Lei nº 13.756, de 12 de
dezembro de 2018, na Lei nº 14.790, de 29 de dezembro de 2023, e na regulamentação
do Ministério da Fazenda.
4. INFORMAÇÕES RELATIVAS AO PLEITO
4.1. Número de licenças pleiteadas: informar se há interesse em obter uma ou
mais licenças de autorização, observado o disposto no parágrafo único do art. 12 da Lei
nº 14.790, de 2023, por ato de autorização.
4.2. Detalhamento das marcas comerciais a serem exploradas: informar a
quantidade, o nome fantasia e o respectivo site na web das marcas comerciais que serão
exploradas pela pessoa jurídica requerente, que deverão adotar em seus domínios
brasileiros na internet a extensão "bet.br", conforme regulamento específico da
Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda.
4.3. Objeto das apostas de quota fixa: para cada marca comercial a ser
explorada, informar o objeto das apostas de quota fixa que pretende ofertar, nos termos
do art. 3º da Lei nº 14.790, de 2023.
4.3.1) Marca Comercial 1: nome fantasia
a) apenas eventos reais de temática esportiva: ( )
b) apenas eventos virtuais de jogos on-line: ( )
c) temática esportiva e jogos on-line conjuntamente: ( )
4.3.2) Marca Comercial 2: nome fantasia
a) apenas eventos reais de temática esportiva: ( )
b) apenas eventos virtuais de jogos on-line: ( )
c) temática esportiva e jogos on-line conjuntamente: ( )
4.3.3) Marca Comercial 3: nome fantasia
a) apenas eventos reais de temática esportiva: ( )
b) apenas eventos virtuais de jogos on-line: ( )
c) temática esportiva e jogos on-line conjuntamente: ( )
4.4. Modalidades a serem ofertadas: para cada marca comercial a ser explorada,
informar se pretende ofertar apostas nas modalidades virtual ou física, isolada ou
conjuntamente, nos termos do art. 14 da Lei nº 14.790, de 2023. Observar que as apostas de
quota fixa que tenham por objeto os eventos virtuais de jogo on-line somente poderão ser
ofertadas em meio virtual, conforme dispõe o § 2º do art. 14 da Lei nº 14,790, de 2023.
4.4.1) Marca Comercial 1: nome fantasia
a) apenas virtual: ( )
b) apenas física: ( )
c) virtual e física conjuntamente: ( )
4.4.2) Marca Comercial 2: nome fantasia
a) apenas virtual: ( )
b) apenas física: ( )
c) virtual e física conjuntamente: ( )
4.4.3) Marca Comercial 3: nome fantasia
a) apenas virtual: ( )
b) apenas física: ( )
c) virtual e física conjuntamente: ( )
5. DECLARAÇÃO:
A pessoa jurídica acima qualificada declara expressamente que tem pleno
conhecimento dos termos que disciplinam o processo de autorização para exploração
comercial da modalidade lotérica de apostas de quota fixa e que os aceita integralmente,
em especial, no que tange às faculdades conferidas à Secretaria de Prêmios e Apostas do
Ministério da Fazenda de conduzir diligências especiais para verificar a veracidade dos
documentos apresentados e buscar quaisquer esclarecimentos necessários para elucidar as
informações neles contidas. declara ainda que tem plena capacidade de execução das
atividades de agente operador de apostas e, sob as penas da legislação aplicável, que todos
os documentos, informações e declarações apresentados são fidedignos e verdadeiros.
Local e data:
Nome, CPF e cargo dos signatários
Observações:
- o requerimento deve ser assinado digitalmente pelo representante legal da
pessoa jurídica requerente ou por administrador cuja representatividade seja reconhecida
pelo estatuto ou contrato social da requerente; e
- a requerente deve encaminhar imediatamente ao Ministério da Fazenda, no
curso do processo, eventuais atualizações dos documentos e informações já
apresentados, bem como informações complementares que julgar pertinente.
