RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (*) (parte 8 de 19)

A análise da conformidade se dará pela existência de protocolos formalizados na Operadora, estabelecendo critérios para a utilização da auditoria concorrente. Além disso, a análise
da conformidade se dará pela verificação da comprovação de visitas de auditoria concorrentes na rede de prestadores de serviços da operadora. Estas visitas devem objetivar a melhoria da
qualidade do serviço prestado e não apenas o ajustamento de contas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
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. .3. GESTÃO EM SAÚDE
A dimensão 3 busca avaliar a gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora
de serviços de saúde.
. .3.1 Política de Qualidade da Atenção à Saúde e Segurança do Paciente
. Interpretação:
A realização de uma assistência ao paciente, com qualidade e ausência de riscos ou falhas, assumiu grande visibilidade, principalmente após a publicação de estudos americanos sobre
a frequência das iatrogenias e seu impacto no custo das hospitalizações (CUNHA, 2016).
. A qualidade em saúde é definida pela OMS como "o grau de conformidade com os princípios e práticas aceitas, o grau de adequação às necessidades dos pacientes e os resultados
alcançados" (OMS, 2008). Nesse sentido, pode-se dizer que a qualidade definirá a conduta organizacional, da qual serão originados o planejamento estratégico e seus objetivos (CAPUCHO,
2012). O Ministério da Saúde define qualidade como "o grau de atendimento a padrões estabelecidos, frente às normas e protocolos que organizam as ações e práticas, assim como aos
atuais conhecimentos técnicos científicos" (BRASIL, 2006a).
. A OMS define segurança do paciente como: "a redução do risco de danos desnecessários durante os processos assistenciais e uso de boas práticas para alcançar os melhores
resultados para o cuidado de saúde" (PADILHA et.al, 2015; OMS, 2008). Estes danos são decorrentes ou associados a planos ou ações, tomadas durante a prestação de cuidados de saúde,
diferentemente de doenças ou lesões subjacentes (RUNCIMAN, 2009).
. O relatório "Errar é Humano" (IOM, 1999) foi um marco no estudo da segurança do paciente ao demonstrar que as falhas e acidentes na assistência à saúde não são eventos raros,
e, ao mesmo tempo, são passíveis de tratamento. Os fatos relatados indicam a magnitude e a relevância das falhas e acidentes na assistência à saúde, e a necessidade de atenção para
os complexos processos assistenciais, que constituem o cerne do cuidado aos clientes/pacientes (NETO, 2006).
. .No contexto brasileiro, a portaria do Ministério da Saúde nº 529, publicada em 2013, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e considera a necessidade de se
desenvolver estratégias, que promovam a mitigação da ocorrência de eventos adversos na atenção à saúde, produtos e ações direcionadas aos gestores, profissionais e usuários da saúde
sobre segurança do paciente (BRASIL, 2013a).
. .
3.1.1
.A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços, a adoção de um Plano de Segurança do Paciente (PSP). .
Essencial
. Interpretação:
A ANVISA define o plano de segurança do paciente como o documento que expressa a relevância que a segurança do paciente possui na organização, por meio da definição de
prioridades na implementação de práticas de segurança, na gestão de riscos e redesenho de processos, na identificação de estratégias que conectem a liderança e os profissionais da linha
de frente do cuidado, nas necessidades de formação e de avaliação da cultura de segurança do paciente. Aponta situações de risco mais importantes e descreve as estratégias e ações
definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando a prevenção e a mitigação de incidentes em todas as fases de assistência ao paciente (ANVISA, 2016).
. O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde é um documento exigido para os estabelecimentos de saúde, desde a publicação da RDC nº36/2013 da ANVISA. Devem
ser desenvolvidos pelos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) e tem o intuito de nortear as ações de segurança do paciente na instituição, pois aponta situações de risco e descreve
as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito
do paciente no serviço de saúde (ANVISA, 2013).
