RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (*) (parte 7 de 19)

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2.1.5
.A Operadora divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de serviços de saúde (SADT, Clínicas e Consultórios), indicando a rede substituta ou a exclusão,
por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de antecedência, permanecendo esta informação durante prazo mínimo de 180 dias.
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Complementar
. Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de todos os prestadores de serviços de saúde que não sejam classificados como Estabelecimentos Hospitalares e
Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h.
A comunicação deverá ser direcionada ao público e aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo ou outros canais de comunicação - presencial, telefônico e
digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos 180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (ANS, 2014).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.
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2.1.6
.A Operadora comunica diretamente aos beneficiários com trinta dias de antecedência sobre a substituição de prestadores de serviços de saúde e informa
outras opções de prestadores aos beneficiários.
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Complementar
. .Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de serviços hospitalares e não hospitalares aos beneficiários. A comunicação direta ao beneficiário
se dá pela informação de exclusão ou substituição, e de outras opções de prestadores de serviço, por meio da área restrita do beneficiário no portal institucional da operadora ou por meio
do envio mensagem eletrônica de e-mail, ou ainda correspondência.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
A análise da conformidade se dará pela verificação do portal da operadora e pelos registros das mensagens eletrônicas ou das cartas enviadas aos beneficiários ou outros meios
utilizados pela operadora para comunicação direta com os beneficiários.
. .2.1.7 .A Operadora avalia e monitora a conformação de sua rede prestadora de serviços de acordo com os critérios definidos nos itens 2.1.1 a 2.1.2 e implementa
a adequação necessária, quando identifica dificuldade de acesso dos beneficiários.
.Excelência
. .Interpretação:
A operadora monitora as demandas de seus beneficiários sobre a dificuldade de acesso à rede, via serviços de atendimento ao cliente (call center), ourvidoria ou serviços afins, sendo
capaz de identificá-las e acompanhá-las ao longo do tempo. Na ocorrência de dificuldade de acesso, a operadora é capaz de identificar o problema e disponibilizar prestador alternativo para
atendimento, dentro dos prazos previstos pela RN 566/2022.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A comprovação da conformidade se dará pela existência de avaliação e monitoramento da suficiência e da qualidade da rede prestadora de serviços de saúde pela operadora e de
estratégias de ajustes da rede quando necessários.
. Verificar a existência de monitoramento e análise das demandas recebidas por serviços de atendimento ao cliente (call center), ouvidoria ou áreas afins, da operadora e pela
disponibilização de rede qualificada para atender ao beneficiário dentro do tempo previsto na RN 566/2022, quando identificada reclamação do beneficiário de indisponibilidade de prestador
para atendimento de suas demandas de serviço ou procedimento.
. .2.2 Estrutura da Rede Prestadora com base na Atenção Primária à Saúde - APS
. Interpretação:
A Atenção Primária à Saúde - APS tem um papel de extrema relevância para que haja um fluxo contínuo do usuário pelo sistema, em serviços de diferentes densidades tecnológicas
e integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
Desse modo, a APS reorganiza e qualifica a porta de entrada para a rede da operadora, aumentando as possibilidades de que os beneficiários tenham suas necessidades de saúde
atendidas de maneira mais adequada e eficiente, evitando-se tanto situações de uso excessivo quanto de subutilização de serviços, ações e tecnologias em saúde (ANS, 2018).
. A APS qualificada integra as atividades preventivas com as curativas e de reabilitação, os generalistas com os especialistas e privilegia as equipes multiprofissionais, a
interdisciplinaridade e as ações intersetoriais para a promoção da saúde (ANS, 2018).
Com vistas ao ordenamento da rede assistencial às estratégias em Atenção Primária à Saúde, a operadora deve contar com um Plano Estruturado. Este plano é um documento que,
de modo coerente e integrado, contempla os diversos esforços qualitativos que os profissionais e/ou instituições realizam de maneira a potencializar os benefícios para os usuários.
