RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 644, DE 28 DE AGOSTO DE 2025 (parte 9 de 57)

VERAS, R.P.; GOMES, J.A.C.; MACEDO, S.T. A coordenação de cuidados amplia a
qualidade assistencial e reduz custos. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 22,
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https://www.scielo.br/j/rbgg/a/SC9HLDjNg8N3scvpgHZytxh/? lang=pt#>. Acesso em: 07
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WILD, C.P.; WEIDERPASS, E.; STEWART, B.W. World Cancer Report: Cancer
Research for Cancer Prevention. 2020. Disponível em: <https://publications.iarc.fr/Non-
Series-Publications/World-Cancer-Reports/World-Cancer-Report-Cancer-Research-For-
Cancer-Prevention-2020>. Acesso em: 12 jun. 2024.
10. DIMENSÕES, REQUISITOS E ITENS DE VERIFICAÇÃO
Dimensão 1. Planejamento e Estruturação Técnica na Área da Atenção Oncológica
. .DIMENSÃO 1: PLANEJAMENTO E ESTRUTURAÇÃO TÉCNICA NA ÁREA DA ATENÇÃO ONCOLÓGICA
A Dimensão busca avaliar o planejamento e a estruturação técnica da operadora e sua rede de atenção oncológica, abrangendo aspectos fundamentais como: a gestão da atenção
oncológica; a integração da rede assistencial; a promoção de educação permanente para os profissionais da operadora e da rede prestadora de serviços; o monitoramento e avaliação
da qualidade; a satisfação dos beneficiários e a implementação de modelos de remuneração baseada em valor.
. .1.1 PLANEJAMENTO E ESTRUTURAÇÃO TÉCNICA DA OPERADORA
Este requisito direcionador tem por objetivo avaliar o planejamento da operadora, incluindo: a elaboração de Plano Estruturado que contemple o planejamento das ações; a
infraestrutura necessária e profissionais comprometidos com a qualificação da Atenção Oncológica.
. 1.1.1 A operadora possui um Plano Estruturado para o planejamento das ações de qualificação da Atenção Oncológica.
Interpretação:
A operadora deve dispor de um Plano Estruturado, elaborado por equipe de especialistas, que contemple todo o ciclo de
cuidado na atenção oncológica, considerando todas as etapas da jornada do paciente, incluindo (INCA, 2021):
Essencial
. ¸A Promoção da Saúde;
¸A Prevenção de Risco e Doenças;
¸O Rastreamento (quando couber);
¸O Estadiamento;
¸O Tratamento;
. ¸A Reabilitação;
¸Os Cuidados paliativos; e
¸Os Cuidados de final de vida.
O Plano Estruturado deve ser um documento técnico que apresente, de forma coerente e integrada, o planejamento e as formas
de monitoramento das ações da operadora , com o objetivo de maximizar os benefícios da atenção oncológica prestada.
. Deve contemplar estratégias abrangentes para o cuidado oncológico, com especial detalhamento para as Linhas de Cuidados
prioritárias nessa certificação, definidas com base nos cânceres mais incidentes e e passíveis de detecção precoce (INCA, 2023):
1. Linha de Cuidado do Câncer de Mama;
2. Linha de Cuidado do Colo do Útero;
3. Linha de Cuidado Câncer de Próstata;
. 4. Linha de Cuidado do Câncer de Pulmão (traqueia, brônquios e pulmão); e
5. Linha de Cuidado do Câncer de Cólon e Reto
No Plano Estruturado, a operadora deve definir quais as Linhas de Cuidado oncológicas serão contempladas, sendo obrigatória
a inclusão da Dimensão de Planejamento e Estruturação Técnica na Área da Atenção Oncológica além do desenvolvimento de, no
mínimo, duas Linhas de Cuidado prioritárias.