. O plano de segurança do paciente das organizações de saúde, segundo a norma publicada pela ANVISA, deve estabelecer estratégias e ações para a gestão de risco conforme as
atividades desenvolvidas pelo serviço, com o objetivo de avaliar, monitorar e comunicar os riscos; estabelecer estratégias para melhorar a segurança do paciente no ambiente de serviços
de saúde, entre outros (ANVISA, 2013).
. .Embora exista a obrigatoriedade de estruturação de planos de segurança do paciente pela ANVISA, torna-se necessário o incentivo à criação dos mesmos, de forma a aumentar a adesão
dos prestadores de serviços de saúde ao mecanismo útil para o aumento da segurança em ambientes de saúde. Para o cumprimento do item o PSP deverá ser estar previsto nos contratos,
documentos internos, termo de compromisso e congêneres em 100% dos hospitais e clínicas de apoio a diagnóstico e terapia, tais como clínicas de terapia renal substitutiva, quimioterapia
e radioterapia, clínica de imagem da rede prestadora da operadora.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de cláusulas contratuais, documentos internos, termo de compromisso e congêneres formalizando a adoção de plano de segurança do paciente por parte dos
prestadores. O incentivo a ser utilizado para induzir à adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede.
. .
3.1.2
.A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços, a adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança
do paciente baseados em evidências e validados por entidades nacionais e internacionais de referência.
.
Essencial
. Interpretação:
. Protocolos e Diretrizes, elaborados pelo Ministério da Saúde e por sociedades médicas de especialidades, orientam a prática clínica. Comumente, estes documentos oficiais
estabelecem como devem ser realizados o diagnóstico, o tratamento (com critérios de inclusão e exclusão definidos) e o acompanhamento dos pacientes (follow-up), de acordo com a
patologia ou linhas de cuidado. Normalmente, estes incluem informações sobre medicamentos, exames e demais terapias e são elaborados a partir de dados confiáveis, baseados em
evidências científicas atuais. Esses protocolos devem ser utilizados por profissionais de saúde da rede, e devem estar disponíveis para consulta em locais de fácil acesso das unidades de
saúde. Devem ser também compartilhados pelas operadoras de planos privados de saúde para sua rede própria ou credenciada.
. .Para o cumprimento do item deverá estar prevista nos contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de
segurança do paciente em 100% dos hospitais e clínicas de apoio a diagnóstico e terapia, tais como clínicas de terapia renal substitutiva, quimioterapia e radioterapia, clínica de imagem
da rede prestadora da operadora.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de cláusulas contratuais, documentos internos, termo de compromisso e congêneres formalizando a adoção de protocolos, baseados em evidências científicas
por parte dos prestadores. O incentivo a ser utilizado nos contratos para induzir à adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede (definição no contrato
de: ex.: novos modelos de remuneração, desfechos clínicos e excelência no atendimento a padrões e protocolos) - sistema de indicadores de performance e desfecho/relatórios com os
padrões utilizados/protocolos.
. .
3.1.3
.A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços, o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do paciente
pelo prestador.
.
Essencial
. Interpretação:
Várias abordagens têm sido utilizadas internacionalmente para compreender, medir e controlar os problemas de segurança do paciente. Uma delas é o desenvolvimento de
indicadores para mensuração e monitoramento do nível de segurança (THE HEALTH FOUNDATION, 2013), cujo objetivo é identificar problemas ou oportunidades de melhoria, comparar
instituições e controlar o efeito das eventuais intervenções. Bons indicadores de segurança do paciente precisam ser válidos, confiáveis e úteis (apropriados) para identificar riscos
assistenciais, orientar a tomada de decisão e detectar o alcance e a manutenção das melhorias propostas. (GAMA, 2016).
. .A utilização de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso
de indicadores para monitoramento da qualidade e da segurança do paciente pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em
saúde.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência em contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres de cláusulas de monitoramento dos padrões de qualidade e segurança via indicadores.
