PORTARIA NORMATIVA AGU Nº 227, DE 19 DE JUNHO DE 2026 (parte 2 de 2)

ANEXO
(Anexo à Portaria Normativa AGU nº 200, de 3 de novembro de 2025)
"REQUERIMENTO DE ADESÃO - ASSISTÊNCIA À MÃE NUTRIZ
1. Dados da Beneficiária
Nome:________________________________________________
Matrícula SIAPE:_______________________
Cargo/Função: __________________________________
Órgão de Lotação: ______________________________________
Unidade de Exercício: ___________________________________
Nome da Chefia Imediata: ________________________________
E-mail da Chefia Imediata: ________________________________
Modalidade de Trabalho: ( ) Presencial ( ) Teletrabalho
( ) Semipresencial/Híbrido
2. Dados do(a) Lactente
Nome do Bebê: ________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____
3. Declaração da Beneficiária
Declaro que amamento meu(minha) filho(a) e que desejo aderir à Assistência à Mãe Nutriz,
nos termos da Portaria Normativa AGU nº 200, de 3 de novembro de 2025.
4. Modalidade pactuada com a chefia imediata (Selecione a modalidade definida em
comum acordo com a chefia):
( ) Jornada de trabalho de seis horas diárias (regime presencial)
( ) Distribuição gradual da carga de trabalho, com redução de _____% (POR EXTENSO).
( ) Informo, ainda, que anexei a certidão de nascimento do(a) lactente para fins de
instrução do pedido, conforme exigências normativas.
5. Declaração da Chefia Imediata
Eu, [NOME DA CHEFIA], matrícula SIAPE nº__________________, [DESCRIÇÃO DO CARGO
DE CHEFIA], declaro ciência e concordância com a modalidade indicada, atestando sua
compatibilidade com as atribuições e a rotina da unidade.
Diante do exposto, solicito o devido encaminhamento para registro e adoção das
providências cabíveis.
______________________, __ de __________________ de 20___.
Assinatura da Beneficiária: ___________________________
Assinatura da Chefia Imediata: ________________________" (NR)