PORTARIA SGTES/MS Nº 339, DE 2 DE JULHO DE 2026 (parte 2 de 2)

ANEXO I
MODELO:
DECLARAÇÃO FORMAL DE TEMPO DE SERVIÇO E EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
(SANITARISTA)
Eu,__________________________________________________, portador(a) do
cargo de _____________________, vinculado(a) à unidade organizacional
_______________________________, da _________________________________ (nome
da instituição/empresa), inscrita no CNPJ sob o nº
__________________________________, no uso de minhas atribuições legais e
institucionais, DECLARO, para os devidos fins de direito, especialmente para atendimento
às exigências da Lei nº 14.725/2023, artigo 3º, VI, que: O(a) Sr.(a)
______________________________________________, inscrito(a) no CPF nº
______________, matrícula funcional nº ____________________ (quando aplicável),
manteve vínculo profissional e/ou desenvolveu atividades profissionais correlatas às
atribuições de sanitarista (conforme descrito no artigo 4º, da Lei n.º 14.725/2023) com
esta instituição/empresa, no cargo de ______________________________, conforme as
condições abaixo especificadas:
I - DO VÍNCULO PROFISSIONAL
( ) Servidor público
( ) Empregado público
( ) Empregado regido pela CLT
( ) Prestador de serviços
( ) Outro: __________________________________
II - DO CARGO/EMPREGO EXERCIDO
Descrição do cargo/emprego ocupado pelo(a) solicitante:
______________________________________________
III - DO PERÍODO DE EXERCÍCIO
Data de início: ___/___/_____
Data de término: ___/___/_____
Tempo total de exercício profissional: ______ anos completos.
IV - DAS ATIVIDADES DESEMPENHADAS
Declaro que o(a) profissional acima identificado(a) (solicitante) exerceu, no
período mencionado, as seguintes atividades, as quais guardam correlação com as
atribuições próprias do sanitarista, nos termos da legislação vigente:
____________________________________________________________________.
V - DO ENQUADRAMENTO NA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES
(CBO)
( ) O vínculo profissional encontra-se enquadrado na Família Ocupacional nº
1312 da CBO, conforme registro na Carteira de Trabalho.
( ) Informação não disponível / não aplicável.
VI - DA RESPONSABILIDADE PELA DECLARAÇÃO
Declaro, sob as penas da lei, que as informações ora prestadas são
verdadeiras, completas e fidedignas, refletindo com exatidão o histórico funcional do(a)
profissional, estando ciente de que a prestação de informações falsas pode ensejar
responsabilização administrativa, civil e penal.
A presente declaração é emitida para fins de comprovação de experiência
profissional em atividades correlatas à área de Saúde Coletiva/Saúde Pública, nos termos
da Lei nº 14.725/2023.
Local e data: _____________________________________.
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) superior(a) imediato ou responsável pela unidade
organizacional