O incentivo a ser utilizado nos contratos para induzir a adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede (definição no contrato de: ex.: novos modelos
de remuneração, desfechos clínicos e excelência no atendimento a padrões e protocolos) - sistema de indicadores de performance e desfecho/ relatórios com os padrões utilizados /
protocolos.
. .3.1.4 .A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços hospitalares e de serviços de apoio diagnóstico e terapia, a adoção de
políticas de notificação para relatar eventos adversos relacionados à assistência à saúde.
.
Essencial
. Interpretação:
Eventos Adversos (EA) são injúrias não intencionais, sem relação com a evolução natural da doença de base, que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados e/ou
prolongamento do tempo de internação e/ou óbito (ANVISA, 2013).
Atualmente, a discussão aberta sobre a ocorrência de erros tem sido considerada como alicerce do movimento em prol da segurança do paciente. Os profissionais têm sido
estimulados a comunicar e discutir com seus colegas, e com a própria instituição, de maneira que cada evento seja analisado e que recorrências sejam prevenidas (SAMPAIO, 2014).
. Um dos métodos de captação de dados mais utilizados com objetivo de iniciar e estimular tal discussão consiste no processo de notificação de erros e eventos adversos (BELELA,
2011). Trata-se do relato detalhado das circunstâncias que envolvem o erro pelos profissionais diretamente envolvidos na atividade em questão. Ainda, segundo os autores acima citados,
há recomendação para que toda vez que o profissional detectar um erro, uma notificação seja preenchida, sendo posteriormente classificada e analisada (SAMPAIO, 2014). Os relatos
servem como fonte de informações que possibilitam identificar as causas, os tipos, os fatores predisponentes e relevantes relacionados aos erros, indicando ainda as situações que
requerem mudanças na estrutura e processo envolvidos (SAMPAIO, 2014).
. Acredita-se que, para alcançar a qualidade da assistência e garantir maior segurança do paciente, é fundamental a ocorrência de mudanças na cultura do cuidado em saúde, na
qual os erros não devem ser percebidos como o resultado da incompetência da ação humana, mas, sobretudo, como oportunidades para melhorar o sistema, promovendo uma cultura
de segurança (IOM, 2001).
. .Entretanto, na área da saúde, os eventos adversos são comumente associados ao desprestígio profissional, à autopunição e às possíveis sanções. Sendo assim, admitir e relatar o evento
não são tarefas fáceis e rotineiras (MENDES et al., 2005). Portanto, observa-se a importância de a operadora estimular a notificação de eventos adversos por parte de sua rede de
prestadores de serviços de saúde. Para o cumprimento do item deverá estar prevista nos contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres a adoção de protocolos
e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente em 100% dos hospitais e clínicas de apoio a diagnóstico e terapia, tais como clínicas de terapia renal substitutiva, quimioterapia
e radioterapia, clínica de imagem da rede prestadora da operadora.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar em contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres a formalização da obrigatoriedade de notificação de eventos adversos, conforme resolução da
ANVISA acerca do tema. O incentivo a ser utilizado nos contratos para induzir a adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede.
. .
3.1.5
.A Operadora adota política de incentivo (financeiros ou não financeiros) para estimular adoção de prontuário eletrônico pela rede
prestadora.
.Excelência
. Interpretação:
Segundo o Institute of Medicine: "O registro computadorizado de paciente é 'um registro eletrônico de paciente que reside em um sistema especificamente projetado para dar apoio
aos usuários através da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos médicos, sistemas de apoio à decisão, links para bases de conhecimento médico, e outros
auxílios'." (HANKEN e WATERS, 1999).
. São numerosas as vantagens de um prontuário eletrônico, em relação ao baseado em papel, que vão desde questões ligadas ao melhor acesso, até maior segurança e,
principalmente, oferta de novos recursos, os quais são impossíveis de existir no prontuário em papel, tais como: apoio à decisão, troca eletrônica dos dados entre instituições, etc (FARIAS,
2011). É possível também, através do prontuário eletrônico, obter-se uma melhoria na qualidade da assistência à saúde do paciente, melhor gerenciamento dos recursos, melhoria de
processos administrativos e financeiros e, ainda, a possibilidade para avaliação da qualidade.
