RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (*) (parte 18 de 19)

http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal. aspx?tipo=1&codigo=14777
. Circular nº 445, 2 de julho de 2012. sobre os controles internos específicos para a prevenção e combate dos crimes de "lavagem" ou ocultação de bens, direitos e valores, ou
os crimes que com eles possam relacionar-se, o acompanhamento das operações realizadas e as propostas de operações com pessoas politicamente expostas, bem como a prevenção e
coibição do financiamento ao terrorismo. Rio de Janeiro. SUSEP 2012. Disponível em: <https://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/ docOriginal.aspx?tipo=1&codigo=29636>
. Circular nº 492, 23 de fevereiro de 2014. sobre os critérios para a constituição de banco de dados de perdas operacionais pelas sociedades seguradoras, entidades abertas de
previdência complementar, sociedades de capitalização e resseguradores locais, para fins de estudos de aprimoramento do modelo regulatório de capital de risco baseado no risco
operacional. Rio de Janeiro. SUSEP 2014. Disponível em: http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal. aspx?tipo=2&codigo=35656>
. Circular nº 517, de 30 de julho de 2015. sobre provisões técnicas; teste de adequação de passivos; ativos redutores; capital de risco de subscrição, crédito, operacional e
mercado; constituição de banco de dados de perdas operacionais; plano de regularização de solvência; registro, custódia e movimentação de ativos, títulos e valores mobiliários garantidores
das provisões técnicas; formulários de informações periódicas - FIP/SUSEP; Normas Contábeis e auditoria contábil independente das seguradoras, entidades abertas de previdência
complementar, sociedades de capitalização e resseguradores; exame de certificação e educação profissional continuada do auditor contábil independente e sobre os Pronunciamentos
Técnicos elaborados pelo Instituto Brasileiro de Atuária - IBA. Rio de janeiro. SUSEP 2015. Disponível em: <http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal.
aspx?tipo=2&codigo=35656>
. Circular nº 521, 23 de fevereiro de 2015. altera a Circular SUSEP nº 517, de 30 de julho de 2015. Rio de Janeiro. SUSEP 2015a. Disponível em:
<http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/ docOriginal.aspx?tipo=2&codigo=35656>
. Circular SUSEP nº 344, de 21 de junho de 2017. sobre controles internos específicos para a prevenção contra fraudes. Rio de Janeiro. SUSEP 2017. Disponível em:
http://www.susep.gov.br/ textos/circ344.pdf/at_download/file
. Orientações da SUSEP ao Mercado - Padrões para o reporte de perdas operacionais no BDPO. Rio de Janeiro. SUSEP 2016. Disponível em: http://www.susep.gov.br/setores-
susep/cgsoa/coris/ requerimentos-de-capital/arquivos/Padroes%20para%20o%20Reporte%20de%20Perdas%20 Operacionais.pdf
TEIXEIRA, L.; LOPES, H. Aplicação doo Modelo CANVAS para o modelo de negócios do Banco do Brasil e da Caixa Econômica Federal . Revista Gestão& Tecnologia , 2016 Disponível
em https://www.pucminas.br/PucVirtual/pesquisa/administracao/Documents/Aplica%C3%A7%C3%A3o%20 do%20modelo%20canvas%20para%20o%20modelo%20de.pdf
TERROSO DA SILVA, C. M. Recrutamento e Seleção: Problemática da análise de perfis profissionais, 2016. 96f. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Letras da Universidade do
Porto. Disponível em: https:// sigarra.up.pt/flup/pt/pub_geral.show_file?pi_gdoc_id=883598
UNIÃO EUROPEIA - UE. Regulamento (UE) 2024/1689 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 13 de junho de 2024, que cria regras harmonizadas em matéria de inteligência
artificial e que altera os Regulamentos (CE) n.° 300/2008, (UE) n.° 167/2013, (UE) n.° 168/2013, (UE) 2018/858, (UE) 2018/1139 e (UE) 2019/2144 e as Diretivas 2014/90/UE, (UE) 2016/797
e (UE) 2020/1828 (Regulamento da Inteligência Artificial) (Texto relevante para efeitos do EEE). Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/legal-
content/PT/TXT/HTML/?uri=OJ:L_202401689
VALLE, A. B.; et al. Sistemas de Informações Gerenciais em Organizações em Saúde. Ed. 1. Editora FGV, 2010.