ANEXO II
FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO DOS CONTROLADORES, DOS DETENTORES DE
PARTICIPAÇÃO QUALIFICADA, DOS ADMINISTRADORES E DOS BENEFICIÁRIOS FINAIS
1. CONTROLADORES, DETENTORES DE PARTICIPAÇÃO QUALIFICADA E
BENEFICIÁRIOS FINAIS:
1.1. Identificação dos controladores, dos detentores de participação
qualificada e dos beneficiários finais, com as respectivas participações societárias:
- se pessoa natural, relacionar nome, CPF (ou documento equivalente, se
estrangeiro) e nacionalidade.
- se pessoa jurídica, relacionar denominação social, CNPJ (ou documento
equivalente, se domiciliado no exterior) e país de domicílio.
- relacionar as respectivas participações societárias de cada integrante do
grupo de controle da pessoa jurídica requerente, bem como dos detentores de
participação qualificada e dos beneficiários finais.
- evidenciar a participação de brasileiro como detentor de ao menos vinte por
cento do capital social integralizado da pessoa jurídica requerente.
1.2. Ato societário em que foi formalizada a configuração vigente do controle:
informar data e tipo de ato (por exemplo: "Assembleia Geral de Constituição", "Contrato de
Constituição", "Acordo de Acionistas/Quotistas"). Anexar os documentos comprobatórios.
2. ADMINISTRADORES DA PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
2.1 Identificação dos administradores: informar nome, CPF, nacionalidade,
cargo e prazo do mandato (se houver) de todos os administradores.
2.2. Designar os responsáveis pelas seguintes áreas: informar nome, CPF,
nacionalidade e cargo dos responsáveis designados.
a) contábil e financeira; (somente administrador)
b) tratamento e segurança de dados pessoais;
c) segurança operacional do sistema de apostas;
d) integridade e compliance; (somente administrador)
e) atendimento aos apostadores e ouvidoria, em observância ao inciso VI do
art. 7º da Lei nº 14.790, de 2023; e (somente administrador)
f) relacionamento com o Ministério da Fazenda, em observância ao inciso IV do
art. 7º da Lei nº 14.790, de 2023. (somente administrador, facultado o acúmulo de função)
2.3 Ato societário que deliberou sobre a eleição ou nomeação dos
administradores: informar data e tipo de ato para cada administrador (por exemplo:
assembleia geral ordinária, extraordinária, reunião do conselho de administração). Anexar
os documentos comprobatórios.
Local e data:
Nome, CPF e cargo dos signatários
Observações:
- este formulário deve ser assinado digitalmente pelo representante legal ou
por administrador cuja representatividade seja reconhecida pelo estatuto ou contrato
social da requerente.
ANEXO III
FORMULÁRIO CADASTRAL DOS CONTROLADORES E DOS DETENTORES DE PARTICIPAÇÃO
QUALIFICADA (PESSOAS JURÍDICAS)
1. RELAÇÃO COM A PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
[ ] controlador ou integrante do grupo de controle
[ ] detentor de participação qualificada
2. DADOS CADASTRAIS:
Denominação social:
CNPJ: ou documento equivalente, se domiciliado no exterior
Natureza Jurídica/forma societária:
Endereço principal: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF, país
Telefone e e-mail de contato:
Endereço eletrônico: site na web se houver
Declaro assumir integral responsabilidade pela fidelidade das informações ora
prestadas, ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda autorizada
a delas fazer, nos limites legais, em juízo ou fora dele, o uso que lhe aprouver.
Local e data:
Nome e CPF:
Observações:
- este formulário deve ser preenchido com informações de cada pessoa
jurídica integrante do grupo de controle da pessoa jurídica requerente ou detentora de
participação qualificada; e
- o formulário deve ser assinado digitalmente pelo representante legal da
pessoa jurídica requerente ou por administradores cuja representatividade seja
reconhecida pelo estatuto ou contrato social da requerente.