. .Observa-se que o prontuário eletrônico pode ser classificado como uma inovação administrativa (DJELLAL e GALLOUJ, 2007; BIRKINSHAW, HAMEL e MOL, 2008). Este tipo de inovação
propicia reorganização administrativa e logística e, com a introdução de um sistema de prontuário eletrônico, outros sistemas que compõem a gestão hospitalar, por exemplo, controle de
pacientes, de uso de medicamentos e custos, ganham mais rigor e correção, uma vez que as informações dos pacientes são registradas em um sistema de informações que integra as áreas
assistencial e administrativa, com possibilidade de gerar indicadores de performance para essas áreas. Essas vantagens foram apontadas na literatura por Sittig, Kuperman e Fiskio (1999);
Costa (2001); Massad, Marin e Azevedo Neto (2003).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar em contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres a formalização do registro de incentivo à adoção do prontuário eletrônico.
. .
3.1.6
.A Operadora estimula, por meio de incentivos financeiros ou não financeiros, a participação dos seus prestadores de serviços em programas
de capacitação e educação continuada em saúde, com o objetivo de melhorar os resultados da atenção à saúde.
.Excelência
. Interpretação:
A educação continuada tem servido como espaço para pensar e executar a formação e o desenvolvimento pessoal, profissional e das equipes de saúde, com vistas a trabalhar os
elementos que conferem a integralidade da atenção à saúde.
. Além da necessidade da criação de programas de educação continuada em saúde, a literatura aponta também a necessidade de realizar avaliações periódicas e monitoramento dos
mesmos, para verificar sua eficácia por duas razões. Em primeiro lugar, pelo fato de que, ao se analisar e trabalhar com problemas e situações complexas do processo de trabalho, existe
a possibilidade de que as mudanças efetivas se revertam. Em segundo lugar, porque a avaliação contínua do programa é uma ferramenta importante para se identificar as necessidades de
intervenções e mudanças (COTRIM-GUIMARÃES, 2009).
. .Ao propor um programa de educação continuada, a operadora deve também comprometer-se com a avaliação dos resultados do mesmo e com a realização de adaptações que sejam
necessárias para o melhor aproveitamento do programa.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documentação que comprove o apoio e incentivo financeiro ou não financeiro à educação continuada dos prestadores de serviço da rede da operadora.
. .3.1.7 .A Operadora avalia os resultados dos principais indicadores de qualidade e segurança do paciente de sua rede prestadora de serviços
hospitalares e estabelece plano de ação, sempre que necessário.
.Excelência
. Interpretação:
A qualidade é um conceito multidimensional, que requer diferentes abordagens para a sua avaliação. O uso de indicadores de qualidade permite o monitoramento do desempenho
dos serviços de saúde, a programação de ações de melhoria de qualidade e orienta os pacientes para que realizem escolhas mais bem informadas (GOUVÊA, 2010; MAINZ, 2003; CAMPBELL,
2002). A inclusão de indicadores de segurança nos programas de monitoramento da qualidade representa uma importante estratégia para orientar medidas que promovam a segurança do
paciente hospitalizado (GOUVÊA& TRAVASSOS, 2010).
. A avaliação por parte da operadora dos resultados dos principais indicadores de qualidade da atenção e segurança do paciente monitorados pelos prestadores permite uma melhor
seleção e contratualização de uma rede mais qualificada do ponto de vista assistencial. A operadora deve selecionar os principais indicadores a serem avaliados podendo incluir assistenciais
já aferidos anualmente pelo IDSS. Tal escolha deverá ser baseada na literatura científica, devendo estar explicitada e justificada em documento específico. Os indicadores de segurança do
paciente devem ser elaborados a partir das diretrizes estabelecidas no plano de segurança do paciente, observando-se o que determina a legislação vigente. Se gerados de forma regular
e manejados em um sistema dinâmico, os indicadores são instrumentos valiosos para a gestão e avaliação da situação de saúde, em todos os níveis (RIPSA, 2008).
