PORTARIA SAES/MS Nº 4.350, DE 1º DE JULHO DE 2026 (parte 2 de 2)

ANEXO LXVIII
FORMULÁRIO GERAL DE HABILITAÇÃO EM CIRURGIA ROBÓTICA
1. Procedimento/modalidade pleiteada
Procedimento de cirurgia robótica pleiteado (conforme a respectiva Portaria
GM/MS): _______________________________________________
Código do procedimento na Tabela de Procedimentos do SUS:
_______________________________________________
Modalidade/código de habilitação pleiteada:
_______________________________________________
2. Dados do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
Nome do EAS: _______________________________________________
CNES: _______________________________________________
CNPJ: _______________________________________________
CNPJ da mantenedora (opcional):
_______________________________________________
Tipo de prestador:
( ) Administração Pública Federal ( ) Administração Pública Estadual
( ) Administração Pública Municipal ( ) Entidade Beneficente sem Fins
Lucrativos
( ) Entidade Empresarial Privada
Endereço: _______________________________________________
Município: _______________________________________________
UF: _______________________________________________
CEP: _______________________________________________
Telefone: _______________________________________________
E-mail institucional: _______________________________________________
Diretor técnico (nome e CRM):
_______________________________________________
3. Habilitações vigentes do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
Informar os códigos e as descrições das habilitações vigentes do EAS:
Habilitações: _______________________________________________
( ) Não possui habilitação
4. Dados assistenciais
Número total de leitos hospitalares para o SUS, exceto leitos obstétricos,
pediátricos e hospital-dia: _______________________________________________
Número de leitos de UTI para o SUS:
_______________________________________________
Possui Alvará Sanitário (EAS privado) ou Licença Sanitária de Funcionamento
(EAS público)?
( ) Sim ( ) Não
Possui Serviço de Diagnóstico por Imagem?
( ) Sim, próprio ( ) Sim, terceirizado ( ) Não
Se terceirizado, informar Nome, CNES e CNPJ do serviço:
Nome do EAS: _______________________________________________
CNES: _______________________________________________
CNPJ: _______________________________________________
Possui Serviço de Anatomia Patológica?
( ) Sim, próprio ( ) Sim, terceirizado ( ) Não
Se terceirizado, informar Nome, CNES e CNPJ do serviço:
Nome do EAS: _______________________________________________
CNES: _______________________________________________
CNPJ: _______________________________________________
5. Sistema cirúrgico robótico
Se houver mais de um equipamento, repetir os campos abaixo para cada
um:
Fabricante: _______________________________________________
Modelo: _______________________________________________
Número de série: _______________________________________________
Número do registro na Anvisa:
_______________________________________________
Data de aquisição: _______________________________________________
Data de início de operação:
_______________________________________________
O equipamento encontra-se em funcionamento?
( ) Sim ( ) Não
6. Equipe habilitada em cirurgia robótica
Responsável técnico pelo programa de cirurgia robótica:
Nome: _______________________________________________
CRM: _______________________________________________
Especialidade: _______________________________________________
Certificação em cirurgia robótica (anexar certificado):
_______________________________________________
Cadastrado no CNES da instituição com CBO definido na respectiva Portaria
GM/MS?
( ) Sim ( ) Não
Demais profissionais médicos certificados (anexar documentação
comprobatória; repetir o bloco para cada profissional):
Nome: _______________________________________________
CRM: _______________________________________________
Especialidade: _______________________________________________
Certificação: _______________________________________________
Cadastrado no CNES da instituição com CBO definido na respectiva Portaria
GM/MS?
( ) Sim ( ) Não
7. Certificações adicionais para a cirurgia robótica
(anexar documentação comprobatória)
( ) Centro de Material e Esterilização (CME) ( ) Enfermeiro(s)
Nome do(s) enfermeiro(s) e respectivo(s) COREN:
_______________________________________________
( ) Instrumentador(es) ( ) Outros
Especificar, se "outros":
_______________________________________________
8. Campo de prática e capacitação
O EAS atua ou atuará como campo de prática para formação e capacitação
em cirurgia robótica?