. O Plano Estruturado deve ser fundamentado em uma metodologia de planejamento reconhecida, com o objetivo de
sistematizar os objetivos e as estratégias necessárias para alcançá-los. Sua elaboração deve contar com a participação do maior
número possível de pessoas interessadas, pois esse engajamento aumenta a probabilidade de êxito das ações planejadas. Quando os
envolvidos participam do processo de elaboração e compreendem os fundamentos e a origem do planejamento, tendem a se
comprometer mais fortemente com a obtenção de resultados concretos (Tancredi, 1998; Langley et al., 2011; Prestes et al., 2019).
. O Plano Estruturado deve atuar como um instrumento de gestão, funcionando simultaneamente como guia e impulsionador do
desenvolvimento e da qualificação da área de Atenção Oncológica. Deve orientar as ações estratégicas da operadora e promover a
melhoria contínua dos serviços de atenção de oncológica (Tancredi, 1998; Langley et al., 2011; Prestes et al., 2019).
Deve ser anexado ao Plano Estruturado o Formulário de Especificação de Rede de Atenção Oncológica para Certificação da
Operadora por Linha de Cuidado de acordo com este Manual (capítulo XI).
. Os serviços selecionados pela operadora para participar nesta certificação, de acordo com a Linha de Cuidado escolhida, podem
ser:
¸Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial.
¸Serviços de Terapia Antineoplásica.
¸Serviços de Radioterapia.
¸Serviços Hospitalares de Atenção Oncológica.
. ¸Serviços de Diagnóstico por Imagem.
¸Laboratório de Análise e Patologia Clínica.
O Plano Estruturado deve estar disponível tanto na sede da operadora, em meio físico e/ou digital a sim como em suas demais
unidades, caso existam, também emformato físico e/ou digital.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
. A equipe de auditores poderá verificar:
¸A existência documentada do Plano Estruturado para a qualificação da Atenção Oncológica com cópia disponível em meio físico
e/ou digital.
¸A relação atualizada dos Serviços de Saúde de Atenção Oncológica que participam desta Certificação, especificada conforme o
estabelecido neste item de verificação.
. . .¸ A conformidade das informações relativas aos serviços de participantes com o "Formulário de Especificação de Rede de Atenção
Oncológica para Certificação da Operadora" conforme descrito no capítulo XI deste Manual.
A equipe de auditores poderá ainda, realizar entrevistas por amostragem com diferentes membros da equipe gestora e técnica,
com a finalidade de verificar o conhecimento e a compreensão do Plano Estruturado. Essas entrevistas devem contemplar os aspectos
do Plano Estruturado que abrangem todas as Linha de Cuidado desenvolvidas na certificação da Operadora.
.
. 1.1.2 O Plano Estruturado da Área de Atenção Oncológica contém o detalhamento do planejamento das ações a serem desenvolvidas nesta
certificação.
Interpretação:
Essencial
. A operadora deve possuir Plano Estruturado da Atenção Oncológica, definindo claramente, no mínimo, os seguintes tópicos:
¸Objetivos;
¸Metas;
¸Linhas de Cuidado priorizadas (no mínimo duas);
. ¸Cobertura populacional;
¸Indicadores de monitoramento;
¸Cronograma de ação;
¸ Conformação da rede assistencial, contendo a relação de serviços de saúde participantes desta Certificação, listados em
formulário específico descrito neste Manual:
. Adoção de protocolos operacionais;
Adoção de protocolos de segurança do paciente;
Adoção de protocolos e diretrizes clínicas;
Previsão de sistemas de informação para monitoramento dos resultados alcançados; e
. Estratégias de melhoria da qualidade, que incluam a visão global da atenção ao paciente oncológico e especialmente os
cânceres abordados pela operadora nesta certificação.
A operadora deverá explicitar as Linhas de Cuidado que serão implementadas. Dessa forma, além do planejamento referente à
Dimensão obrigatória, o Plano Estruturado deve incluir um capítulo específico para cada Linha de Cuidado priorizada, conforme o nível
de certificação pleiteado, conforme especificado a seguir:
. ¸NÍVEL IV: "CERTIFICAÇÃO BÁSICA" - Dimensão 1 + duas Linhas de Cuidado.