. .Um conjunto de indicadores se destina a produzir evidência sobre a situação sanitária e suas tendências, como base empírica para identificar grupos humanos com maiores necessidades
de saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas (OPAS, 2001; RIPSA, 2008). Constitui, assim, insumo para o estabelecimento de políticas e prioridades mais bem
ajustadas às necessidades da população.
O uso de indicadores em saúde pode servir, ainda, para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em diferentes tempos
(VAUGHAN, 1992). Portanto, a construção de indicadores de saúde é necessária para: analisar a situação atual de saúde; fazer comparações; e avaliar mudanças ao longo do tempo.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documentos, arquivos, sistemas ou aplicativos que demonstrem o acompanhamento, por parte da operadora, dos resultados dos indicadores de qualidade e
segurança do paciente monitorados pela rede prestadora, inclusive dos indicadores do IDSS.
Além disso, a análise de conformidade deste item deve levar em consideração a existência de plano de ação com a possibilidade de solução de problemas-chave que possam ser
encontrados por meio deste acompanhamento.
. .3.2 Coordenação e Integração do cuidado
. Interpretação:
. A integralidade do cuidado é um eixo prioritário da investigação e avaliação dos serviços e dos sistemas de atenção à saúde, estruturados como redes assistenciais, que articulam
as dimensões clínicas, funcionais, normativas e sistêmicas em sua operacionalização, reconhecendo que nenhuma organização reúne a totalidade dos recursos e as competências necessárias
para a solução dos problemas de saúde de uma população, em seus diversos ciclos de vida (HARTZ, 2004). O cuidado integrado pode ser concebido como estratégia de organização da
atenção à saúde, especificamente voltada para promover a integração do cuidado, a partir da combinação entre flexibilidade de alocação de práticas e tecnologias e coordenação do cuidado
para a garantia da longitudinalidade da atenção à saúde (OUVERNEY, 2013).
. No setor saúde, a coordenação dos cuidados pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações, de forma que, independentemente do local onde sejam
prestados, esses serviços estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum. A coordenação se sustenta na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços
de saúde, de modo que distintas intervenções sejam percebidas e vividas pelo usuário de forma contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível com suas
expectativas pessoais. Logo, a coordenação assistencial seria um atributo organizacional dos serviços de saúde que se traduz na percepção de continuidade dos cuidados na perspectiva do
usuário (NUNES, 2006; ALMEIDA, 2011).
. A segmentação dos sistemas de saúde tem graves consequências para a população, tais como problemas de iniquidade e ineficiência na prestação do cuidado, com duplicidade de
funções, desarticulação da rede de atenção, prejudicando o acesso aos níveis de atenção mais complexos, e, portanto, descontinuidade e fragmentação do cuidado (SILVA, 2014; CONILL,
2007). Além disso, o envelhecimento populacional e o aumento da longevidade podem implicar serviços de custo mais altos, e os sistemas integrados de saúde representaram uma
importante oportunidade para a obtenção de melhores resultados sanitários e maior custo/efetividade para esse grupo de pessoas (MENDES, 2011).
. Os sistemas integrados ou redes de atenção à saúde têm produzido resultados significativos em diversos países e são apontados como eficazes tanto em termos de organização
interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos desafios mais recentes do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e
sanitário, tais como o crescimento proporcional das doenças crônicas, a elevação dos custos de tecnologias, as necessidades especiais advindas do envelhecimento populacional, etc (VERAS,
2011).
. .A implementação de sistemas integrados de saúde se dá através de serviços baseados em diretrizes clínicas construídas com base em evidências, de equipes de saúde que compartilhem
objetivos comuns, da oferta de um contínuo de serviços bem coordenados, do uso de prontuários clínicos integrados, da obtenção de ganhos de escala e do alinhamento dos incentivos
financeiros (MENDES, 2011).
