RESOLUÇÃO CONJUNTA Nº 11 - CONSEPE/CONSAD, DE 14 DE OUTUBRO DE 2025 (parte 2 de 2)

ANEXO I
FORMULÁRIO DE CONFIRMAÇÃO COMPLEMENTAR À AUTODECLARAÇÃO
DE PESSOAS NEGRAS
DADOS DO CANDIDATO:
NOME:
NÚMERO DA INSCRIÇÃO:
DATA DE NASCIMENTO:
DADOS DA VAGA RESERVADA:
CARGO/ÁREA DE CONHECIMENTO:
LOTAÇÃO:
EDITAL DE ABERTURA Nº:
EDITAL DE CONVOCAÇÃO Nº:
. .DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A ENTREVISTA:
. .FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO: .( ) SIM ( ) NÃO
. .COMPARECEU NA DATA E HORÁRIO PREVISTOS: .( ) SIM ( ) NÃO
. .IMPORTANTE: A verificação da condição de Preto ou Pardo será limitada pelas
características fenotípicas do candidato, isto é, suas características observáveis, e não
de ascendência e/ou apresentação de quaisquer documentos.
.PRETO OU PARDO ( ) SIM ( ) NÃO
A comissão de avaliação, instituída pelo ato nº xxx, com base no Decreto nº 12.536, de
27 de junho de 2025 e no Edital de Convocação XXX, referente ao procedimento de
confirmação complementar à autodeclaração de pessoas optantes pela reserva de vagas
para pessoas negras, decide:
( ) A pessoa candidata, acima identificada, teve sua autodeclaração confirmada.
( ) A pessoa candidata, acima identificada, teve sua autodeclaração não
. confirmada por maioria.
( ) A pessoa candidata, acima identificada, teve sua autodeclaração não confirmada por
unanimidade.
Destaca-se que a decisão acima, de acordo com o Art. 9º do Decreto nº 12.536, de 27
de junho de 2025, fundamentou-se exclusivamente no critério fenotípico para aferição
da condição declarada pela pessoa no ato de inscrição no certame.
. Nada mais havendo a tratar, registra-se que esta comissão atendeu às obrigações
previstas pela legislação vigente.
INTEGRANTES DA COMISSÃO ESPECÍFICA
. .Nome .CPF .Assinatura
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
CONCLUSÃO [Para preenchimento da banca organizadora]
- Resultado comissão de confirmação complementar à autodeclaração de
pessoas negras: A pessoa candidata, acima identificada, teve sua autodeclaração
[confirmada/não confirmada] por [unanimidade / maioria].
ANEXO II
FORMULÁRIO DE CONFIRMAÇÃO COMPLEMENTAR À AUTODECLARAÇÃO
PARA PESSOAS PRETAS E PARDAS
DADOS DO CANDIDATO:
NOME:
NÚMERO DA INSCRIÇÃO:
DADOS DA VAGA RESERVADA:
CARGO/ÁREA DE CONHECIMENTO:
LOTAÇÃO:
EDITAL Nº:
. .PRETO OU PARDO .( ) SIM ( ) NÃO
.CASO NÃO APTO PARA A VAGA, O AVALIADOR DEVE APRESENTAR JUSTIFICATIVA:
AVALIADOR
Assinatura
ANEXO III
FORMULÁRIO DE DESISTÊNCIA
RESERVA DE VAGAS PARA OS CANDIDATOS PRETOS OU PARDOS
Eu,_______________________________________________________________
________________________________________________, portador(a) do
documento de identidade nº __________________, expedido pelo
_____________________________________, e inscrito (a) no CPF sob o no
__________________________________________________________, candidato(a)
aprovado(a) para o cargo de ____________________________________, na área de
conhecimento/disciplina ____________________________________________ objeto do
Edital nº __________________________________, figurando na
__________________________________ª posição da classificação correspondente às
vagas de ampla concorrência e na _________________________________ª posição da
classificação correspondente às vagas reservadas aos candidatos Pretos e Pardos no
Concurso Público para ingresso no Quadro Permanente da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte - UFRN, apresento minha DESISTÊNCIA DA CONCORRÊNCIA ÀS VAGAS
RESERVADAS ÀS PESSOAS PRETAS E PARDAS efetivada no ato da inscrição no certame,
de acordo com a Lei nº 15.142, de 3 de junho de 2025.
* Informar ao candidato que poderá desistir de fornecer a sua
autodeclaração neste momento, caso não tenha considerado que a autoverificação dar-
se-ia por análise de suas características fenotípicas, o que configura que não houve
intenção, por sua parte, de fornecimento de declaração falsa.