. .O Plano Estruturado configura-se como um documento contendo: objetivos, políticas, diretrizes, atividades que serão desenvolvidas, finalidades e resultados esperados das ações
relacionadas à Atenção Primária à Saúde, bem como as devidas justificativas.
. .
2.2.1
.A Operadora disponibiliza equipes multiprofissionais de referência em atenção primária como primeiro acesso (porta de entrada). .
Essencial
. Interpretação:
. Evidências científicas vêm mostrando que os melhores exemplos de sistemas de saúde são os que têm uma Atenção Primária à Saúde qualificada e fortalecida, orientadora das ações
e serviços disponíveis nesses sistemas, que oferecem alcance de maior equidade, maior eficiência na continuidade da atenção e satisfação dos usuários (ALMEIDA, 2011).
O estabelecimento da APS como porta de entrada permite atuar sobre os problemas de saúde mais frequentes, muitos deles indiferenciados e inespecíficos, que uma abordagem
inicial especializada não seria capaz de alcançar com a mesma resolutividade e eficiência. Contudo, há que se considerar que nos espaços da atenção primária os beneficiários podem
apresentar um leque ampliado de problemas de saúde, não sendo aceitável que ela seja caracterizada como uma resposta a apenas algumas doenças prioritárias (OMS, 2008; ANS,
2018).
. Compete à APS igualmente exercer a coordenação do cuidado, pois ela é a responsável, em sistemas de saúde organizados e custo-efetivos, por identificar as necessidades de
atendimentos especializados, coordenar as referências para profissionais adequados e garantir a continuidade da atenção, acompanhando os resultados terapêuticos e a evolução clínica dos
pacientes que percorrem os diversos níveis de atenção no sistema de saúde.
. A mudança do ponto de entrada no sistema da saúde, do hospital e dos especialistas, para os centros de atenção primária, requer a inclusão de médicos generalistas (clínicos e
pediatras gerais), médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais mais próximos do beneficiário. A estes prestadores de atenção primária a operadora deve responsabilizar
pela saúde de um determinado contingente de beneficiários na sua totalidade: os doentes e os saudáveis, os utilizadores dos serviços e aqueles que não o utilizam (OMS, 2008).
. .Um aspecto essencial para que a APS alcance a resolutividade esperada, como serviço de primeiro contato do beneficiário e ordenadora do fluxo do paciente na rede, é a conformação
da equipe técnica. A heterogeneidade e complexidade das demandas inerentes aos cuidados primários exige algum grau de pluralidade na composição da equipe mínima. Ademais, o
trabalho em equipes multidisciplinares em saúde é reconhecidamente a base das ações em saúde para efeitos de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou cuidados
prolongados do paciente.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências da estruturação da rede da operadora com a disponibilização de médicos generalistas (clínicos e pediatras gerais),
médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais no acesso dos beneficiários aos cuidados primários em saúde.
Deve haver um ajuste entre as necessidades de saúde dos beneficiários da operadora e os serviços de APS ofertados de modo que sejam minimizados o tempo de espera e as barreiras
estruturais e organizacionais de acesso aos centros de atenção primária nos quais atuam estes profissionais e equipes.
. .A população beneficiária adscrita por equipe deve estar descrita e detalhada em um Plano estruturado de APS.
Verificar relatórios extraídos do sistema de informação da operadora, que indiquem o número de beneficiários adscritos por equipe multidisciplinar.
. .2.2.2 .A rede de Serviço de Atenção Primária (SAP) da Operadora ofertada inclui obrigatoriamente a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso. .
Essencial
. .Interpretação:
A disponibilidade de serviços de cuidados primários na saúde suplementar no Brasil, embora apresente desafios inerentes à atual lógica organizativa da rede de serviços ofertados
pelas operadoras de planos privados de saúde, oferece oportunidade ímpar de melhoria da qualidade e redesenho do arranjo assistencial caracterizado hoje pela fragmentação e
descontinuidade do cuidado existentes no setor. Este item tem por objetivo analisar se a rede de APS está voltada para a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso, população alvo mínima para
que seja considerada um SAP pela RN 506/2022.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se a rede de Serviço de Atenção Primária da operadora contempla as populações-alvo. Também deverá ser verificado se a equipe multiprofissional é composta pelas
especialidades mínimas citadas na interpretação (Médico generalista, enfermeiro, outro profissional de saúde e Técnico de enfermagem, caso esteja incluída a realização de procedimentos
na Carteira de Serviços).