A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) tem atribuído forte destaque à formação de redes de atenção em suas atividades e documentos de referência relativos ao
aperfeiçoamento dos sistemas de saúde.
. .3.2.1 .A Operadora coordena as ações e serviços da sua rede assistencial de modo integrado, adotando mecanismos de referência e
contra referência que possibilitam o acesso oportuno e qualificado dos beneficiários aos diferentes níveis de atenção.
.
Essencial
. Interpretação:
O sistema de referência e contra referência em saúde foi criado para melhorar a atenção global ao paciente. Através de uma troca de informações eficaz entre os diferentes níveis
de assistência, permite- se a criação de um ambiente favorável à abordagem do paciente como um todo (SANTOS, 2015).
Os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde constituem-se de estruturas operacionais, que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por serviços de saúde, de forma
a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de atenção à saúde e em fluxos assistenciais.
. Os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde têm os seguintes objetivos: organizar o acesso de forma equitativa, transparente e com segurança; organizar o acesso com foco
na pessoa usuária; desenvolver e manter atualizados protocolos de atenção à saúde organizadores do processo de regulação do acesso; instrumentalizar os fluxos e processos relativos aos
procedimentos operacionais de regulação do acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulação do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados
para a regulação do acesso; e gerar sistemas de monitoramento e avaliação de suas atividades através da geração de relatórios padronizados (CONTANDRIOPOULOS, 1997; OPAS,2011;
MENDES, 2002).
. Referência se caracteriza como o processo de encaminhamento do paciente para níveis mais complexos e especializados da assistência. Contra referência é definida como o processo
inverso, no qual o indivíduo é encaminhado de níveis mais complexos para os níveis primários da assistência (FRATINI, 2008; SILVA, 2010).
Um dos fundamentos para a coordenação do cuidado em redes de assistência à saúde é garantir a articulação e a integração entre os pontos de atenção no território e, para o
cumprimento desse fundamento, identifica-se uma estreita relação com a operacionalização de um fluxo sistemático e eficiente de referência e contra referência atuante e que envolva os
pontos de atenção da microrregião (PEREIRA, 2016).
. .Um modelo eficiente de referência e contra referência tem como consequências: a maior humanização do cuidado em saúde, a manutenção dos vínculos entre pacientes, profissionais de
saúde e as famílias (MENDES, 2011; FRATINI, 2008; ALMEIDA, 2013).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de um sistema de referência e contra referência implementado pela operadora.
. .
3.2.2
.A Operadora realiza ações de coordenação do cuidado e integração da rede assistencial. .
Essencial
. .Interpretação:
A coordenação do cuidado pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionadas à atenção à saúde de maneira que, independentemente do local onde
seja prestado, esteja sincronizado e voltado ao alcance de um objetivo comum (NUÑES et al., 2006 apud OLIVEIRA, 2013).
Para que a operadora operacionalize a sincronização entre os prestadores de serviços do mesmo ou de diferentes níveis de atenção, é fundamental a existência de uma área ou gestor
de coordenação/gestão das ações em saúde.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Comprovar a existência de uma área ou de pessoa encarregada da coordenação das ações em saúde. A coordenação deve ser realizada por um ou mais profissionais de saúde com
experiência ou formação em gestão em saúde ou saúde coletiva, comprovada através de currículo profissional ou certificados de formação nas áreas citadas, com a função de alinhar as ações
nos diversos níveis de atenção à saúde, facilitar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde envolvidos e garantir a continuidade e a integralidade do cuidado.
. .
3.2.3
.A Operadora realiza busca ativa de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos após ocorrência de idas frequentes à emergência
ou alta de internação hospitalar.
