ANEXO MODELO DE FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA Empresa Solicitante:______________________________________________ Razão Social:____________________________________________________ CNPJ: __________________________________________________________ Endereço:_______________________________________________________ Cidade: ________________________________________________________ UF: _______________________ CEP: ______________________ Telefone: __________________ E-mail:_________________________________________________________ Responsável legal: __________________________________________ Assunto: SOLICITAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA Tipo de Solicitação: ( ) para registro/pós registro de Medicamento Similar Intercambiável ( ) para registro/pós registro de Medicamento Genérico Dados do Medicamento de Referência Insumo Farmacêutico Ativo: ___________________________________________________________ Forma Farmacêutica: _____________________________________________________________________ Concentração: _________________________________________________ Via de administração: _____________________________________________________________________ Indicação:___________________________________________________________ Espécie:_____________________________________________________________
PORTARIA SDA/MAPA Nº 1.590, DE 13 DE ABRIL DE 2026 (parte 3 de 3)
Publicado no Diário Oficial da União, seção 1, em , página 42. Órgão: Ministério da Agricultura e Pecuária — SECRETARIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA. Todos os atos de 14/04/2026