. .
2.2.3
.A Operadora garante um agendamento oportuno nos serviços de atenção primária, permitindo atenção à saúde efetiva e de
qualidade.
.
Complementar
. Interpretação:
Dentre as barreiras de acesso à APS, destacam-se, tanto no contexto nacional quanto internacional, o agendamento, o número de usuários (beneficiários) sob responsabilidade de um
médico e a disponibilidade do profissional para o atendimento (BERRY-MILLETT et al., 2009).
Incentivos para que os serviços de atenção primária à saúde (SAPSs) proporcionem atendimento em horário estendido, aloquem novos pedidos de consulta médica (encaixes) e
estimulem o atendimento por equipe multiprofissional são iniciativas que as fontes pagadoras (públicas ou privadas) podem adotar para vencer as barreiras de acesso aos SAPs (ROCHA et
al., 2016).
. O sistema de agendamento denominado de "acesso avançado" ou "acesso aberto" ou "agendamento para o mesmo dia", foi pela primeira vez aplicado por Murray e Tantau (2000)
no gerenciamento do serviço de SAP da Kayser Permanent na Califórnia. Este sistema é fundamentado em dois pilares: a continuidade do cuidado, proporcionando aos beneficiários a
oportunidade de consultarem-se preferencialmente com seu médico de referência, e a reestruturação da agenda, permitindo ao beneficiário ser atendido no mesmo dia, pela diminuição
do número de consultas pré-agendadas e consequente aumento do espaço da agenda para as demandas do mesmo dia (VIDAL, 2013).
. .Considera-se atendimento oportuno nos SAPs a disponibilização de consultas não urgentes com o prazo máximo de 72 horas. Quando for necessário que o paciente seja referido para um
atendimento com médico especialista, ou encaminhado para a realização de exames ou internação, o prazo a ser seguido deverá ser o estabelecido pela RN nº 259/2011.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências do tipo de gestão da agenda adotada nos SAPs da operadora (tradicional, de encaixe, acesso avançado). Ao mesmo
tempo, deverão ser verificados o tempo médio de espera para atendimento nos SAPs da operadora e o percentual de consultas realizadas com o médico de referência do beneficiário.
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2.2.4
.A Operadora organiza a rede e o fluxo de cuidados primários em saúde, de modo que o tempo máximo de espera do paciente/beneficiário seja
inferior a 30 minutos, no estabelecimento de saúde, para obtenção de atendimento por profissional de saúde.
.Excelência
. Interpretação:
A rede é um conjunto de diferentes organizações que presta, ou realiza arranjos para prestar, serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida e que está pronta
a prestar contas em razão de resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população que a utiliza.
. .A conformação de Redes de Atenção à Saúde (RAS), nas quais os cuidados primários de saúde estão inseridos, de extrema relevância para que haja um fluxo contínuo do beneficiário pelo
sistema, nos serviços de diferentes densidades tecnológicas e integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado. A
implementação de redes assistenciais aponta para uma maior eficácia na produção de saúde e melhoria na eficiência da gestão do sistema.
(OPAS/OMS; 2010)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se o Plano Estruturado organiza a rede e o fluxo de cuidados primários de forma que o tempo máximo de espera do paciente seja inferior a 30 minutos. A avaliação dos
resultados deve se dar através de indicadores de monitoramento de tempo de espera, os quais devem ser apresentados ao auditor. Pode ser considerada uma margem de até 80% dos
atendimentos mensais com tempo de espera de até 30 minutos. Além disso, deverá ser verificada a existência de uma análise crítica e plano de ação quando houver o não atingimento da
meta.