¸NÍVEL III: "CERTIFICAÇÃO INTERMEDIÁRIA 1" - Dimensão 1 + três Linhas de Cuidado
¸NÍVEL II: "CERTIFICAÇÃO INTERMEDIÁRIA 2" - Dimensão 1 + quatro Linhas de Cuidado.
¸NÍVEL I: "CERTIFICAÇÃO PLENA" - Dimensão 1 + cinco Linhas de Cuidado.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências
. Entre as possíveis formas de evidências destacam-se as seguintes:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸A existência documentada do Plano Estruturado (em meio físico e/ou digital);
¸O documento contendo Plano de Ação na atenção oncológica;
¸Um capítulo detalhado para cada linha de cuidado abordada;
. . .¸Os sistemas de informação que monitorem os resultados; e
¸O Relatório de acompanhamento dos indicadores.
A equipe de auditores poderá, ainda, realizar entrevistas por amostragem com diferentes membros da equipe gestora e técnica,
com a finalidade de verificar o conhecimento e a compreensão do Plano Estruturado. Tais entrevistas devem contemplar os aspectos
do plano que abordem todas as Linha de Cuidado desenvolvidas na certificação da Operadora.
.
. 1.1.3 A operadora atualiza periodicamente (pelo menos uma vez ao ano) o Plano Estruturado da Linha de Cuidado da Atenção
Oncológica.
Interpretação:
A operadora deve garantir a atualização periódica do Plano Estruturado, ao menos uma vez ao ano. Essa atualização deve
contemplar os ajustes necessários identificados por meio do monitoramento e da avaliação dos resultados obtidos.
Essencial
. . .O Plano Estruturado atualizado deve estar disponível durante as auditorias de manutenção anuais.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
Dentre as formas possíveis de evidências destaca-se a existência da versão atualizada do Plano Estruturado vigente, bem como
o registro de versões anteriores.
.
. 1.1.4 A operadora possui área ou setor de gestão da qualidade que inclua a Área de Atenção Oncológica.
Interpretação: Essencial
. A operadora deve dispor de uma área ou setor de gestão da qualidade que inclua a área de atenção oncológica, com o
objetivo de contribuir para a integração e a qualidade técnica das ações desenvolvidas. Esse setor poderá também abranger outras
áreas de atenção ou Linhas de Cuidado específicas.
. A área ou setor de gestão da qualidade deve estar formalmente estabelecida no organograma da operadora. Sua existência
deve ser documentada, com a especificação da área de gestão à qual está vinculada, além da nomeação ou designação dos
responsáveis técnicos.
. Entre as atribuições desse setor, deve constar o fortalecimento da institucionalização e da consolidação das estratégias de
planejamento, contribuindo para a mobilização de recursos técnicos, logísticos, operacionais, administrativos, financeiros e de gestão,
com o objetivo de qualificar a Atenção Oncológica da operadora.
. Além disso, as responsabilidades do setor de gestão da qualidade devem incluir o planejamento, o dimensionamento da rede
assistencial, o monitoramento de indicadores e a avaliação dos resultados para subsidiar a tomada de decisões, em consonância com
os objetivos e metas estabelecidos no Plano Estruturado.
. As atribuições desse setor devem estar claramente especificadas no Plano Estruturado, conforme indicado no item 1.1.1.
O relatório de avaliação do setor, contendo informações relacionadas à Atenção Oncológica, deve ser encaminhado
sistematicamente à alta direção, pelo menos semestralmente, ou sempre que for identificado algum nível crítico pelo programa de
melhoria da qualidade em saúde ou equivalente, com o objetivo de apoiar monitoramento do desempenho da operadora.
. Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
¸A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A formalização da criação da área ou setor responsável pela gestão da qualidade, incluindo, obrigatoriamente, a área de
Atenção Oncológica.
. ¸O organograma da operadora com a identificação da área ou setor de gestão da qualidade.
¸As nomeações ou designações dos responsáveis técnicos pela área ou setor que realiza a gestão da qualidade.
¸A comprovação documental de ações desenvolvidas por este setor como atas de reuniões, e-mails, apresentações e relatórios
com os resultados das avaliações realizadas na área oncológica.
