PORTARIA Nº 938, DE 17 DE JUNHO DE 2025 (parte 2 de 2)

ANEXO I
Formulário de registro de denúncias de violações de pessoa idosa
1. Dados Iniciais - Identificação da Vítima
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Denúncia anônima ( )
Nome Completo:
Nome social, se houver:
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Cidade/UF: Local/endereço - Rua/bairro/Ponto de Referência/Situação de
Rua/Abrigamento:
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Quem está denunciando:
( ) Própria vítima
( ) Denúncia sobre terceiros - Nome da Vítima:
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A vítima se encontra em segurança:
( ) Sim ( ) Não
A vítima está em risco de violência - Denúncia Emergencial/ Elevada Gravidade
(Art. 4º da Portaria):
( ) sim ( ) Não ( ) Não sabe informar
* risco iminente de morte da vítima, vítima em sangramento, situação flagrante
ou outras situações que necessitam, especialmente, da atuação da Polícia - ligar 190
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Idade ou idade aproximada:
( ) 60+
( ) 80+
( ) Possui mobilidade reduzida
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Possui deficiência
( ) Sim ( ) Não
Qual o tipo de deficiência?
( ) Deficiência Visual
( ) Deficiência Auditiva
( ) Deficiência Física/motora
( ) Deficiência Intelectual
( )Transtorno do Espectro Autista (TEA)
( ) Deficiências ocultas
( ) Deficiência Múltipla
( ) Outra:
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Tipo de violência:
( ) Física
( ) Psicológica
( ) Financeira ou patrimonial
( ) Sexual
( ) Institucional
( ) Outros:
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Essa violência foi motivada por:
( ) Discriminação - IDADISMO / ETARISMO
( ) Deixar de prestar assistência à pessoa idosa
( ) Impedir ou dificultar o acesso a operações bancárias
( ) Exposição ao perigo, a integridade e a saúde, física ou psíquica
( ) Impedir ou dificultar o acesso aos meios de transporte
( ) Apropriação ou desvio de bens, proventos, pensão ou qualquer outro
rendimento da pessoa idosa
( ) Injúria/calúnia/difamação
( ) Outros - Especificar:
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2. Dados do Suspeito - Provável autor das violações
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Nome:
Apelido:
Idade ou idade aproximada:
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Relação com a Vítima:
( ) Contexto familiar (Pai; mãe; cônjuge/ex-cônjuge; vizinho(a); amigos;
conhecidos; filho(a); irmão(ã); neto(a); sobrinho(a); Companheiro(a); ex-companheiro(a);
genro ou nora; outros familiares)
( ) Cuidador
( ) Curador
( ) Policial/ agente da Lei
( ) Profissional/chefe
( ) Pessoa com relação institucional
( ) Outros - Especificar:
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( ) Pessoa Física
( ) Pessoa Jurídica (Nome da empresa/instituição se houver)
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Dados de Localização/Endereço:
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Número de envolvidos:
( ) Um
( ) Dois ou mais
( ) Não informado
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3. Livre Relato da Vítima ou Denunciante
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Registro do Livre relato da denúncia:
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4. Dados da Ocorrência / Identificação da violação
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Dados da violação:
Data: / /
Hora:
Endereço dos fatos: (rua, bairro, cidade UF, ponto de referência)
Relação do endereço dos fatos com a vítima
( ) Própria casa
( ) Espaço público
( ) Casa de familiar
( ) Casa de terceiros
( ) Instituição de educação
( ) Instituição religiosa
( ) Órgão público
( ) Sistema prisional
( ) Trabalho
( ) Hospitais
( ) Entidades de Abrigamento
( ) Meios de comunicação social ou publicação de qualquer natureza
( ) Outros - Especificar
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DETALHAMENTO DA VIOLÊNCIA/VIOLAÇÃO
Violência física
( ) À integridade
( ) À saúde corporal
( ) Castigo físico
( ) Tratamento cruel ou degradante
( ) Maus tratos
( ) Outro:
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Violência psicológica
( ) Ameaça
( ) Constrangimento
( ) Humilhação
( ) Manipulação
( ) Isolamento
( ) Agressão verbal ou xingamento
( ) Ridicularização
( ) Indiferença
( ) Exploração
( ) Intimidação sistemática (bullying ou assédio moral)
( ) Exposição, direta ou indiretamente, a crime violento contra membro de sua
família ou de sua rede de apoio.
( ) Outro:
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Violência financeira ou patrimonial
( ) Retenção de bens
( ) Subtração de bens
( ) Destruição total ou parcial
( ) Outros:
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Violência sexual
( ) Abuso sexual
( ) Exploração sexual
( )Tráfico de pessoas
( ) Importunação sexual
( ) Outros:
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Violência institucional
( ) Negligência
( ) Abandono
( ) Discriminação
( ) Outras:
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( ) Violação de direitos elencados no Estatuto da Pessoa com deficiência e
legislação esparsa devem ser previstas na categorização da Central Disque 100 [apresentar
todas as opções no formulário eletrônico] - Art. 88 ao Art. 91.
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( ) Crimes previstos no Código Penal (apresentar todas as opções no formulário
eletrônico)
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Frequência das violações:
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Se ocorreu violência financeira ou patrimonial - quais elementos
circunstanciais:
( ) Golpes financeiros aplicados pela internet (Falso namorado pela internet/
Site falso)
( ) Golpes financeiros aplicados por telefone; (Falso sequestro/ Falsa central de
atendimento/Parente como carro quebrado/ Processo judicial/ WhatsApp clonado)
( ) Furtos e roubos;
( ) Sequestros relâmpagos
( ) Extorsão financeira; (Bilhete premiado/ Bilhete falso/ Cartão retido no caixa
eletrônico/ Consignado/ Maquininha/ Motoboy/Saidinha de banco/ Troca de cartão)
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5. Informações Complementares da Vítima.
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Cor/Raça:
RG ou CPF:
Profissão:
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Pessoa Idosa:
Recebe Aposentadoria?
( ) Sim ( ) Não
Recebe BPC?
( ) Sim ( ) Não
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Etnia/Povos Originários:
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Gênero:
( ) Feminino (Cisgênero)
( ) Masculino (Cisgênero)
( ) Mulher Trans
( ) Homem Trans
( )Travesti
( ) Não Binário
( ) Outro
( ) Prefiro não informar
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Pessoa em privação de liberdade
Qual instituição Prisional:
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Migrante
Possui Registro Nacional de Estrangeiros, RNE (informar o nº se desejar):
( ) Sim ( ) Não
País:
Busca asilo político
( ) Sim ( ) Não
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Identificar se há mais de uma vítima e realizar o registro - Se um evento
violento envolver mais de uma vítima, para cada uma das vítimas deverá ser preenchida
uma ficha de notificação individual.
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6. Violação ocorrida em ambiente virtual
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Característica da Violação:
( ) Cyberbullyng
( ) Abuso sexual
( ) Extorsão
( ) Incitação ao Suicídio ou automutilação
( ) Ameaça
( ) Exploração Sexual
( ) Crime contra honra (calunia, injúria, difamação)
( ) Golpe financeiro
( ) Outros. Especificar: Ambiente virtual (redes sociais)?
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7. Encaminhamentos
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( ) Autoridade Policial Especificar:
( ) Rede SUS Especificar:
( ) Ministério Público Especificar:
( ) Conselhos dos Direitos da Pessoa com
Deficiência. Especificar:
( ) Rede SUAS Especificar:
( ) Operação específica/projeto/outro órgão do Sistema de Garantia de Direitos
(SGD) - Especificar:
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8. Observações gerais
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