1.7.8 . A Operadora exclusivamente odontológica avalia e monitora os riscos de crédito relacionados à contratação de planos. . Complementar . .Interpretação: A operadora deverá possuir uma política de risco de crédito, que envolve a avaliação dos critérios de aceitação, estabelecendo limites para cada contraparte, através de análise da capacidade econômico-financeira, tempo de atividade e histórico de relacionamento do cliente no mercado, quando couber. Os ativos sujeitos ao risco de crédito deverão ser classificados minimamente com base no perfil do atraso para cada tipo de contratação (por exemplo: coletivo empresarial e coletivo por adesão) de modo a detectar as operações que necessitam de um maior grau de acompanhamento ou que demandem ações mais enérgicas, inclusive de cunho judicial (ANS, 2018; 2019). . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar a existência de uma política documentada ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de aceitação do risco de crédito, além da existência de análises efetuadas com base nas diversas informações disponíveis (relatórios contábeis, financeiros, balancetes, entre outros). . . 1.7.9 .A Operadora exclusivamente odontológica realiza Avaliação Atuarial, e estabelece e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados no Relatório de Avaliação Atuarial quando verificada eventual necessidade de adequação. . Complementar . Interpretação: Avaliação Atuarial é um estudo apoiado em levantamento de dados estatísticos da população estudada e em bases técnicas atuariais, por meio do qual o atuário avalia o valor dos compromissos assumidos e o valor dos recursos necessários para garantir a solvência da operadora. Através da Avaliação Atuarial, o atuário deve expor suas análises a respeito da adequação ou inadequação de cada provisão técnica e de outros parâmetros de solvência, fazendo as devidas considerações a respeito das particularidades da operadora. . Além de verificar para as provisões se as bases técnicas e os critérios em normas vigentes estão sendo obedecidos, o atuário também deverá avaliar os métodos utilizados para os cálculos, assim como as hipóteses utilizadas. Caso seja verificado déficit em alguma provisão técnica, as medidas a serem adotadas para a sua solução deverão ser apresentadas. O Relatório de Avaliação Atuarial deve considerar os seguintes aspectos: . (1) Objetivo da Avaliação; (2) Premissa de cenário adotada: "em operação" (going on concern) ou "em encerramento de atividades" (run off) - mais conservador; (3) análise da base de dados contendo estatísticas, período, críticas utilizadas e conclusão sobre a sua qualidade; (4) metodologia de cálculo e/ou justificativas para as variáveis atuariais empregadas; (5) identificação dos segmentos deficitários e superavitários (canal de distribuição e a segmentação planos individuais, coletivo empresarial e coletivo por adesão - quando aplicável); (6) teste de adequação de passivos; (7) análise da adequação dos preços; (8) análise das provisões técnicas com investigação de suficiência e se for o caso com recomendações/conclusões sobre a constituição de provisões adicionais; (9) projeção atuarial para o portfólio; e (10) Considerações e recomendações do atuário para a resolução das inconsistências eventualmente observadas. . .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber. (IAIS, 2011; SUSEP, 2015) . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização de uma Avaliação Atuarial devidamente documentada em um Relatório de Avaliação Atuarial, assinado por um atuário legalmente habilitado e as evidências de adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados pela avaliação. Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber. . .Relatórios e atas de reuniões, apresentações para a diretoria, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência deste item. . . 