. . .¸A existência de relatório de avaliação do desempenho da operadora na área de atenção oncológica.
¸ Se o monitoramento é realizado com base nos indicadores estabelecidos no Plano Estruturado , conforme indicado no item
1.1.1.
¸A existência de registro do envio dos relatórios de desempenho da operadora à alta direção, os quais podem ser comprovados
por meio de e-mails, comunicados, correspondências ou outros mecanismos de comunicação institucional adotados pela operadora.
.
. 1.1.5 A área ou setor de gestão da qualidade da operadora conta com um profissional de saúde responsável pela área de Atenção
Oncológica.
Interpretação:
Essencial
. A área ou setor de gestão da qualidade da operadora deve contar, em seu quadro, com um profissional responsável, que tenha
entre as suas atribuições, a gestão da Certificação na Atenção Oncológica.
O responsável técnico deve possuir graduação na área da saúde, com experiência profissional e/ou pós-graduação em saúde
coletiva, saúde pública ou em outra área de conhecimento que contemple conteúdos de gestão ou qualidade em saúde, reconhecida
pelo Ministério da Educação (MEC).
. A área ou setor de gestão da qualidade poderá contar, adicionalmente, com a assessoria de profissionais especializados em
diferentes áreas da atenção oncológica, quando necessário, e sem necessidade de dedicação exclusiva, tais como: médico oncologista;
enfermeiro oncologista; e fisioterapeuta, preferencialmente com especialização ou título de especialista em fisioterapia oncológica, -
dentre outros.
. Para comprovação da formação serão considerados:
¸Cursos de pós-graduação lato sensu (especialização) com carga mínima de 360 horas, realizados em instituições reconhecidas
pelo MEC.
¸Cursos de pós-graduação stricto sensu (mestrado e doutorado) reconhecidos pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES).
. ¸ Experiência profissional prévia comprovada em saúde coletiva, saúde pública ou gestão/qualidade em saúde, com duração
mínima de (2) dois anos.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
. ¸A contratação de um profissional de saúde responsável pela gestão da Certificação da Linha de Cuidado da Atenção Oncológica
.
¸Se o profissional de saúde responsável pela gestão da Certificação da Linha de Cuidado da Atenção Oncológica possui formação
compatível, de acordo com o estabelecido neste item de verificação.
¸ A existência de contrato ou documento similar firmado entre a operadora e o profissional responsável pela gestão da
Certificação da Linha de Cuidado da Atenção Oncológica.
. . .¸ A experiência prévia profissional em saúde coletiva, saúde pública ou gestão/qualidade em saúde comprovada por meio de
documentos como: registro em Carteira de Trabalho e Previdência Social, Certidão de Tempo de Serviço, Contrato de Prestação de
Serviços, Recibo de Pagamento de Autônomo ou declaração do contratante.
¸A formação acadêmica por meio de diploma ou declaração da instituição de ensino reconhecida pelo MEC.
.
. 1.1.6 A Central de Atendimento da operadora disponibiliza informações administrativas e de cobertura assistencial específicas sobre Atenção
Oncológica
Interpretação:
Essencial
. A operadora deve disponibilizar, em sua Central de Atendimento, informações e orientações específicas sobre Atenção
Oncológica.
Para cumprimento deste item de verificação, a Central de Atendimento da operadora deve oferecer:
I - Atendimento adequado à demanda da área de Atenção Oncológica.
. II - informações adequadas, compreensíveis e precisas sobre os serviços oncológicos cobertos pelo plano contratado,
especialmente, quanto às condições para sua utilização:
¸Aplicação de mecanismos de regulação assistencial, tais como: porta de entrada e referenciamento de rede.
¸Aplicação de mecanismos de regulação financeira: como coparticipação ou franquia.
III - Esclarecimentos sobre os seguintes temas, de acordo com o plano contratado:
. ¸Cobertura assistencial, especialmente para diagnóstico e tratamento do câncer;
¸Carência para a realização de procedimentos;
¸Rede assistencial oncológica disponível; e
¸Dispensação de medicamentos de uso domiciliar .no contexto da Atenção Oncológica.