(*) Republicado por ter saído, no DOU de 07-04-2025, Seção 1, pág.55 a 125, com incorreção do original.
. .DIMENSÃO 2: GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
A dimensão 2 busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras exclusivamente odontológicas, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de
regulação do acesso dos beneficiários.
. .2.1 Acesso do beneficiário à Rede Prestadora de serviços de saúde bucal
. Interpretação:
A rede assistencia deve contemplar um conjunto de prestadores de serviços de saúde: consultórios individualizados, clínicas odontológicas e de radiologia.
A conformação da rede assistencial das operadoras odontológicas deve levar em consideração o porte, a operação com rede própria, credenciada ou referenciada, a área geográfica de
abrangência de sua atuação e o perfil demográfico e epidemiológico de seus beneficiários.
. A constituição de redes assistenciais em saúde bucal deve garantir o acesso ao cuidado em saúde, resolutivo e de qualidade, de acordo com o que foi contratado, aponta para uma
maior organização e eficiência da gestão assistencial pelas operadoras.
A avaliação do acesso dos beneficiários à rede prestadora constitui um importante instrumento para estimar se a rede assistencial em saúde bucal da operadora é quantitativamente suficiente.
Ademais, é importante ressaltar que a organização da rede assistencial e a oferta de serviços odontológicos devem ser orientados mais pelas necessidades de saúde dos beneficiários do que
pela disponibilidade de serviços ou pela demanda espontânea (ANS, 2015).
. .A identificação de falhas no acesso permite que as próprias operadoras reavaliem suas práticas de gestão e identifiquem as lacunas existentes na prestação da assistência à saúde, com vistas
à realização de planejamento que permita organizar a rede assistencial e implementar ações de modo a garantir o atendimento oportuno (ANS, 2015).
. .
2.1.1
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios quantitativos para estabelecer o número adequado de prestadores de serviços da rede de atenção à saúde
bucal da operadora.
.
Essencial
. Interpretação:
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de estabelecimentos,
recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região geográfica. A rede de saúde deve
ser construída considerando as necessidades de saúde da população de beneficiários da carteira.
. A operadora deve registrar em documento técnico a forma de dimensionamento quantitativo da rede assistencial da operadora, por meio de sua experiência e percepção com relação
à série histórica de utilização da rede e os parâmetros demográficos e epidemiológicos.
Assim, entre os parâmetros que podem ser adotados pelas operadoras estão:
análise do perfil demográfico e epidemiológico dos beneficiários;
. série histórica da quantidade de consultas com cirurgiões-dentistas integrantes da rede da operadora, clínico geral e por especialidades, como por exemplo endodontia, periodontia
e odontopediatria;
proporção entre o número de cirurgiões-dentistas integrantes da rede da operadora e o número de beneficiários, considerando as proporções de cirurgião-dentista clínico geral e por
especialidades, como por exemplo endodontia, periodontia e odontopediatria (neste caso, considerar a faixa etária dos beneficiários);
reclamações de beneficiários junto à operadora, no Serviço de Atendimento ao Cliente e na Ouvidoria, por exemplo;
. número de reembolsos realizados;
Notificação de Investigação Preliminar - NIP, junto à ANS, quando cabível.
Nesse sentido, considerando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, é relevante que a operadora realize estudos que avaliem a suficiência de rede a partir de
análises sobre volumes de reclamações, de reembolsos ou qualquer outra metodologia que objetive identificar necessidade de adequação de prestadores ao volume de demanda.
. .O documento técnico deve descrever a metodologia utilizada para a definição dos parâmetros quantitativos, para a organização da rede de atenção à saúde a seus beneficiários, e conter
referências à literatura e/ou às fontes de dados utilizadas.
Quanto à sua localização, a operadora deve privilegiar a existência de rede nos municípios de residência dos beneficiários.
(ANS, 2022) (Brasil, 1998)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documento técnico que subsidie a conformação da rede odontológica, baseado na experiência da operadora, em estudos ou protocolos, bem como nas necessidades
de saúde da sua população, nas sugestões/reclamações de beneficiários, reembolsos e etc.
. .
