RESOLUÇÃO CFN Nº 791, DE 15 DE SETEMBRO DE 2024 (parte 2 de 2)

ANEXO I
MODELO: DECLARAÇÃO DE VERACIDADE E AUTENTICIDADE DE DADOS E
DOCUMENTOS DE PESSOA FÍSICA
Eu, ____________, nacionalidade _______________, estado
civil_______________, inscrito no CPF sob o nº ________________________, sob as penas
da lei, declaro que os dados contidos no requerimento e os documentos entregue
eletronicamente ao Conselho Regional de Nutrição - Xª Região, em _____/_____/______,
são integralmente verídicos, autênticos e condizem com a documentação original, estando
ciente que, do contrário, estarei incorrendo em infração ao Código Penal Brasileiro,
notadamente os artigos 297, 298 e 299, que tratam da falsificação de documento público,
da falsificação de documento particular e da falsidade ideológica, respectivamente, sem
prejuízo das demais sanções penais, administrativas e cíveis cabíveis.
Local e data: ________, _________ de_____________ de _______.
______________________________________________________
Nome legível e assinatura
ANEXO II
MODELO: DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Declaro ter ciência de que o porte da Carteira de Identidade Profissional do
CRN de origem e uso da mesma no exercício profissional, a partir da data do deferimento
da transferência, caracteriza exercício irregular e estarei sujeito às sanções disciplinares.
Local e data: _______________, _____ de ______________ de 20_______.
____________________________________________
Assinatura e nº de inscrição profissional (T- xxxx)
ANEXO III
Modelo: REQUERIMENTO E DECLARAÇÃO - BAIXA
TEMPORÁRIA/CANCELAMENTO
Ao CRN xxx,
Eu, _______________________, inscrito(a) no CRN-X, sob o nº T- _______,
solicito nesta data a baixa temporária/cancelamento da inscrição, conforme Resolução CFN
nº ______, estando ciente que, no período em que estiver em baixa, estarei
impossibilitado de exercer a profissão de Técnico em Nutrição e Dietética (TND). No caso
de baixa temporária, declaro ter ciência que ela tem o prazo de validade de 5 (cinco) anos,
podendo ser prorrogável por mais 5 (cinco) anos, desde que haja manifestação de minha
parte.
Solicitação:
( ) Baixa temporária ( ) Cancelamento
Justificativa: ( ) Aposentadoria ( ) Afastamento - INSS ( ) Desemprego ( ) Licença
sem remuneração ( ) Mudança de profissão
Outros: Especificar ___________________________________
Documentos enviados juntamente com a solicitação de baixa/cancelamento,
conforme orientação do CRN-X - documento comprobatórios de não atuação profissional
(extrato de contribuição, carteira de trabalho profissional ou autodeclaração de não
vínculo).
Local e data: ________________, _____ de ______________ de 20_______.
____________________________________________
Assinatura e nº de inscrição profissional (T- xxxx)
D E C L A R A Ç Ã O
Comprometo-me a não exercer nenhuma atividade profissional, citada nos
artigos nos artigos, artigos 4º e 5º da Lei n° 14.924, de 2024, enquanto estiver vigorando
a baixa temporária / cancelamento do exercício de TND. Declaro ter ciência de que o porte
e o uso da carteira de identidade profissional no exercício da profissão de TND, a partir da
data do deferimento da baixa temporária ou cancelamento de inscrição, caracteriza
exercício irregular e estarei sujeito às sanções disciplinares e penais cabíveis à espécie.
Local e Data: ________________, _____ de ______________ de 20_______
___________________________________________
Assinatura e n.º de inscrição profissional (T- xxxx)