IV - Orientação sobre os seguintes tópicos:
. ¸ Atividades coletivas de promoção da saúde e/ou prevenção de riscos e doenças, tais como: programas de cessação de
tabagismo, de alimentação saudável, prática de atividades física, entre outros; e
¸Disponibilidade de materiais informativos, como folhetos, cartilhas, e postagens, voltados ao letramento dos pacientes sobre a
área de Atenção Oncológica.
. Dada a importância, magnitude e o impacto do diagnóstico de câncer, além da necessidade de celeridade nos fluxos de
atendimento, justifica-se a existência de uma árvore temática específica sobre atenção oncológica.
Dessa forma, para efeito de cumprimento deste item de verificação, a Central de Atendimento da operadora deve estar apta
a atender aos beneficiários com câncer e/ou seus familiares, promovendo o acolhimento e buscando a resolução das demandas relativas
à Atenção Oncológica.
. Para o cumprimento deste item, os serviços da Central de Atendimento devem estar disponíveis para toda a carteira de
beneficiários da operadora, e não apenas para os pacientes oncológicos participantes das Linhas de Cuidado contempladas na
certificação.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
. . .¸O roteiro da Unidade de Resposta Audível (URA) da Central de Atendimento;
¸O atendimento da Central de atendimento, especificamente, para os temas relacionados a área de atenção oncológica, por meio
da estratégia de "cliente oculto ou cliente fantasma"; e
¸ A existência de uma árvore temática da Central de Atendimento que contenha as questões específicas relativas à atenção
oncológica.
.
. 1.1.7 A operadora implementa um sistema de "Via Rápida" oncológica, conhecido como "Fast Track" Oncológico
Interpretação
Essencial
. A operadora implementa a estratégia "Via Rápida - Fast Track" Oncológico com o objetivo de reduzir o intervalo de tempo entre
a consulta inicial do paciente com suspeita de câncer e o início do tratamento.
. Nos últimos anos, diversos países adotaram a "Via Rápida - Fast Track" na trajetória assistencial de pacientes com suspeita de
câncer. Essa medida busca agilizar o diagnóstico e o início do tratamento, contribuindo para melhores desfechos clínicos.
Estudos indicam que a adoção da "Via Rápida" pode estar associada a uma maior taxa de sobrevivência. Para os tipos de câncer
mais comuns, a redução dos intervalos de tempo entre a suspeita clínica e o tratamento parece estar relacionada a uma taxa de sobrevida
de cinco anos significativamente mais elevada .
. O objetivo da estratégia é o tempo máximo, em dias, entre a data da solicitação do exame de confirmação diagnóstica e o início
do tratamento oncológico.
Para isso, a operadora deve estabelecer uma estratégia que envolva a organização interna, com o intuito de agilizar as autorizações
dos procedimentos relacionados à confirmação diagnóstica e ao tratamento do Câncer.
. Além disso, a operadora deverá pactuar com sua rede prestadora, participante desta certificação, uma via rápida para o
agendamento] dos procedimentos de confirmação diagnóstica e de tratamento para o câncer.
A operadora deve implementar uma via rápida nas árvores de decisão utilizadas pela Central de Atendimento para autorização e
para agendamento de procedimentos de diagnóstico e de tratamento de pacientes com suspeita ou com câncer.
. A operadora deve, ainda, estabelecer parcerias com sua rede de prestadores de serviços de atenção oncológica indicadas para
participar desta certificação visando conferir maior agilidade para realização dos procedimentos oncológicos.
Para viabilização da "Via Rápida oncológica - Fast Track" oncológico a operadora deverá estabelecer uma estratégia estruturada
para o monitoramento de indicadores dos tempos entre a confirmação diagnóstica e o início do tratamento para todas as Linhas de
Cuidado oncológicas abordadas nesta Certificação, a depender da escolha da operadora de acordo o nível da certificação pleiteado.