As evidências também poderão ser verificadas a partir da análise no sistema de informação dos serviços de APS da operadora.
. .
2.2.5
.A rede de Serviço de Atenção Primária da Operadora ofertada inclui obrigatoriamente a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso associadas à pelo
menos duas das opções a seguir: Saúde da Criança e do Adolescente; Atenção à Gravidez e Puerpério; Saúde Bucal; Saúde Mental e Saúde
Funcional.
.Excelência
. Interpretação:
A disponibilidade de serviços de cuidados primários na saúde suplementar no Brasil, embora apresente desafios inerentes à atual lógica organizativa da rede de serviços ofertados
pelas operadoras de planos privados de saúde, oferece oportunidade ímpar de melhoria da qualidade e redesenho do arranjo assistencial caracterizado hoje pela fragmentação e
descontinuidade do cuidado existentes no setor.
. Este item tem por objetivo analisar se a rede de Serviço de Atenção Primária - SAP está voltada às populações-alvo e/ou condições de saúde previstas no item (Atenção à Saúde
do Adulto e Idoso, Saúde da Criança e do Adolescente, Atenção à Gravidez e Puerpério além de saúde bucal, mental e funcional). O termo "saúde funcional" é empregado para designar
a habilidade física, mental ou emocional de uma pessoa em realizar suas atividades humanas da forma mais autônoma possível, constituindo um campo de atuação que engloba ações de
prevenção e reabilitação, desenvolvidas por profissionais com formação em áreas como Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Nutrição.
. .De forma a atender ao item, a equipe multiprofissional também deverá contar no mínimo com Cirurgião Dentista para atender aspectos relativos à Saúde bucal, Pediatra para aspectos
relativos à saúde da criança e do adolescente, Psicólogos para aspectos relativos à saúde mental além de fisioterapeuta e/ou fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional e/ou nutricionista
para os aspectos relativos à saúde funcional.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se a rede de Serviço de Atenção Primária da Operadora contempla as populações-alvo e/ ou condições de saúde prevista no item. Também deverá ser verificado se a equipe
multiprofissional é composta pelas especialidades mínimas citadas na interpretação (Cirurgião Dentista, Pediatra, Psicólogos, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e
Nutricionista).
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2.2.6
.A cobertura populacional mínima para o programa de atenção primária da operadora obedece aos percentuais da carteira de acordo com o porte
da operadora.
.Excelência
. Interpretação:
Tendo em vista que a APS ainda é um modelo a ser implementado, ou ampliado na saúde suplementar, a cobertura mínima populacional é importante, para que se atinja um maior
número de beneficiários possíveis. É considerado item de excelência por ser de maior dificuldade de consecução.
. A população alvo da Atenção Primária em Saúde deveria ser toda a população de beneficiários, que compõem a carteira da operadora, independentemente de faixa etária ou se estes
compõem um grupo de risco específico, como idosos. Entretanto, levando-se em consideração as características da saúde suplementar e a inovação do modelo no setor, a cobertura mínima
obrigatória foi reduzida aos percentuais descritos a seguir, como forma de incentivo à implementação do modelo de APS, com sugestão de aumento progressivo dessa cobertura.
A operadora deverá indicar os prestadores de serviço que trabalham no modelo APS.
O percentual da carteira a ser abrangido no momento da auditoria de acreditação e respectivas auditorias de manutenção deve ser o seguinte:
. I. Operadoras com total de beneficiários igual ou inferior a 3.572 deverão cobrir o mínimo de 70% dos beneficiários no programa de APS, ou seja, deverão ter uma equipe de APS
disponível para até 2.500 beneficiários, considerando o porte reduzido destas operadoras, que não possuem escala que justifique a existência de mais de uma equipe. Fórmula de cálculo
do percentual mínimo de cobertura: 0,7 x nº de beneficiários da carteira.