2.1.2
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios qualitativos para estabelecer a conformação da sua rede prestadora de serviços. .
Essencial
. Interpretação:
Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde, organizados para o atendimento das necessidades em saúde de indivíduos e populações, aumentam a probabilidade de resultados
desejados e consistentes com o conhecimento científico corrente (IOM, 1999).
A operadora deve estabelecer critérios de qualidade baseados na literatura científica, que devem estar explicitados e justificados em documento, para o credenciamento e referenciamento
dos prestadores de serviços odontológicos.
. Também quando houver rede própria, a operadora deve se comprometer com critérios de qualidade dos seus prestadores de serviços.
Para fins de conformação da rede de prestadores que compõem a sua rede de assistência em saúde bucal, a operadora deve contemplar critérios qualitativos, justificando a escolha. A
operadora pode lançar mão dos critérios de qualidade previstos Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, estabelecido pela RN 510/2022. O
programa QUALISS consiste no estabelecimento, avaliação e divulgação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial dos prestadores de serviços na
Saúde Suplementar.
. Os atributos de qualificação do QUALISS são critérios qualitativos de avaliação dos prestadores, que possibilitam às operadoras investir em redes assistenciais mais efetivas na atenção
à saúde.
Os atributos de qualidade abrangidos no QUALISS são os seguintes:
Para os profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios isolados (quando houver):
a) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA;
. b) Pós-graduação lato sensu com no mínimo 360 (trezentos e sessenta) horas na área da saúde reconhecida pelo Ministério da Educação - MEC, exceto para profissionais
médicos;
c) Título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria;
d) Residência em saúde reconhecida pelo MEC;
e) Doutorado ou Pós-doutorado em saúde reconhecido pelo MEC;
f) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
. g) Certificado de Qualidade Monitorada obtido no PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras;
h) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
i) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços
de saúde prestados; e
j) Mestrado em saúde reconhecido pelo MEC.
. Para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais (quando houver):
a) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
b) Certificado de Qualidade Monitorada obtido no PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras;
c) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
d) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; e
. .e) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços
de saúde prestados.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documento técnico contendo os critérios de qualidade estabelecidos pela operadora, baseados na literatura científica, incluindo o programa QUALISS.
. .
2.1.3
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios qualitativos e quantitativos para estabelecer a exclusão ou substituição de prestadores de serviços da sua
rede prestadora.
.
Essencial
. Interpretação:
A substituição de prestadores é a exclusão de um prestador de sua rede e a inclusão de outro prestador com a mesma capacidade operacional de atendimento. A utilização de critérios de
qualidade e quantidade dos prestadores na alteração da rede é fundamental para a garantia da qualidade da rede de atenção em saúde.
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de estabelecimentos,
recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região geográfica.
. .São considerados critérios qualitativos os atributos de qualificação previstos na literatura científica, incluindo aqueles estabelecidos no QUALISS, conforme disposto na RN 510/2022. A
substituição do prestador deve buscar equivalência qualitativa e quantitativa.
Os critérios para exclusão e substituição devem estar previstos no documento técnico utilizado para a conformação da rede odontológica.
(ANS, 2014) (Brasil, 1998) (RN 354/2014) (RN 566/2022) (NOTA 315/2015/GGREP/DIPRO/ANS)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela existência de documento técnico com os critérios quantitativos e qualitativos estabelecidos para a substituição de um prestador por outro, em sua rede
odontológica.
. .
2.1.4
.A Operadora exclusivamente odontológica divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de serviços de saúde (SADT, Clínicas e Consultórios), indicando a rede
substituta ou a exclusão, por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de antecedência, permanecendo esta informação durante prazo mínimo de 180
dias.
.
Complementar
. Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões de toda a rede de prestadores de serviços de saúde, tais como SADT, Clínicas e Consultórios.
A comunicação deverá ser direcionada ao público em geral e aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo na internet ou em outros canais de comunicação - presencial,
telefônico e digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos 180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (RN 567/2022).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center, atendimento
pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos 180
dias.
. .