.Complementar
. Interpretação:
De acordo com o Ministério da Saúde, a busca ativa é um procedimento fundamental no conjunto de ações de cuidados primários em saúde e vigilância epidemiológica, tendo por
objetivo a identificação precoce de casos suspeitos e uma rápida confirmação para orientar a adequação de medidas de controle e follow-up, principalmente no caso de doenças graves e
agravos de notificação compulsória.
. A busca ativa pode também ser compreendida como uma das formas de identificação de uma população- alvo, como em medidas de rastreamento populacional para determinadas
patologias que necessitam de prevenção ou controle (ex. Cânceres rastreáveis, hanseaníase, tuberculose pulmonar, diabetes e outros). Na busca ativa, como a própria expressão indica, o
serviço de saúde busca os beneficiários de forma ativa, direcionando para o serviço mais adequado, sem aguardar que as pessoas sintam a necessidade de buscar um serviço de saúde
qualquer, por exemplo, para a busca de um exame diagnóstico com resultado positivo para uma patologia grave. Muitas vezes a "busca ativa" é usada como o oposto da simples "demanda
espontânea", situação na qual o sistema de saúde aguarda passivamente a procura espontânea do beneficiário pelo serviço.
. Podem ser citados como exemplos de ações de busca ativa, envio de material explicativo para o domicílio do beneficiário, contatos telefônicos e ida ao domicílio do
beneficiário.
. Mecanismos e estruturas de transição do cuidado em saúde são fundamentais para a efetiva coordenação do cuidado ao paciente e integração entre os serviços da rede de
APS.
Condições crônicas constituem um conjunto de agravos que faz com que hoje muitos autores e instituições definam seus portadores como "pacientes crônicos em situação de
complexidade", determinado por um perfil de apresentação de cronicidade. Entre as características diferenciais mais prevalentes desse grupo estão a presença de várias enfermidades crônicas
concorrentes, a grande utilização de serviços de hospitalização urgente, com diferentes episódios de ida ao hospital durante um mesmo ano, a presença de determinadas enfermidades como
a insuficiência cardíaca, diminuição da autonomia pessoal temporária ou permanente e polimedicação (OMS, 2015).
. Pacientes crônicos e/ou crônicos complexos que tenham recorrido à emergência hospitalar ou estejam em processo de alta hospitalar precisam ser identificados, por meio de busca
ativa pelas equipes de APS, para receberem orientações adequadas a fim de evitar idas desnecessárias a emergência e evitar internações subsequentes, melhorando assim a qualidade do
cuidado. É importante esclarecer que o momento da alta hospitalar é uma transição específica que prevê a continuidade dos cuidados no domicílio do paciente ou em outras estruturas da
rede (unidades de reabilitação, por exemplo). Para tanto, a equipe de saúde deve desenvolver um plano global de conduta terapêutica, cuja logística inclui educação do paciente e da família
e, sobretudo, coordenação entre profissionais diretamente implicados, em articulação com os serviços da rede.
. .Além disso, intervenções domiciliares podem ser realizadas antes mesmo da alta, a fim de adaptar o ambiente e, por conseguinte, favorecer o desempenho de atividades de vida diária e
capacitar o cuidador. A Portaria nº 2.528 Ministério da Saúde (2006) reconhece a importância de estruturas de suporte qualificado para pacientes crônicos e seus familiares destinadas a
promover intermediação segura entre a alta hospitalar e a ida para o domicílio.
Ademais, uma alta hospitalar malconduzida amplifica problemas de gestão da assistência em todos os níveis do sistema.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
As estratégias de busca ativa e de acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos deverão estar descritas de modo claro e detalhado no Plano Estruturado.
A avaliação deste item deve considerar o sistema de informação da operadora e a comprovação de estratégias de busca ativa para captação de pacientes crônicos e/ou crônicos
complexos. A operadora deve comprovar o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos a partir de dados de atendimentos e contatos promovidos junto a estes
pacientes.
. .
3.2.4
.A Operadora realiza o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos, após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta
de internação hospitalar.
