PORTARIA DIRBEN/INSS Nº 1.208, DE 29 DE MAIO 2024 (parte 4 de 4)

ANEXO I
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO
. Gex/APS:
. Para:
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Data:____/_____/____ Assinatura/Matrícula/CRESS
ANEXO II
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE PARECER SOCIAL
. NB: Espécie: Gex/APS:
. Setor solicitante:
. Objetivo:
. Sexo: Idade: Estado civil: Escolaridade:
. Requerente:
. Segurado:
. Elementos relevantes:
.
Parecer conclusivo:
.
Data:____/_____/____ Assinatura/Matrícula/CRESS
ANEXO III
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE ESTUDO EXPLORATÓRIO DOS RECURSOS SOCIAIS
. 1. Identificação:
Nome da Instituição/Grupo: __________________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________________________
Bairro:_________________________________________ E-mail:_____________________________________________________________
Cidade:___________________________________________________________________________________________________________
Estado:___________________________________________________________________________________________________________
. CEP: ____________________________________________ Telefone: _________________________________________________________
Ônibus:___________________________________________________________________________________________________________
Órgão mantenedor: _________________________________________________________________________________________________
. 2. Finalidade da Instituição/Grupo:
.
3. Serviços prestados/atividades da Instituição/Grupo:
.
4. Usuário da Instituição/Grupo:
Descrição do usuário: ________________________________________________________________________________________________
Faixa etária: ________________________________________________________________________________________________________
Forma de acesso e permanência: _______________________________________________________________________________________
Horário de atendimento aos usuários: ___________________________________________________________________________________
Território de abrangência: ____________________________________________________________________________________________
. 5. Documentação exigida:
.
6. Outros dados complementares:
.
7. Representante legal da Instituição/Grupo:
Nome:____________________________________________________________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________________________________________________
. 8. Responsável pelas informações:
Nome: ___________________________________________________________________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________________________________
Data: ____________________________________________________________________________________________________________
. 9. Assistente social responsável pelo levantamento das informações:
Nome: __________________________________________________________________________________________________________
Matrícula: ______________________________ _____________CRESS: ______________________________________________________
ANEXO IV
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE ACOMPANHANTE NA AVALIAÇÃO SOCIAL
. 1. Nome do Requerente:_________________________________________________________________________________________________
2. Número do Benefício - NB: _______________________________________________________________________________________________________________
_______________, _____de __________________
.
__________________________________________________
Assinatura do Solicitante
.
Nome do acompanhante: ________________________________________________________________________________________________
RG/CI: ______________________________ _____________CPF: ______________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________________________________
Grau de parentesco (se houver):____________________________________________Telefone: (___) __________________________________
Motivo da solicitação:__________________________________________________________________________________________________
. ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
. Declaração do acompanhante
Declaro estar ciente que não será permitido, ao acompanhar o ato da avaliação social, interferir de qualquer forma na sua realização, sob as penas da lei.
____________________, ______ de ______________ de______
.
__________________________________________________
Assinatura do Acompanhante
ANEXO V
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOCIAIS
. Formulário nº: Data: ____/____/____ APS:
. Ao(À)
. Solicitamos a colaboração de nos fornecer os dados abaixo relacionados, para fins de subsidiar a AVALIAÇÃO SOCIAL da pessoa com deficiência, com vistas ao reconhecimento
inicial de direito ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social - BPC.
As informações referentes ao Relatório Social serão utilizadas exclusivamente para a análise do benefício pleiteado e contam com autorização do usuário interessado ou seu
representante legal.
(Lei nº 8.742/93; Lei nº 8.662/93; Decreto nº 6.214/2007; Resolução do Conselho Federal de Serviço Social nº 273/93 e Portaria MDS nº 44/2009).
Ressaltamos que as informações solicitadas deverão retornar ao INSS em até 30 (trinta) dias.
. Assistente social solicitante
. Nome: Matrícula: Telefone:
. CRESS: Assinatura
. Avaliado(a) ou representante legal
. Nome Avaliado(a): NB:
. Nome Representante Legal:
. Autorizo, em caráter confidencial, utilizar as informações que se fizerem necessárias para compor o Relatório Social e informações complementares.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assinatura do(a) Avaliado(a) ou Representante Legal
. 1. Relatório social (Preenchimento exclusivo do assistente social)
.
Emitir Relatório Social informando a situação de vulnerabilidade social do(a) avaliado(a), com destaque para:
.
OBS: Favor anexar o Relatório Social a esta SIS.
. 2. Informações complementares (Preenchimento por outros profissionais)
.
Emitir informações sobre a situação do(a) avaliado(a), com destaque para:
.
OBS: Favor anexar as informações a esta SIS.
. 3. Serviços e programas existentes no município (especificar os destinados às pessoas cm deficiência)
.
Serviços de assistência social (CRAS, CREAS e outros):
.
Serviços de saúde (hospitais, postos de saúde, PSF, CAPS, habilitação e reabilitação profissional e outros):
.
Serviços especializados para a pessoa com deficiência (APAE ou congênere):
.
Serviços de educação (especial, inclusiva):
.
Serviços dos órgãos de proteção aos direitos sociais (Fóruns, Tribunais, Ministério Público, Defensoria Pública, Conselhos Tutelares, Conselhos de Direito):
.
Serviço de transporte coletivo e programa de livre acesso ao transporte coletivo:
.
Serviços socioeducativos (ONG, Projetos Sociais, Centros Comunitários e outros):
.
Outros serviços. Especificar:
.
Informações do profissional
.
Nome:
Conselho Regional nº:
. Instituição:
. Cargo:
Telefone (opcional):
. Local: Data: ____/_____/_____ Assinatura