1.7.10 .A Operadora exclusivamente odontológica possui modelo próprio para o cálculo do capital baseado no risco de subscrição, atendendo ainda os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos. . Excelência . Interpretação: O risco de subscrição é um dos principais riscos com os quais as operadoras se defrontam, compreendendo o risco de precificação, associado à frequência e à severidade dos eventos em saúde, e o risco derivado da incerteza da estimativa de suas provisões técnicas. De acordo com estudos realizados pela ANS, o risco de precificação dos planos de saúde é o item mais relevante do risco de subscrição, que pode compreender os riscos de seleção, de desenho de produtos, de comportamento dos beneficiários etc. . .O desenvolvimento de um modelo próprio de capital facilita a alocação mais eficiente do capital das operadoras, uma vez que considera suas especificidades. Esta metodologia não deve ser confundida com o modelo padrão de capital baseado no risco de subscrição estabelecido pela ANS. Os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos a serem verificados são os estabelecidos nos Anexos I e III da RN nº 518, de 2022. Para tanto, a operadora deverá cumprir integralmente os referidos requisitos, e o auditor seguir o estabelecido, respectivamente, nos Anexos V e VII da RN nº 518, de 2022. (ANS, 2007), (ANS, 2019), (ANS, 2019a). . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Para verificação deste item, o auditor durante o processo de acreditação poderá solicitar, como formas de evidência, os seguintes documentos: - Relatório de asseguração razoável de auditoria independente, elaborado em conformidade com as normas técnicas e profissionais do Conselho Federal de Contabilidade, emitido por auditor registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade dos dados utilizados no modelo próprio baseado no risco de subscrição da operadora; . - Relatório assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora, contendo informações relativas à estratégia de gestão de risco e do capital relativo ao risco de subscrição e de como o modelo está incorporado aos procedimentos de governança, à estratégia geral de negócios e aos seus processos operacionais - ou seja o "teste de uso"; - Apresentação de teste de adequação do modelo próprio, baseado no risco de subscrição da operadora, assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora perante a ANS; . .- Relatório assinado por atuário legalmente habilitado, demonstrando que o modelo está apropriadamente calibrado de forma a permitir uma estimativa justa e não tendenciosa do valor relativo ao risco de subscrição. . .1.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ . .Interpretação: Este requisito tem o objetivo de verificar não somente a existência de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ), como também sua integração com o planejamento estratégico da operadora e os métodos para diagnosticar e monitorar as melhorias realizadas nos processos mais relevantes. Também é destacado o papel dos gestores e alta administração da operadora no acompanhamento do PMQ. . . 1.8.1 .Existe um Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ com funções formalmente definidas, com o objetivo de apoiar as áreas, monitorar e propor ações de melhoria da qualidade dos processos principais da operadora. . Essencial . Interpretação: Para o perfeito funcionamento do PMQ seus membros devem ter uma função formalmente definida com o objetivo de apoiar as áreas monitoradas. Um processo pode ser definido como um conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido. Os processos que têm uma relação mais direta com o objetivo a ser atingindo são chamados de processos críticos, que devem ser geridos pelas diversas unidades da operadora e acompanhados por equipes engajadas no PMQ. . .Cabe aos auditores identificar estes processos e as metodologias que embasem sua avaliação e o seu monitoramento, por meio do PDSA. Esta técnica estabelece um roteiro para a melhoria contínua da qualidade baseado nas seguintes funções: Plan (Planejar), Do (Fazer), Study (Estudar) e Act (Agir corretivamente). Outros métodos de planejamento da qualidade possuem foco na redução de perdas crônicas, que afetam os custos dos processos. Por vezes, mesmo que seja identificada oportunidade de melhoria no processo, algumas técnicas de planejamento da qualidade podem apontar para a descontinuidade como melhor alternativa, considerando exigências do negócio ou do mercado. (LANGLEY et al., 2011; RODRIGUES, 2016) . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Plano de ação de melhoria documentado, elaborado pelas gerências envolvidas nos processos; 2. Informações documentadas que evidenciam a estrutura e funções dos membros do grupo responsável pelo PMQ; . .3. Infraestrutura disponibilizada para o funcionamento do PMQ bem como os registros de frequência e das atas de reuniões do grupo (datadas e validadas) contendo todas as suas decisões, detalhamento das ações e ferramentas utilizadas para monitoramento e gestão; 4. Lista de presença, troca de e-mails, apresentações, relatório com as conclusões para envio de deliberação. Os auditores deverão verificar a frequência com que o grupo se reuniu, analisou a situação, realizou o diagnóstico, propôs decisão e se as decisões são implementadas e acompanhadas pela operadora. . . 