. .2. Operadoras com total de beneficiários entre 3.573 e 16 mil deverão ter cobertura populacional entre 15,6% e 70% (função linear decrescente), mantendo-se a obrigatoriedade de apenas
uma equipe de APS disponível para até 2.500 beneficiários. Fórmula de cálculo do percentual mínimo de cobertura: 2.500/ nº beneficiários da operadora.
3. Operadoras com total de beneficiários acima de 16 mil deverão ter cobertura populacional entre 5% e 7,75% (função logarítmica decrescente), variando o número de equipes de
APS disponíveis, desde que cada equipe atenda até 2.500 beneficiários. Fórmula de cálculo do percentual mínimo de cobertura: [1/ ln (nº beneficiários) x 1,5] * 50.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências de que o programa conta com a cobertura populacional mínima, de acordo com o número de beneficiários da
operadora.
A cobertura deve estar descrita e detalhada em um Plano estruturado de APS. Verificar relatórios extraídos do sistema de informação da operadora, que indiquem o alcance da
cobertura populacional mínima, de acordo com as regras do Programa APS.
. .2.3 Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
. Interpretação:
A ANS tem competências que vão além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os
procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços enfrentam grandes desafios de como encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na qualidade da
assistência prestada, que atenda às necessidades dos usuários, com custos compatíveis, e permita o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar (QUALIHOSP, 2013).
. Assim, buscando progressivamente o aumento da qualidade nos serviços prestados, as operadoras de planos de saúde acreditadas devem estabelecer boa relação contratual com
sua rede prestadora de serviços de saúde e buscar formas de incentivar a qualidade na prestação de serviços.
Os itens elencados nesse requisito devem levar em consideração todos os tipos de prestadores de serviços de saúde.
. .No entanto, a contratualização não se aplica à relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de
16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado. Porém, o atendimento ao item poderá ser verificado
por documento interno ou procedimento documentado entre operadora e cooperado. Quando o prestador for contratado da cooperativa, o contrato pode ser verificado.
. .
2.3.1
.A Operadora possui política ou documento com diretrizes para priorizar a conformação de sua rede de prestadores de serviços de saúde. .
Essencial
. .Interpretação:
A operadora deve elaborar política ou documento contendo: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, indicadores para monitoramento, atividades que serão desenvolvidas,
finalidades e resultados esperados das ações relacionadas à qualificação da sua rede prestadora de serviços.
A política de qualificação de prestadores de serviços da operadora deve ser definida conforme critério da própria operadora, desde que fundamentada em literatura de saúde baseada
em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de saúde dos beneficiários.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de qualificação da rede prestadora conforme estabelecido na
interpretação do item, além da existência de análise efetuadas com base nas diversas informações disponíveis.
. .
2.3.2
.A Operadora prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de qualidade e desempenho preestabelecidos na sua
política de qualificação de prestadores de serviços.
.
Essencial
. Interpretação:
Cabe à Operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para
fins de conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria
operadora, desde que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de
saúde aos beneficiários.
. Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação que podem ser adotados pela operadora na conformação da sua rede, como os previstos no Programa QUALISS, disposto
pela 510/2022:
Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;
Indicadores de Qualidade;
Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;
. . Qualificação profissional;
Horas de Capacitação anual por profissional;
Efetivo envio de notificações - NOTIVISA;
Uso regular da última versão do Padrão TISS.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de Qualidade baseados na literatura e
normativos da ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.
Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.
. .
2.3.3
.A Operadora possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que garanta a confidencialidade dos dados clínicos e
cadastrais do paciente inclusive após a rescisão contratual.
.
Essencial
. Interpretação:
O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode
adotar um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas
e transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.
. Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade do hardware e software, segurança e facilidade de utilização, sistema
de entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da
ANS, como estabelecido na RN 501/2022.
A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde e
definiu direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.
. .Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).
O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.
. .
2.3.4
.A Operadora verifica e acompanha a manutenção da regularidade de funcionamento da rede de prestadores de serviços (contratados,
credenciados, referenciados, cooperados, etc.) junto aos órgãos competentes.
.
Complementar
. Interpretação:
A verificação periódica da regularidade de funcionamento de um estabelecimento de saúde é relevante para a segurança e a qualidade da prestação de serviços. Em razão disso é
importante que a operadora acompanhe a regularidade de funcionamento dos prestadores que compõem sua rede assistencial, observando os normativos e regulamentos emitidos pelos
órgãos Municipais, Estaduais e Federais.
. Os órgãos de regulação da atividade profissional (Conselhos Profissionais) são responsáveis pelo estabelecimento de requisitos e mecanismos que assegurem o exercício eficaz da
profissão, de modo a apresentar à sociedade um profissional com as garantias que correspondam aos parâmetros éticos e técnicos exigidos pelos Conselhos Profissionais (BRASIL,
2013b).
Por sua vez, o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária - SNVS é o responsável pelo licenciamento sanitário de estabelecimentos de saúde, sem o qual não podem operar e oferecer
serviços aos pacientes. O licenciamento sanitário garante que uma instituição de saúde atende a padrões mínimos, a fim de proteger a saúde e a segurança da população (ANVISA,
2018).
. .No mínimo semestralmente, a operadora deverá proceder a verificação da regularidade de funcionamento da rede de prestadores de acordo como estabelecido neste item de
verificação.
Dentre os itens de regularidade de funcionamento da rede de prestadores, vale destacar as normas sanitárias, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, o
funcionamento regular do Núcleo de Segurança do Paciente, as Notificações compulsórias, o funcionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH, dentre outros.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação dos contratos ou documentos internos com os prestadores de serviço de saúde, das cláusulas de obrigatoriedade de
disponibilização para a operadora dos certificados, diplomas e alvarás necessários ao funcionamento da rede prestadora, segundo a legislação municipal, estadual e federal, dentro do prazo
legal ou de validade, incluindo a verificação das formas de controle e de atualização de documentos, ressaltando-se a necessidade do acompanhamento dos prazos de validade dos
documentos.
. Os procedimentos de contratualização da rede de prestadores de serviço devem contemplar, dentre outros itens: (1) para os profissionais de saúde que atuam em consultórios
isolados: o registro no Conselho Profissional correspondente e a licença sanitária do consultório isolado e registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES; (2) para os
estabelecimentos de saúde (excetuando- se os consultórios isolados): licença de funcionamento sanitário; anotação de responsabilidade técnica e inscrição da empresa junto ao(s)
Conselho(s) Profissional(ais) correspondente(s); e registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES. Igualmente, devem ser considerados nestes procedimentos outras
autorizações, certificações, alvarás e licenciamentos exigidos pela legislação municipal, estadual e federal, de acordo com a área de abrangência geográfica dos produtos da operadora.
. .Do mesmo modo, deve haver procedimentos documentados para verificação da renovação do registro junto aos Conselhos Profissionais correspondentes dos profissionais que atuam em
consultórios isolados e, para os demais estabelecimentos de saúde, renovação da licença sanitária, certificado de anotação de responsabilidade técnica, certificado de inscrição da empresa
junto ao(s) Conselho(s) Profissional(ais) e de outras autorizações, certificações, alvarás e licenciamentos concedidos por período determinado.
Ademais, vale destacar outras obrigações dos prestadores de Saúde como funcionamento das CCIH, Núcleo de Segurança do Paciente, Notificações (NOTIVISA), etc.
. .2.3.5 .A Operadora formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de serviços cláusulas de obrigatoriedade de
informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.
.
Complementar
. Interpretação:
De acordo com as normas estabelecidas pela RN nº 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as operadoras de
planos privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN nº 510/2022 não prevê a obrigatoriedade
de divulgação destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários e a sociedade como um todo.
. .Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso do
prestador em enviar suas informações para a divulgação.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos internos,
entre as operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação destes pela
operadora.
Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.
. .
2.3.6
.A Operadora possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os
atendimentos às demandas.