2.1.5
.A Operadora exclusivamente odontológica comunica diretamente aos beneficiários com trinta dias de antecedência sobre a substituição de prestadores de serviços
odontológicos e informa outras opções de prestadores aos beneficiários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de serviços odontológicos aos beneficiários. A comunicação direta ao beneficiário se dá pela informação de
exclusão ou substituição, e de outras opções de prestadores de serviço, por meio da área restrita do beneficiário no portal institucional da operadora ou por meio do envio mensagem
eletrônica de e-mail, ou ainda correspondência.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:
A análise da conformidade se dará pela verificação do portal da operadora e pelos registros das mensagens eletrônicas ou das cartas enviadas aos beneficiários ou outros meios utilizados pela
operadora para comunicação direta com os beneficiários.
. .
2.1.6
.A Operadora exclusivamente odontológica avalia e monitora a conformação de sua rede prestadora de serviços odontológicos de acordo com os critérios definidos nos
itens 2.1.1 a 2.1.2 e implementa a adequação necessária, quando identifica dificuldade de acesso dos beneficiários.
.
Excelência
. .Interpretação:
A operadora monitora as demandas de seus beneficiários sobre a dificuldade de acesso à rede odontológica, via serviços de atendimento ao cliente (call center), ourvidoria ou serviços afins,
sendo capaz de identificá-las e acompanhá-las ao longo do tempo. Na ocorrência de dificuldade de acesso, a operadora é capaz de identificar o problema e disponibilizar prestador alternativo
para atendimento, dentro dos prazos previstos pela RN 566/2022.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A comprovação da conformidade se dará pela existência de avaliação e monitoramento da suficiência e da qualidade da rede prestadora de serviços odontológicos pela operadora e de
estratégias de ajustes da rede quando necessários.
. .Verificar a existência de monitoramento e análise das demandas recebidas por serviços de atendimento ao cliente (call center), ouvidoria ou áreas afins, da operadora e pela disponibilização
de rede qualificada para atender ao beneficiário dentro do tempo previsto na RN 566/2022, quando identificada reclamação do beneficiário de indisponibilidade de prestador para
atendimento de suas demandas de serviço ou procedimento odontológico.
. .2.2 Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
. Interpretação:
A ANS tem competências que vão além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os procedimentos
de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços enfrentam grandes desafios de como encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na qualidade da assistência
prestada, que atenda às necessidades dos usuários, com custos compatíveis, e permita o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar (QUALIHOSP, 2013).
. .Assim, buscando progressivamente o aumento da qualidade nos serviços prestados, as operadoras de planos de saúde acreditadas devem estabelecer boa relação contratual com sua rede
prestadora de serviços de saúde bucal e buscar formas de incentivar a qualidade na prestação de serviços odontológicos.
A contratualização não se aplica à relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro
de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa odontológica, a qual está associado. Porém, o atendimento ao item poderá ser verificado por documento interno ou
procedimento documentado entre operadora e cooperado. Quando o prestador for contratado da cooperativa, o contrato pode ser verificado.
. .
2.2.1
.A Operadora exclusivamente odontológica possui política ou documento com diretrizes para conformação e para priorização de sua rede de prestadores de serviços
odontológicos.
.
Essencial
. Interpretação:
A operadora deve elaborar política ou documento que descreva as diretrizes utilizadas para a conformação e priorização de sua rede de prestadores de serviços.
A política ou documento deve conter aspectos como: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, estratégias de qualificação da rede e indicadores para monitoramento, por
exemplo.
. .Em relação às estratégias de qualificação de prestadores de serviços da operadora, o documento deve descrever os critérios adotados pela operadora, desde que fundamentados em
literatura científica da área.
Como exemplos de critérios possíveis para serem utilizados pelas operadoras para constar no documento de conformação da rede, pode-se citar: preferência por prestadores que utilizam
regularmente a versão mais recente disponível do padrão TISS; preferência por prestadores que demonstrem participações em capacitações, extensão, atualização, aperfeiçoamento; e
preferência por prestadores que com título de pós-graduação, etc.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de conformação da rede prestadora conforme estabelecido na
interpretação do item.
. .
2.2.2
.A Operadora exclusivamente odontológica prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de qualidade e desempenho
preestabelecidos na sua política de qualificação de prestadores de serviços.
.
Essencial
. Interpretação:
Cabe à operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para fins de
conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria operadora, desde
que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de saúde aos
beneficiários.
. Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação, como os previstos no Programa QUALISS (RN 510/2022), mencionados abaixo, que podem ser adotados pela operadora
como exemplos para a definição dos critérios para priorização na seleção de prestadores para integrar a sua rede:
Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;
Indicadores de Qualidade;
Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;
. . Qualificação profissional;
Horas de Capacitação anual por profissional;
Efetivo envio de notificações - NOTIVISA, no caso das clínicas odontológicas;
Uso regular da última versão do Padrão TISS.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de qualidade baseados na literatura e normativos da
ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.
- Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.
. .
2.2.3
.A Operadora exclusivamente odontológica possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que garanta a confidencialidade dos dados
clínicos e cadastrais do paciente inclusive após a rescisão contratual.
.
Essencial
. Interpretação:
O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode adotar
um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas e
transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.
. Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade do hardware e software, segurança e facilidade de utilização, sistema de
entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da ANS,
como estabelecido na RN 501/2022.
. .A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde e definiu
direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.
Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).
O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.
. .
2.2.4
.A Operadora exclusivamente odontológica formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de serviços cláusulas de obrigatoriedade de
informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.
.
Complementar
. Interpretação:
De acordo com as normas estabelecidas pela RN 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as operadoras de planos
privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN 510/2022 não prevê a obrigatoriedade de divulgação
destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários e a sociedade como um todo.
. .Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso do
prestador em enviar suas informações para a divulgação.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos internos, entre as
operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação destes pela operadora.
Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.
. .2.2.5.A operadora exclusivamente odontológica monitora e avalia indicadores vinculados à sua relação com a rede de prestadores de serviços de saúde e implementa plano
de ação sobre os resultados apurados, visando a implementação de melhorias.
.Complementar
. Interpretação:
O relacionamento entre operadoras exclusivamente odontológicas e sua rede prestadora de serviços de saúde pode favorecer o cuidado ofertado aos beneficiários, contribuindo para o acesso
e a qualidade da atenção à saúde bucal.
Nesse sentido, o monitoramento e avaliação de indicadores, como os que seguem, pode gerar conhecimentos que permita a promoção do equilíbrio na relação entre a operadora e sua rede
de prestadores de serviços de saúde:
. ¸Tempo médio de pagamento;
¸Percentual de glosa inicial;
¸Percentual de glosa final;
¸Percentual do número de guias sem retorno após 60 dias da cobrança; e
¸Percentual de valor de guias sem retorno após 60 dias da cobrança.
. Com o objetivo de promover a transparência das informações relativas às relações entre prestadores e operadoras no setor suplementar de saúde, a ANS divulga em seu portal
institucional na internet o Painel de Indicadores de Glosa. Podem ser consultados os resultados dos cinco indicadores supra, relativos ao Setor Suplementar de Saúde ou por "Operadora".
Desse modo, é possível a realização de comparação do desempenho da operadora com a média do setor ou com as demais operadoras, considerando características como segmentação,
modalidade e porte. Os dados são exibidos em percentuais e gráficos (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/painel-de-indicadores-
de-glosa).
. .A partir dos resultados apurados, a operadora deverá estabelecer plano de ação devidamente documentado, com designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e com metas e
prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias - quando couber.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de evidências relativas ao monitoramento e avaliação dos indicadores de que trata o presente item de verificação, tais como sistema, planilhas, relatórios (regulares) de
monitoramento dos indicadores; bem como de plano de ação documentado, decorrente do monitoramento realizado, de acordo com o previsto na "Interpretação" do presente item de
verificação.
. Obs.: As fichas dos indicadores do Painel de Indicadores de Glosa estão disponíveis em:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2018_catec/indicadores_do_painel_de_glosa.pdf
. .
2.2.6
.A Operadora exclusivamente odontológica possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os
atendimentos às demandas.
.
Excelência
. Interpretação:
Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.
O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora exclusivamente odontológica e o prestador de serviços.
A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a necessidade
de múltiplos contatos.
. O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do tudo-
nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração do
conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos.
É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).
. O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre
pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação de
cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos contratos
celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade, envio
inadequado da informação/documentação para pagamento.
. .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015; 2015a); (CNJ, 2015; 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços odontológicos.
Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
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