1.8.2 .O PMQ é gerenciado por equipe, de modo a abarcar as principais áreas da operação da operadora. . Essencial . .Interpretação: A equipe deve ser composta por profissionais das áreas administrativas e de saúde bucal, que se completam e que trabalham em prol de um único objetivo. Assim, um mesmo tema ou objeto pode ser estudado sob o enfoque de ambos os campos do conhecimento. Podendo ser buscado, quando necessário, apoio de profissionais em diferentes áreas do conhecimento, envolvendo os principais macroprocessos da operadora exclusivamente odontológica. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Informação documentada comprovando que o PMQ é formado por representantes das áreas de saúde bucal e administrativa, com o apoio dos gestores dos principais macroprocessos da operadora (a ser confrontado com o mapa dos processos da operadora); . .2. Evidência de Mapeamento dos principais processos da operadora e se esses processos estão contemplados no escopo de trabalho do PMQ; 3. Qualificações dos participantes do PMQ (diplomas ou comprovação de experiência) com o objetivo de verificar a formação da equipe. . . 1.8.3 .O PMQ possui um plano anual de trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas aos objetivos estratégicos da operadora exclusivamente odontológica, com metodologia e sistemática de coleta e avaliação dos dados definidas. . Essencial . .Interpretação: O plano anual de trabalho deve estar alinhado com o planejamento estratégico da operadora, apresentar um processo de coleta de dados bem definido e possuir uma metodologia para a construção de indicadores de desempenho e metas operacionais. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Registro formal do plano anual de trabalho do grupo; 2. Atas de reunião (meio digital ou físico - verificação e entrevistas); . .3. Evidência de indicador para priorização (ou avaliação) dos processos; 4. Evidência de registros de monitoramento (indicadores e relatórios), análise dos resultados, planejamento das ações, interface com a direção e comunicação institucional; e 5. Evidência de elaboração de indicadores. . . 1.8.4 .O PMQ avalia o desempenho dos processos principais, através de indicadores da qualidade, incluindo indicadores de atenção à saúde bucal. . Complementar . Interpretação: O PMQ deve conter indicadores de qualidade que justifiquem a sua existência e importância diante dos objetivos estratégicos estabelecidos pela operadora. A busca da excelência permeia tanto projetos de cunho assistencial como operacional nas operadoras (ex. serviços de atendimento ao usuário, reconciliação de contas etc.). . Os indicadores relacionados à atenção à saúde bucal devem estar relacionados a qualidade e segurança do paciente. Os indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS também poderão ser considerados nesta avaliação do PMQ. Para a definição de indicadores, é importante que a operadora utilize referências de indicadores utilizados por instituições reconhecidas (exemplo: OPAS, OMS, ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, etc). (RODRIGUES, 2016; ABNT, 2015) . .A coleta, o processamento e a análise de indicadores de saúde bucal devem possibilitar a desagregação por raça e cor, contribuindo para o fomento a realização de estudos e pesquisas sobre racismo e saúde da população negra, em convergência com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, prevista no Estatuto da Igualdade Racial (Lei 12.288, de 20 de julho de 2010) (BRASIL, 2010). . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar: 1. Atas de Reunião; 2. Relatórios de análise; . .3. Fichas dos Indicadores, metas, bibliografia e forma de pontuação desenvolvidos pela operadora que estejam baseados em indicadores utilizados por instituições reconhecidas no segmento de saúde. . . 1.8.5 . O PMQ dá feedback às áreas monitoradas periodicamente. . Complementar . Interpretação: Os principais processos deverão ter um acompanhamento periódico devendo ser discutidos com as áreas monitoradas. O feedback às áreas monitoradas deve contribuir para o aperfeiçoamento das metas estabelecidas. É aconselhável que o feedback seja oferecido às áreas oportunamente aos resultados apurados no monitoramento. . .Entende-se que o monitoramento deva ser realizado com a menor periodicidade possível, assim, recomenda-se a periodicidade mínima trimestral, podendo ser eventualmente acompanhados semestralmente ou anualmente, conforme justificativa da operadora. Quanto menor a periodicidade de acompanhamento e feedback de um processo, mais rápido podem ser feitos os ajustes no caso de desvios de curso. . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Atas e Relatórios, com evidência de feedback às áreas monitoradas; 2. Verificar os indicadores, avaliando as justificativas da operadora. . . 1.8.6 .O PMQ sugere e acompanha a implementação de ações corretivas, pelas áreas responsáveis, a partir dos resultados do monitoramento quando necessário. . Complementar . .Interpretação: O PMQ deverá acompanhar as ações corretivas implementadas pelas áreas responsáveis, que são monitoradas. Nesta etapa, portanto, as causas de não conformidades devem estar identificadas pelas áreas responsáveis, para que o monitoramento seja eficaz. Algumas técnicas de identificação dos processos que geram não conformidades são o Diagrama de Pareto, de Causa e Efeito, Matriz de prioridade - GUT (Gravidade, Urgência e Tendência), Método 5W2H (What - O quê; Who - Quem; When - Quando, Where - Onde; Why - Por quê; How - como; e How Much - quanto custa), podendo ser utilizadas conjuntamente. (RODRIGUES, 2016) . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Atas; 2. Relatórios; . .3. Fluxogramas; 4. Ações corretivas e/ou plano de ação para eliminação de causa raiz. . . 1.8.7 .Os resultados das atividades do grupo do PMQ são analisados criticamente pela alta direção no mínimo anualmente. . Complementar . .Interpretação: O acompanhamento dos resultados das atividades do grupo de PMQ deve ser analisado criteriosamente e periodicamente pela alta administração da operadora, norteando-se por critérios de eficácia, adequabilidade e alinhamento com a estratégia organizacional. . .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes: 1. Relatório de atividades do grupo PMQ; 2. Atas de reunião, apresentações e relatórios contendo a análise crítica, pelo menos anual, da alta direção em relação às atividades desenvolvidas pelo PMQ. . . 1.8.8 .O Programa de Melhoria da Qualidade possui um sistema de avaliação de efetividade das ações propostas, e promove a divulgação dos resultados das ações. . Excelência . Interpretação: Um sistema de avaliação pode ser considerado como um sistema de meios e processos empregados para alcançar determinado fim. Entende-se por efetividade a capacidade de realizar determinada ação de maneira a atingir os objetivos da organização de forma socialmente e ambientalmente correta, considerando não só a ação produtiva específica em questão ou sistema produtivo, mas todo o contexto em que o processo ou produto estão desenvolvidos. . .Por sua vez, as ações propostas devem estar alinhadas com os objetivos estratégicos da operadora, compreendendo vários temas inerentes às atividades delas como a satisfação do cliente, e a qualificação da rede (RODRIGUES, 2018). Para cumprir este item a avaliação da efetividade das ações propostas deve ter sido realizada e divulgada entre os colaboradores, prestadores de serviços e/ou clientes - quando couber. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: O auditor deverá verificar os métodos utilizados pela operadora: questionários aplicados aos "clientes finais", análise de indicadores, robustez e utilidade etc., os quais deverão estar preferencialmente baseados em farta fundamentação teórica. Por último, deverá ser verificado se os canais de divulgação dos resultados das ações são suficientemente adequados às partes interessadas (colaboradores, prestadores de serviços, clientes - conforme o caso). . Exemplos de itens a serem verificados: 1. Verificação do sistema de avaliação; 2. Mapeamentos dos principais processos do sistema de avaliação; 3. Informação documentada sobre as metas e indicadores propostos; 4. Material de divulgação (apresentação, e-mail - marketing etc.); . .5. Evidência de realização de eventos (fotos, convites, relação do público alvo, lista de participantes, avaliação de documentos etc.); e 6. Entrevista com colaboradores. 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RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (*) (parte 17 de 19)
Publicado no Diário Oficial da União, seção 1, em , página 177. Órgão: Ministério da Saúde — AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Todos os atos de 23/05/2025