.Excelência
. Interpretação:
Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.
O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora de plano privado de assistência à saúde e o prestador de serviços.
A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a
necessidade de múltiplos contatos.
. O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do
tudo-nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração
do conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos.
É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).
. O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre
pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação de
cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos contratos
celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade, envio
inadequado da informação/documentação para pagamento.
. .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015), (BRASIL 2015a); (CNJ, 2015); (CNJ, 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços.
Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.
. .
2.3.7
.A Operadora possui uma frequência de utilização pelos beneficiários em hospitais e/ou rede de SADT Acreditados superior a 30%. .Excelência
. Interpretação:
Cada vez mais a Acreditação de Serviços de Saúde vem sendo utilizada para estimular a qualidade dos serviços e vem se tornando um diferencial para a instituição, pois reafirma seu
compromisso com o serviço que é prestado e incentiva a busca constante pelo melhor desempenho da sua atividade.
. A Acreditação de serviços de saúde é um processo de certificação, nacional ou internacional, cujo objetivo principal é a garantia da qualidade dos serviços prestados, com base em
padrões previamente aceitos. A Acreditação pode ser obtida sem níveis ou por níveis, ou seja, com escalonamento dentro da metodologia aplicada e a depender do grau de maturidade
da instituição avaliada. Para efeitos desse item, deverão ser considerados os estabelecimentos que obtiveram o nível máximo de acreditação, quando couber. Também devem ser
considerados os certificados de Acreditação emitidos por Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde que possuam reconhecimento de competência ou de metodologia de acreditação
emitidos pela ISQua - The International Society For Quality in Health Care.
. .O item permite avaliar a frequência com que os beneficiários da operadora são atendidos em hospitais e/ou rede SADT Acreditados em nível máximo. Ou seja, deverão ser verificados o
total de atendimentos realizados pela operadora e os atendimentos realizados em hospitais e/ou rede de SADT acreditados em nível máximo.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se o resultado da divisão (Total de utilização em hospital e/ou rede de SADT Acreditado em nível máximo)/(Total de utilização em hospital e/ou rede de SADT) é superior
ao parâmetro definido no item.
. .2.4 Mecanismos de Regulação
. Interpretação:
Os mecanismos de regulação são um conjunto de instrumentos que auxiliam no gerenciamento das ações de saúde, através de atividades de controle ou regulação, tanto no momento
da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais.
As operadoras deverão seguir os seguintes requisitos gerais para a utilização de mecanismos de regulação:
A previsão e as regras de sua aplicação devem estar descritas de forma clara no contrato;
. Estar em consonância com os códigos de ética profissionais;
Divulgar no livro ou indicador de serviços, no sítio eletrônico ou em qualquer mídia que venha a ser utilizada para contato com o beneficiário;
Divulgar previamente no material publicitário no momento da comercialização do produto; e
Não estabelecer de forma diferenciada por usuários, faixas etárias e graus de parentesco.
. .Os mecanismos de regulação assistencial deverão ser operacionalizados respeitando o direito de acesso aos procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em saúde e nas cláusulas contratuais e deverão ser operacionalizados respeitando os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS.
. .
2.4.1
.A análise técnica para a autorização prévia de eventos assistenciais é supervisionada por auditor em saúde, responsável pela verificação
da consistência e da adequação das decisões.
.Essencial
. Interpretação:
A atividade de autorização de eventos assistenciais é bastante utilizada para o acesso dos beneficiários à assistência de saúde.
A Autorização Prévia é a exigência de autorização por parte de pessoal administrativo ou técnico da operadora para a realização de determinado procedimento. A presença de auditor
em saúde é importante para qualificação do trabalho de autorização.
. .De acordo com a resolução do CONSU n.º 8, de 1998, a autorização de eventos é prática de regulação de demanda permitida, desde que não impeça ou dificulte o atendimento em
situações caracterizadas como de urgência ou emergência ou negue autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede
própria ou credenciada da operadora (CONSU n.º 8, 1998).