.Excelência
. Interpretação:
As doenças crônicas dependem de uma resposta complexa e de longo prazo, coordenada por profissionais de saúde de formações diversas. A Organização Mundial da Saúde define
o gerenciamento de doenças crônicas como a "gestão contínua de condições durante um período de anos ou décadas" (OMS, 2001; OPAS, 2005).
. É importante destacar a definição de paciente crônico complexo e paciente crônico. Paciente crônico complexo é um indivíduo com múltiplas comorbidades e comprometimentos
funcionais, que demandam ações específicas de saúde. Já um paciente crônico é aquele indivíduo portador de patologia (s), que levam à necessidade de acompanhamento médico
prolongado, podendo evoluir ou não para a dependência parcial ou total (ANS, glossário APS, 2018).
. A transição entre ambientes hospitalares e domiciliares tem sido destacada como uma das formas de superar a fragmentação da atenção e garantir a continuidade dos cuidados
(HESSELINK, 2012; WEBER, 2017). A transição ocorre em contexto que inclui o paciente, seus familiares e cuidadores, os profissionais que prestaram atendimento e os que continuarão a
assistência. Portanto, é um processo complexo que exige coordenação e comunicação entre pessoas de diferentes formações, experiências e habilidades. Processos de transição adequados
podem melhorar a qualidade dos resultados assistenciais e influenciar a qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para evitar reinternações hospitalares desnecessárias e reduzir custos
dos cuidados de saúde (WEBER, 2017).
. A articulação do hospital com os demais serviços da rede assistencial ainda é uma atividade pouco realizada, demonstrando que embora haja preocupação com o acompanhamento
pós-alta, esta atividade é feita pelo serviço de atenção primária (Weber, 2017). Estudos que utilizaram a articulação entre serviços, enfatizando a importância da comunicação entre
diferentes níveis de atenção, verificaram que isto auxiliou na implementação de melhores práticas de transição e possibilitou a continuidade dos cuidados pós-alta (ULIN, 2016; KIND, 2012;
BALABAN, 2008). Processos de transição de maior qualidade pressupõem foco nas necessidades individuais do paciente e família e no cuidado compartilhado.
. .Dessa forma, profissionais, pacientes e familiares tornam-se parceiros no cuidado desde o momento de internação até os dias subsequentes ao regresso ao domicílio e o acompanhamento
de doenças crônicas após agudização (GUERRERO, 2014; WEBER, 2017).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Considerar a comprovação de rede de acompanhamento pós alta de pacientes com doenças crônicas, após episódio de agudização. O acompanhamento pode ser por meio de contato
telefônico ou visitas domiciliares, com ênfase nas orientações de tratamento e acompanhamento de episódios de agudização.
. .3.2.5 .A Operadora possui programa estabelecido com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos com o objetivo de
evitar ou abreviar o período de internação.
.Excelência
. Interpretação:
No Brasil, a internação domiciliar tem sido um dos programas mais utilizados para a desospitalização do idoso e o mais amplamente recorrido pelo sistema de saúde suplementar
(ANDRAOS, 2013; VERAS, 2008).
. A assistência domiciliar, desta forma, assume lugar como uma das alternativas de cuidado, com motivação inicial de descongestionar os hospitais e proporcionar a construção de nova
lógica de atenção, com enfoque em ambiente psicossocial mais favorável aos pacientes e familiares, com promoção e prevenção à saúde e na humanização da atenção (VERAS, 2008;
BAJOTTO, 2012). A atenção domiciliar abrange desde a promoção da saúde até a recuperação dos indivíduos acometidos por um agravo e que estão situados em seus respectivos domicílios
(VERAS, 2012; LACERDA, 2006).
. .O Ministério da Saúde estabelece uma série de critérios de inclusão, exclusão e alta para serviços de atenção domiciliar (BRASIL, 2013c). Critérios e condições de elegibilidade são um
conjunto de elementos e informações que permitem avaliar o enquadramento do paciente na atenção domiciliar. (BRASIL, 2012b).