ANEXO IV
AUTODECLARAÇÃO RESERVA DE VAGAS PARA OS CANDIDATOS PRETOS E PARDOS
Eu, _____________________________________________________________
____________________________________portador(a) do documento de
identidade nº __________________________expedido pelo
___________________________, e inscrito(a) no CPF sob o nº
________________________________________ candidato(a) aprovado(a) para o cargo
de _____________________________________, na área de conhecimento/disciplina,
objeto do Edital nº ______________________________, figurando
na____________________ª
posição da classificação correspondente às vagas de ampla concorrência e
na ___________ª posição da classificação correspondente às vagas reservadas aos
candidatos Pretos e Pardos no Concurso Público para ingresso no Quadro Permanente
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, ASSUMO INTEIRA
RESPONSABILIDADE pela autodeclaração da condição de Preto ou Pardo, efetivada no
ato da inscrição no certame, ao optar pela participação na referida Reserva de Vagas,
de acordo com a Lei nº 15.142, de 3 de junho de 2025.
Ato contínuo, DECLARO CIÊNCIA de que a confirmação da condição de Preto
ou Pardo será verificada por características fenotípicas, isto é, observáveis.
Ato contínuo, DECLARO CIÊNCIA dos termos do art. 4º da Lei nº 15.142, de 3 de
junho de 2025, segundo o qual: "Na hipótese de constatação de fraude ou má-fé em
procedimento administrativo prévio, o candidato será eliminado do concurso público ou do
processo seletivo simplificado, caso o certame ainda esteja em andamento; ou terá anulada
a sua admissão ao cargo ou ao emprego público, sem prejuízo de outras sanções cabíveis,
caso já tenha sido nomeado. Resultado do procedimento será encaminhado ao Ministério
Público para apuração de eventual ocorrência de ilícito penal; e à Advocacia-Geral da União
para apuração da necessidade de ressarcimento ao erário".
______________________________, de ________________________ de
_________________.
Candidato (a)
ANEXO V
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
Eu,_______________________________________________________________
, integrante da Comissão de Verificação Étnico-Racial para Negros e/ou Bancas de
Heteroidentificação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, objeto do Edital
nº_______/______ PROGESP, designado pela Portaria nº__________, conforme
Resolução nº 011/2025-CONSEPE/CONSAD, de 14 de outubro de 2025, comprometo-me
a manter sigilo de todas as informações pessoais dos candidatos sujeitos à entrevista
de heteroidentificação.
______________________________, de ________________________ de
_________________.
Membro da Comissão/Banca
ANEXO VI
DECLARAÇÃO DE ETNIA E DE VÍNCULO COM COMUNIDADE INDÍGENA
Nome do Candidato:
Edital:
Cargo/Área:
Eu, selecionado(a) nas vagas reservadas para os beneficiários de ação
afirmativa definida pela Lei nº 15.142, de 3 de junho de 2025 (Lei de Cotas em
Concursos Públicos e Processos Seletivos Simplificados), DECLARO que sou indígena da
etnia/povo _____________________________________________________ e que:
( ) resido em Terra Indígena ( ) resido em Área Urbana
Nome do Local / Endereço:
Município:
Estado:
Atenção: é obrigatório coletar nos quadros a seguir a assinatura,
devidamente identificada, de 1 (uma) Liderança e 2 (duas) testemunhas da Comunidade
Indígena a qual pertence o candidato.
Assinatura da Liderança Indígena
Nome legível da Liderança Indígena
Nº da Cédula de Identidade da Liderança Indígena
Assinatura da testemunha 1
Nome legível da testemunha 1
Nº da Cédula de Identidade da testemunha 1
Assinatura da testemunha 2
Nome legível da testemunha 2
Nº da Cédula de Identidade da testemunha 2
ANEXO VII
(DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO À COMUNIDADE QUILOMBOLA)
Nome do Candidato:
Edital:
Cargo/Área:
Eu, selecionado(a) nas vagas reservadas para os beneficiários de ação
afirmativa definida pela Lei nº 15.142, de 3 de junho de 2025 (Lei de Cotas em
Concursos Públicos e Processos Seletivos Simplificados), DECLARO que PERTENÇO à
comunidade Quilombola de _________________________________________________ e
que:
( ) resido em comunidade Quilombola ( ) resido em Área Urbana
Nome do Local / Endereço:
Município:
Estado:
Atenção: é obrigatório coletar nos quadros a seguir a assinatura,
devidamente identificada, de 3 (três) membros da atual Diretoria da Associação que
representa legalmente a Comunidade Quilombola a qual pertence o candidato.