. Para cumprir esse item, a operadora deve demonstrar ter implementado a estratégia de Via Rápida - Fast Track envolvendo a
organização interna para agilizar autorizações e os agendamentos dos procedimentos de confirmação diagnóstica e tratamento, além do
estabelecimento de parcerias por meio de contratos ou documentos similares com rede de prestadores de serviços de atenção
oncológica.
. Além disso, a operadora deve demonstrar que as solicitações de exames de confirmação diagnóstica anatomopatológicos para o
câncer, exames de imagem para seguimento dos pacientes oncológicos e as solicitações de autorização de tratamentos oncológicos, além
dos agendamentos necessários, estão inseridos na "Via Rápida Oncológica ou Fast Track" oncológico para cada uma das Linhas de
cuidado contempladas na certificação.
. Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸ A existência da estratégia de "Via Rápida" oncológica - Fast Track oncológico descrita de forma detalhada no Plano
Estruturado;
¸Se a política de autorização dos procedimentos oncológicos inclui uma "Via Rápida - "Fast Track", de modo a dar celeridade à
realização de exames diagnósticos e tratamento oncológicos;
. . .¸Se a política de agendamento dos procedimentos oncológicos inclui uma "Via Rápida - "Fast Track", com o objetivo de dar celeridade
à realização de exames diagnósticos e ao início do tratamento oncológico, junto a rede prestadora participante desta certificação; e
¸ A existência de Sistema de Informação com relatório do indicador de tempo entre a confirmação diagnóstica e do início do
tratamento.
.
. 1.1.8 A unidade organizacional de ouvidoria da operadora possui árvore temática específica sobre Atenção Oncológica.
Interpretação: Complementar
. A unidade organizacional da ouvidoria da operadora contempla, em sua árvore temática, temas específicos da atenção
oncológica.
A Ouvidoria tem por objetivo acolher as manifestações dos beneficiários, - tais como elogios, sugestões, consultas e reclamações
com a finalidade de buscar resoluções de conflitos que possam surgir no atendimento ao público, e .Além disso, atua no sentido de
subsidiar o aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora, visando sanar eventuais deficiências ou falhas em seu
funcionamento.
. A ouvidoria é unidade de segunda instância, podendo solicitar o número do protocolo da reclamação ou manifestação
previamente registrada junto ao Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) ou unidade organizacional equivalente da operadora (ANS,
2013).
As operadoras devem possuir unidade organizacional de Ouvidoria, com a atribuição de assegurar a estrita observância das normas
legais e regulamentares relativas aos direitos do beneficiário, conforme Resolução Normativa - RN nº 323 de 2013.
. Dada a importância, magnitude e impacto do diagnóstico de câncer, além da necessidade de celeridade nos fluxos de
atendimento, a existência de uma árvore temática específica na ouvidoria é fundamental. Desse modo, para fins de cumprimento do
presente item de verificação, a Ouvidoria da operadora deve ser capaz de atender aos beneficiários, buscando a resolução das demandas
relacionadas à atenção oncológica que, eventualmente, não tenham sido resolvidas pela Central de Atendimento.
. . .Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditor poderá verificar:
¸O conteúdo contemplado pela Ouvidoria da operadora, incluindo a árvore temática relacionada à Atenção Oncológica.
.
. 1.1.9 A operadora não utiliza mecanismos financeiros de regulação: coparticipação e/ou franquia para os procedimentos de rastreamento
do câncer.
Interpretação:
Complementar
. A operadora isenta os beneficiários de qualquer coparticipação e/ou franquia para procedimentos de rastreamento do câncer,
conforme protocolos baseados em evidências.
Considerando que o rastreamento do câncer, quando indicado, é uma estratégia de detecção precoce fundamental para redução
de mortalidade, a operadora deve estimular a adesão dos beneficiários a esses procedimentos seguindo diretrizes clínicas validadas e
cientificamente fundamentadas, tais como:
. ¸Mamografia;
¸Citopatologia Cervicovaginal Oncótica;
¸Teste molecular para detecção de HPV oncogênico - DNA-HPV;
. ¸Pesquisa de Sangue Oculto nas fezes Guaiaco (g-FOBT);
Para facilitar o acesso aos procedimentos/exames de rastreamento do câncer, e para cumprimento deste item, a isenção de
coparticipação e/ou franquia deve ser para todos os beneficiários da carteira da operadora que se enquadrem nos respectivos protocolos
clínicos.