ANEXO IV
FORMULÁRIO CADASTRAL DO REPRESENTANTE LEGAL, CONTROLADORES, DETENTORES
DE PARTICIPAÇÃO QUALIFICADA, BENEFICIÁRIOS FINAIS E ADMINISTRADORES (PESSOAS
NATURAIS)
1. RELAÇÃO COM A PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
[ ] representante legal
[ ] controlador ou integrante do grupo de controle
[ ] detentor de participação qualificada
[ ] beneficiário final
[ ] administrador
2. DADOS CADASTRAIS:
Nome completo:
Sexo:
Filiação:
Local de nascimento: cidade e estado
Nacionalidade:
Profissão: no caso dos administradores, informar o cargo exercido na pessoa
jurídica requerente
Endereço residencial: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF, país
Telefone e e-mail de contato:
Identidade/órgão expeditor/data emissão: não aplicável a estrangeiros
CPF: ou documento equivalente, se estrangeiro
Título de eleitor: não aplicável a estrangeiros
Passaporte/país emissor: se estrangeiro
Declaro assumir integral responsabilidade pela fidelidade das informações ora
prestadas, ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda autorizada
a delas fazer, nos limites legais, em juízo ou fora dele, o uso que lhe aprouver.
Local e data:
Nome e CPF:
Observações:
- este formulário deve ser preenchido com informações de cada pessoa
natural integrante do grupo de controle, detentores de participação qualificada,
representante legal, administradores e beneficiários finais; e
- o formulário deve ser assinado digitalmente pelo representante legal da
pessoa jurídica requerente ou por administradores cuja representatividade seja
reconhecida pelo estatuto ou contrato social da requerente.
ANEXO V
FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO E DECLARAÇÃO DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS GERAIS
RELATIVAS ÀS TRANSAÇÕES DE PAGAMENTO
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
Denominação social:
CNPJ:
Representante legal ou administrador: dados do signatário. Informar nome,
CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail
2. TIPO DE INSTITUIÇÃO AUTORIZADA PELO BANCO CENTRAL DO BRASIL:
[ ] instituição de pagamento
[ ] instituição financeira
3. DADOS CADASTRAIS:
Denominação social:
CNPJ:
Endereço principal: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF
Nome, telefone e e-mail de contato: designar um responsável na instituição
financeira ou de pagamento pelo contato com a Secretaria de Prêmios e Apostas do
Ministério da Fazenda
Endereço eletrônico: site na web se houver
Representante legal ou administrador: dados do signatário. Informar nome,
CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail
4. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS A SEREM PRESTADOS AO AGENTE OPERADOR:
Relacionar os principais serviços que a instituição prestará ao agente operador
de apostas (ex: manutenção das contas transacionais, das contas proprietárias e/ ou da
conta de reserva financeira do agente operador, etc.). Detalhar as principais atividades
envolvidas na prestação dos serviços.
5. DECLARAÇÃO DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS GERAIS RELATIVAS ÀS
TRANSAÇÕES DE PAGAMENTO:
As pessoas abaixo identificadas, na condição de representantes
legais/administradores das pessoas jurídicas qualificadas nos itens 1 e 3, inscritas no CNPJ
...e no CNPJ..., DECLARAM à Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda,
que o(s) contrato(s) de prestação de serviços firmado(s) entre (denominação social da
pessoa jurídica requerente) e (denominação social da instituição financeira ou de
pagamento) estabelece(m) as obrigações das partes para o cumprimento das regras
gerais relativas às transações de pagamento estabelecidas em regulamento específico da
Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda.
ESTAMOS CIENTES que a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda
poderá solicitar, a qualquer tempo, documentos que sustentem a presente declaração.
6. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMIMOS integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora
prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde
já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora
dele - e ESTAMOS CIENTES de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda,
a discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá
acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização,
bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.
Local e data:
Representante Legal da requerente: nome e CPF
Representante Legal da instituição financeira/de pagamento: nome e CPF
Observações:
- este formulário/declaração deve ser apresentado individualmente para cada
instituição autorizada a funcionar pelo Banco Central do Brasil que prestará serviços à
pessoa jurídica requerente; e
- este formulário/declaração deve ser assinado digitalmente pelos
representantes legais da pessoa jurídica requerente e da instituição autorizada a
funcionar pelo Banco Central do Brasil. Alternativamente, o formulário/declaração pode
ser assinado digitalmente por administradores cuja representatividade seja reconhecida
pelo estatuto ou contrato social.
ANEXO VI
DECLARAÇÃO DE REPUTAÇÃO ILIBADA (PESSOAS JURÍDICAS)
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA:
[ ] pessoa jurídica requerente
[ ] controlador ou integrante do grupo de controle
[ ] detentor de participação qualificada
Denominação social:
CNPJ: ou documento equivalente, se domiciliado no exterior
Representante legal: informar nome, CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail.
2. DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE
DECLARO ao Ministério da Fazenda que a pessoa jurídica acima qualificada
cumpre os requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em
vigor, inclusive em relação às seguintes questões:
a) está impedida por lei especial no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
b) já foi condenada pelos crimes abaixo ou equivalentes no Brasil ou em outras jurisdições?
b.1. falimentar: Sim ( ) Não ( )
b.2. de sonegação fiscal: Sim ( ) Não ( )
b.3. de corrupção ativa: Sim ( ) Não ( )
b.4. contra a economia popular: Sim ( ) Não ( )
b.5. contra a fé pública: Sim ( ) Não ( )
b.6. contra a propriedade intelectual: Sim ( ) Não ( )
b.7. contra o Sistema Financeiro Nacional: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
c) está declarada falida ou insolvente no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
d) enquadra-se em alguma das situações abaixo?
d.1. detém participação, direta ou indireta, em Sociedade Anônima do Futebol
ou em organização esportiva profissional: Sim ( ) Não ( )
d.2. está com o direito de licitar e contratar com o Poder Público suspenso,
ou foi declarada inidônea pela Administração Pública, no âmbito federal, estadual ou do
Distrito Federal e municipal: Sim ( ) Não ( )
d.3. teve sua(s) autorização(ões) cassada(s) ou revogada(s) em outras
jurisdições nos últimos cinco anos: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
3. AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, na
análise dos requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em
vigor, relativos ao processo de autorização de agentes operadores de apostas, a ter
acesso a informações a respeito da pessoa jurídica qualificada no item 1, constantes de
qualquer sistema público ou privado de cadastro e informações, inclusive processos e
procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais.
4. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMO integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora
prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde
já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora
dele - e ESTOU CIENTE de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a
discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá
acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização,
bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.
Local e data:
Nome, CPF e cargo do signatário
Observações:
- no caso de resposta afirmativa a qualquer um dos questionamentos, registrar, em
"Ocorrências", a natureza, a situação da ocorrência e justificativa para que os fatos não sejam
considerados como restritivos ao cumprimento das condições regulamentares estabelecidas,
juntando a esta declaração a documentação comprobatória que julgar pertinente;
- esta declaração deve ser preenchida com informações da pessoa jurídica
requerente, de cada controlador ou integrante do grupo de controle, bem como dos
detentores de participação qualificada, se pessoas jurídicas;
- esta declaração deve ser assinada digitalmente pelo representante legal no
Brasil da pessoa jurídica identificada no item 1. No caso da pessoa jurídica requerente,
admite-se a assinatura por administradores cuja representatividade seja reconhecida pelo
estatuto ou contrato social; e
- deve-se juntar à declaração o ato de outorga de poderes ao representante
legal no Brasil da pessoa jurídica qualificada no item 1.