( ) Sim ( ) Não
Descrição das atividades de ensino e capacitação:
_______________________________________________
9. Documentação obrigatória anexada
( ) Deliberação da CIB ou do CGR/DF
( ) Comprovação do registro do sistema de cirurgia robótica pela Anvisa
( ) Alvará Sanitário ou Licença Sanitária de Funcionamento
( ) Parecer favorável do gestor municipal ou estadual ou distrital, conforme
o caso
Local: _______________________________________________
Data: _______________________________________________
Representante Legal do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
(Diretor Geral ou Superintendente)
ANEXO LXIX
MODELOS DE DECLARAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DO SISTEMA DE CIRURGIA
ROBÓTICA
CAPÍTULO I
MODELO DE DECLARAÇÃO DE CAPACIDADE TÉCNICA E OPERACIONAL
Declaro, para fins de solicitação de sistema de cirurgia robótica junto ao
Ministério da Saúde, que o Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
____________________________________________________, CNES nº
_______________, possui condições técnicas, assistenciais, estruturais e operacionais
compatíveis para implantação e utilização da tecnologia, observados os critérios
estabelecidos na Portaria GM/MS nº _________, de 2026.
Declaro, ainda, que a instituição dispõe ou possui planejamento formal para
a disponibilização de:
I - estrutura física compatível para instalação e operação do sistema;
II - centro cirúrgico apto à realização dos procedimentos;
III - equipe multiprofissional compatível com a utilização da tecnologia;
IV - Unidade de Terapia Intensiva;
V - serviços de diagnóstico e apoio terapêutico necessários à linha de
cuidado;
VI - mecanismos de regulação e acesso dos pacientes no âmbito do SUS; e
VII - condições para registro e monitoramento da produção assistencial.
Por serem verdadeiras as informações prestadas, firmo a presente
declaração.
Local: _______________________________________________
Data: _______________________________________________
Representante Legal do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
(Diretor Geral ou Superintendente)
CAPÍTULO II
MODELO DE DECLARAÇÃO DE SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA CIRÚRGICO
ROBÓTICO
O Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
__________________________________________________________, CNES nº
______________, declara, para fins de solicitação de sistema cirúrgico robótico junto ao
Ministério da Saúde, que possui condições técnicas, assistenciais, operacionais,
estruturais e financeiras para implantação, utilização e manutenção da tecnologia.
Declara, ainda, que dispõe ou adotará as providências necessárias para
garantir:
I - estrutura física compatível para instalação e operação do equipamento;
II - equipe multiprofissional qualificada para a utilização da tecnologia;
III - manutenção preventiva e corretiva do sistema;
IV - aquisição contínua dos instrumentais, dos acessórios e dos insumos
necessários ao funcionamento da tecnologia;
V - integração do equipamento à rotina assistencial da instituição;
VI - registro da produção assistencial nos sistemas oficiais do SUS;
VII - sustentabilidade operacional do serviço durante a vida útil do
equipamento; e
VIII - observância às diretrizes da Política Nacional de Prevenção e Controle
do Câncer e da Rede de Atenção à Saúde.
Por serem verdadeiras as informações prestadas, firmam a presente
declaração.
Local: _______________________________________________
Data: _______________________________________________
Responsável Técnico do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
Representante Legal do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
(Diretor Geral ou Superintendente)
CAPÍTULO III
MODELO DE DECLARAÇÃO DE FUNCIONAMENTO REGULAR
Declaro, para fins de solicitação de sistema de cirurgia robótica junto ao
Ministério da Saúde, que o Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
____________________________________________________________________, CNES
nº ____________, encontra-se em pleno funcionamento, regularmente inserido na Rede
de Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), mantendo suas atividades
assistenciais em conformidade com as normas sanitárias, regulatórias e assistenciais
vigentes.
Declaro, ainda, que a instituição possui condições para a execução dos
serviços relacionados à tecnologia pleiteada, observadas as competências assistenciais e
as habilitações existentes.
Local: _______________________________________________
Data: _______________________________________________
Representante Legal do Estabelecimento Assistencial à Saúde (EAS)
(Diretor Geral ou Superintendente)
Gestor Municipal ou Estadual de Saúde " (NR)
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
MOZART JULIO TABOSA SALES