. . .Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
Por meio de amostragem estatística, documentos que comprovem a isenção de franquia e/ou coparticipação para os
exames/procedimentos de rastreamento oncológico, aplicável aos beneficiários cujos produtos possuam mecanismos de regulação
financeira.
.
. 1.1.10 A operadora não utiliza mecanismos financeiros de regulação: coparticipação e/ou franquia para realização de tratamento
oncológico.
Interpretação:
Excelência
. A operadora isenta os pacientes oncológicos de qualquer coparticipação e/ou franquia para tratamento oncológico com o objetivo
de facilitar o acesso aos cuidados necessários.
Nesse contexto, a isenção deve ser garantida a todos os pacientes oncológicos da operadora atendidos nos serviços de saúde
indicados para participarem desta certificação, desde que vinculados a produtos com mecanismos financeiros de regulação.
. A coparticipação e a franquia são mecanismos de compartilhamento da responsabilidade financeira, utilizados para coibir o risco
moral. Esse risco é caracterizado pela sobreutilização de serviços de saúde por parte de indivíduos que possuem cobertura securitária.
Ou seja, ao contar com um plano de saúde, os beneficiários tendem utilizar os serviços de forma excessiva motivados pelo baixo ou
inexistente custo marginal de utilização (Baker et al, 2002; Finkelstein, 2006).
. O tratamento oncológico, por suas características e especificidades, não acarreta risco moral. Por isso, a retirada de mecanismos
financeiros de regulação, tem como principal objetivo facilitar o acesso à prestação integral da atenção oncológica, como parte das
estratégias voltadas para a redução de complicações e mortes.
. Desse modo, o uso adequado dos serviços durante o tratamento oncológico deve ser estimulado - e não inibido - considerando-
se a importância da continuidade e da integralidade do cuidado nesse contexto.
¸Tratamento Local
Cirurgia Oncológica;
Radioterapia externa ou tele terapia; e
. Braquiterapia.
¸Tratamento Antineoplásico Sistêmico
Quimioterapia endovenosa;
Quimioterapia oral; e
. . . Hormonioterapia.
Possíveis Formas de Verificação de Evidências:
A equipe de auditores poderá verificar:
¸ Por meio de amostragem estatística, documentos que comprovem a isenção coparticipação e/ou franquia para o tratamento
oncológico de pacientes vinculados a produtos contratados com mecanismos de regulação financeira.
.
. Referências Bibliográficas do Requisito 1.1:
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Acesso em 02 jul. 2025.
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Planos Privados de Assistência à Saúde. Disponível em: <https://www.ans.gov. br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzY2MQ==>.Acesso em: 02 jul.
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. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa nº 507, de 9 de março de 2020. Dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos
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novembro de 2020. Disponível em: <https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/ resolucao-normativa-rn-n-506-de-30-de-marco-de-2022-390812599>. Acesso em: 03 jul. 2025.
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. .1.2 Estruturação e Organização Técnica da Rede de Atenção à Saúde Oncológica da Operadora
Requisito direcionador para: avaliação da estruturação, constituição e organização da rede de atenção à saúde oncológica baseada em critérios técnicos para participação desta
certificação; garantia da adesão da rede às melhores práticas relativas à qualidade e segurança do paciente; tecnologia da informação e comunicação em saúde e critérios e rotinas para
a coleta e análise de dados
. 1.2.1 Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial indicados pela operadora para participar desta Certificação devem atender a critérios
mínimos de funcionamento estrutural e de equipe previamente pactuados com a operadora
Interpretação:
Essencial
. Os Serviços de Atenção Oncológica Ambulatorial são unidades especializadas no cuidado multiprofissional de pessoas com câncer. Esses
serviços podem se constituir como: