PORTARIA NORMATIVA IBC Nº 164, DE 14 DE SETEMBRO DE 2026

PORTARIA NORMATIVA IBC Nº 164, DE 14 DE SETEMBRO DE 2026
O DIRETOR-GERAL DO INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT, no uso das
atribuições que lhe confere o art. 25 do Regimento Interno do IBC, com a
redação dada pela Portaria MEC nº 310, de 3 de abril de 2018, considerando
a Portaria IBC nº 61, de 29 de dezembro de 2022, e de acordo com o que
consta do Processo nº 23119.002560.2026-14, resolve:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) SERVIÇOS
DE ENFERMAGEM E FISIOTERAPIA
1) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
a) Nome do paciente:
b) CPF:
c) Data de nascimento:
d) Responsável legal (se aplicável):
e) CPF do responsável:
2) DECLARAÇÃO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO
Pelo presente instrumento, declaro que fui devidamente informado(a)
e esclarecido(a) pelos profissionais de saúde responsáveis sobre os
procedimentos de Enfermagem e/ou Fisioterapia aos quais serei
submetido(a).
Fui informado(a) sobre:
- Procedimentos: A natureza, objetivos, métodos e duração do
tratamento proposto.
- Benefícios: A finalidade das condutas terapêuticas para a melhora,
reabilitação ou manutenção da minha saúde.
- Riscos e desconfortos: A possibilidade de eventuais desconfortos
temporários (ex.: dores musculares leves, equimoses/manchas roxas, cansaço
pós-sessão) inerentes às intervenções.
- Alternativas: As opções disponíveis de tratamento e o que pode
ocorrer caso eu opte por não realizá-lo.
3) AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E SOM
Por meio desta cláusula, AUTORIZO (ou NÃO AUTORIZO) a captação,
fixação e utilização da minha imagem, voz e/ou registros em vídeo e áudio
obtidos durante o período de atendimento e tratamento.
- Finalidade: Os registros de imagem e som serão utilizados
exclusivamente para fins de acompanhamento da evolução clínica, arquivo de
prontuário, discussão científica, acadêmica e/ou divulgação institucional e
educativa do serviço prestado.
- Privacidade e Proteção de Dados: A utilização da imagem e som
respeitará os direitos de personalidade, primando pela dignidade e, sempre que
possível/solicitado, pela preservação da identidade do paciente, em
conformidade com o Código Civil Brasileiro, com o Código de Ética Profissional
e com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD - Lei nº 13.709/2018).
- Gratuidade: A presente autorização é concedida a título gratuito,
sem que me caiba qualquer remuneração, indenização ou cobrança sobre os
direitos de uso de imagem e som.
4) AUTONOMIA E DIREITOS DO PACIENTE
- Voluntariedade: Estou ciente de que a aceitação deste tratamento
e a autorização de imagem e som são voluntárias.
- Revogação: Tenho a liberdade de retirar meu consentimento (seja
do tratamento ou da autorização de imagem/som) a qualquer momento, sem
que isso prejudique meu atendimento futuro ou o respeito dos profissionais
envolvidos.
- Privacidade: Minhas informações pessoais e prontuário médico
serão mantidos sob sigilo, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)
e o código de ética profissional.
5) CONFIRMAÇÃO E ASSINATURA
Declaro que li (ou me foi lido) este documento, tive a oportunidade
de fazer perguntas, recebi respostas claras a todas as minhas dúvidas e
compreendi plenamente as informações prestadas.
Por estar de acordo, assino este termo voluntariamente.
Local:__________, _____de_____ de 20__.
Assinatura do Paciente ou Responsável Legal
Assinatura e Carimbo do Profissional Responsável (Coren / Crefito:)
MAURO MARCOS FARIAS DA CONCEIÇÃO