ANEXO VII
DECLARAÇÃO DE REPUTAÇÃO ILIBADA E DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA
POSSE E EXERCÍCIO (PESSOAS NATURAIS)
1. RELAÇÃO COM A PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
[ ] controlador ou integrante do grupo de controle
[ ] detentor de participação qualificada
[ ] beneficiário final
[ ] administrador
[ ] responsável legal
2. DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE
Eu, (nome completo; CPF ou documento equivalente, se estrangeiro), na condição de
(controlador/integrante do grupo de controle/detentor de participação
qualificada/administrador/responsável legal) da (denominação social da pessoa jurídica
requerente), DECLARO ao Ministério da Fazenda que cumpro os requisitos de idoneidade exigidos
pela legislação e pela regulamentação em vigor, inclusive em relação às seguintes questões:
a) responde por processo criminal ou inquérito policial?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
b) responde por processo judicial ou administrativo que tenha relação com o
Sistema Financeiro Nacional?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
c) responde por processo relativo à insolvência, liquidação, intervenção,
falência ou recuperação judicial?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
d) responde por inadimplemento de obrigações?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
e) está impedido por lei especial no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
f) já foi condenado pelos crimes abaixo no Brasil ou em outras jurisdições?
f.1. falimentar: Sim ( ) Não ( )
f.2. de sonegação fiscal: Sim ( ) Não ( )
f.3. de corrupção ativa ou passiva: Sim ( ) Não ( )
f.4. de concussão: Sim ( ) Não ( )
f.5. de peculato: Sim ( ) Não ( )
f.6. de prevaricação: Sim ( ) Não ( )
f.7. contra a economia popular: Sim ( ) Não ( )
f.8. contra a fé pública: Sim ( ) Não ( )
f.9. contra a propriedade intelectual: Sim ( ) Não ( )
f.10. contra o Sistema Financeiro Nacional: Sim ( ) Não ( )
f.11. que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos por
decisão judicial transitada em julgado: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
h) está declarado falido ou insolvente no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
i) enquadra-se em alguma das situações abaixo?
i.1. detém participação, direta ou indireta, em Sociedade Anônima do Futebol
ou em organização esportiva profissional: Sim ( ) Não ( )
i.2. atua como dirigente de equipe desportiva brasileira: Sim ( ) Não ( )
i.3. atua como atleta profissional, integrante de comissão técnica, árbitro ou
dirigente de equipe esportiva brasileira: Sim ( ) Não ( )
i.4. está com o direito de licitar e contratar com o Poder Público suspenso, ou
foi declarado inidôneo pela Administração Pública, no âmbito federal, estadual ou do
Distrito Federal e municipal: Sim ( ) Não ( )
i.5. é cônjuge, companheiro ou parente em linha reta ou colateral, por
consanguinidade ou afinidade, até o terceiro grau, de servidores públicos ou prestadores
de serviços que atuem na área do Ministério da Fazenda responsável pelo processo de
outorga das autorizações para exploração comercial da modalidade lotérica de aposta de
quota fixa. Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
3. DECLARAÇÃO DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA POSSE E EXERCÍCIO
(APENAS NO CASO DE ADMINISTRADORES)
a) possuo experiência profissional mínima de três anos em área conexa àquela
que atuarei como administrador: Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( )
Detalhar: apresentar breve histórico profissional, anexar comprovante
b) possuo formação acadêmica de nível superior em área compatível com o
cargo de administrador que exercerei: Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( )
Detalhar: informar curso, ano de conclusão e instituição de ensino, anexar comprovante
4. AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, na análise
dos requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em vigor, relativos
ao processo de autorização de agentes operadores de apostas, a ter acesso a informações a
meu respeito, constantes de qualquer sistema público ou privado de cadastro e informações,
inclusive processos e procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais.
5. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMO integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora
prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde
já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora
dele - e ESTOU CIENTE de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a
discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá
acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização,
bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.
Local e data
Nome e CPF (ou documento equivalente, se estrangeiro)
Observações: