PORTARIA RFB Nº 605, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2025 (parte 2 de 2)

ANEXO I
(Anexo I da Portaria RFB nº XXX, de XX de xxxxxxxx de XXXX)
REQUERIMENTO
Indústria do tabaco, entidades representativas e organizações da sociedade civil
correlatas
. DADOS DO REQUERENTE:
Nome da entidade:
_________________________________________________________________________
Nome do contato:__________________________________________________________
Telefone para contato:_______________________________________________________
E-mail para contato:_________________________________________________________
. DESCRIÇÃO SUMÁRIA DA SOLICITAÇÃO
___________________________________________________________________________
Atenção: a solicitação objeto do requerimento deve ser tratada de forma precisa, sucinta e
objetiva.
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL:
. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Atenção: no caso de o requerimento envolver questões normativas (desde que não seja
substitutivo de consulta tributária), deve-se proceder à fundamentação legal da questão, de
forma direta e objetiva
. REUNIÃO - JUSTIFICATIVA E PROPOSTA DE PAUTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
. Atenção: indicação do formato, virtual ou presencial, da reunião.
Observação: a Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil pode prescindir da reunião, caso
entenda que a questão possa ser respondida sem necessidade de sua realização, sem prejuízo
de o requerente reiterar seu pedido de reunião, justificando-o;
. .SOLUÇÃO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Atenção: é necessário apresentar a descrição da solução que o requerente entende que deveria
ser implementada pela Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil.
Assinatura digital do representante da entidade requerente
ANEXO II
(Anexo II da Portaria RFB nº XXX, de XX de xxxxxxxx de XXXX)
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
INFORMAÇÕES DO SERVIDOR PÚBLICO:
Nome Completo:
_____________________________________________________________________
Cargo/Função:
_______________________________________________________________________
Órgão ou Entidade:
___________________________________________________________________
E-mail institucional:
__________________________________________________________________
Telefone para Contato:
________________________________________________________________
QUESTIONÁRIO:
Por favor, responda às perguntas abaixo. Caso a resposta seja "sim" para qualquer
item, forneça detalhes adicionais no campo indicado.
1. Você tem ou já teve, nos últimos cinco anos, vínculo empregatício, consultivo ou
comercial com a indústria do tabaco, entidades representativas ou organizações correlatas?
( ) Não
( ) SIM
Detalhes adicionais (caso tenha marcado a opção "sim"):
2. Você recebeu ou recebe atualmente qualquer tipo de apoio financeiro, doação,
ou benefício da indústria do tabaco, entidades representativas ou organizações correlatas?
( ) Não
( ) SIM
Detalhes adicionais (caso tenha marcado a opção "sim"):
3. Você possui ações, participações ou qualquer tipo de investimento financeiro em
indústria do tabaco, entidades representativas ou organizações correlatas?
( ) Não
( ) SIM
Detalhes adicionais (caso tenha marcado a opção "sim"):
4. Você possui algum parente, até o terceiro grau, tanto consanguíneo quanto afim,
em linha reta ou colateral, ou pessoa próxima, que mantenha vínculo com a indústria do
tabaco, entidades representativas ou organizações correlatas?
( ) Não
( ) SIM
Se "sim", identifique-os e descreva a natureza do vínculo:
5. Nos últimos 3 anos, você recebeu alguma oferta de serviço ou despesas com
transporte, alimentação, hospedagem, cursos, seminários, congressos, eventos, feiras ou
atividades de entretenimento, reuniões ou projetos organizados ou patrocinados pela indústria
do tabaco, entidades representativas ou organizações correlatas?
( ) Não
( ) SIM
Detalhes adicionais (caso tenha marcado a opção "sim"):
6. Existe qualquer outro fator que possa gerar conflito de interesses ou afetar sua
imparcialidade na interação com a indústria do tabaco, entidades representativas ou
organizações correlatas?
( ) Não
( ) SIM
Detalhes adicionais (caso tenha marcado a opção "sim"):
Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras,
completas e refletem minha situação atual.
Assinatura digital
(Nome do servidor público)
______________________________, ____/____/________
Local e Data
ANEXO III
(Anexo III da Portaria RFB nº XXX, de XX de xxxxxxxx de XXXX)
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu,___________________________________________________, servidor da
Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil, matrícula SIAPE nº_________________,
inscrito no CPF sob nº ________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em fotos ou
filmes, sem finalidade comercial, para utilização na divulgação do (nome do evento)
____________________________________________________.
Deverá ser observado o disposto na Lei nº 13.709, de 14 de agosto de2018 - Lei
Geral de Proteção de Dados Pessoais, que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais.
A presente autorização é concedida a título gratuito, e abrange a utilização da
imagem mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades,
para divulgação geral.
Declaro que autorizo a utilização mencionada sem nada a reclamar a título de
direitos conexos à minha imagem.
______________, de _________________________ de 20 _____.
_______________________________________________________
Assinatura digital
______________________________, ____/____/________
Local e Data