Ademais, para a verificação da conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utilização - DUT, faz-se necessária a supervisão por auditor em saúde,
de forma a manter a prestação de serviços de acordo com os normativos e em tempo coerente com as regulamentações vigentes.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação da existência de auditor em saúde contratado, da estruturação do processo de análise de autorização/não autorização (e-mail,
gravação telefônica, sistema de informação, formulário etc.) e de seus registros.
. .2.4.2 .A Operadora possui procedimentos padronizados para acompanhar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento, nos casos
de solicitação de autorização para realização de eventos assistenciais.
.
Essencial
. Interpretação:
Após o período de carência, o beneficiário tem direito ao atendimento de suas demandas de assistência à saúde, conforme a segmentação do plano (referência, ambulatorial,
hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, exclusivamente odontológico ou combinações de segmentação). Além disso, este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos
máximos estabelecidos pela RN nº 566/2022 da ANS.
. .O acompanhamento do cumprimento dos prazos é importante pois a operadora poderá identificar a necessidade de disponibilização de profissional ou estabelecimento de saúde da rede
assistencial, prestador não integrante da rede no mesmo município, prestador integrante ou não da rede nos municípios limítrofes ou mesmo o custeio do atendimento por prestador apto,
em outro município, incluindo o transporte do beneficiário e, eventualmente, o reembolso dos valores pagos pelo beneficiário, quando necessário.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências de que a operadora de fato possui procedimentos padronizados para o acompanhamento dos prazos de atendimento,
incluindo a análise crítica dos casos em que o prazo de atendimento ultrapasse o máximo definido pela RN nº 566/2022. São exemplos de forma de obtenção de evidências: sistemas de
acompanhamento, soluções de TI para acompanhamento dos prazos registrados, acompanhamento da abertura de NIPs junto à ANS, disponibilidade de médicos e/ou dentistas auditores
responsáveis pela análise e autorização de procedimentos, entre outros.
. .É exemplo de forma de obtenção de evidência a avaliação do resultado do monitoramento da garantia de atendimento realizado pela ANS, com base na IN 02/2022 pela qual pode ser
observado se a operadora teve planos suspensos ou se encontraram na faixa mais gravosa.
. .
2.4.3
.A Operadora realiza auditoria concorrente (própria ou terceirizada) no intuito de aferir a qualidade e adequação dos serviços
prestados pela rede.
.
Complementar
. Interpretação:
A auditoria concorrente é uma análise ligada ao evento que o paciente está envolvido. Seria a visita do auditor durante a internação do paciente para conferência do prontuário
(FERNANDES, 2013).
Identificou-se que a auditoria concorrente, quando utilizada, visa primordialmente a qualidade assistencial, principalmente em setores de gastos hospitalares maiores como Unidades
de Tratamento Intensivo (UTI) e Centros Cirúrgicos (ANDREOTTI, 2017).
. A operacionalização da auditoria na forma concorrente nos hospitais proporciona que o auditor esteja in loco na unidade de atendimento do paciente e em contato com a equipe
de profissionais de saúde, visualizando divergências nas anotações, sanando dúvidas dos profissionais e visitando o paciente quando necessário. Constitui-se em uma atividade capaz de
verificar a qualidade da assistência prestada aos pacientes, contribuindo para sua constante melhoria. Neste sentido, a implantação de auditoria pode contribuir e endossar parâmetros de
qualidade, podendo ser percebida como uma forma de avaliar sistematicamente a assistência à saúde. A avaliação da efetividade e economicidade das ações em saúde tem na auditoria
uma ferramenta eficaz de gestão e esta, por sua vez, tem condições de contribuir para o complexo planejamento dos serviços de saúde (VIANA et al., 2016).
. .Quando realizada, a auditoria concorrente deve estar consonante com a Resolução CFM nº 1.614/2001, que trata da inscrição do médico auditor e das empresas de auditoria médica nos
Conselhos de Medicina.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: