PORTARIA SRT/MGI Nº 10.722, DE 28 DE NOVEMBRO DE 2025 (parte 3 de 3)

ANEXO I
REQUERIMENTO DE CONCESSÃO DE PENSÃO
. .1. DADOS DO SERVIDOR(A)
. .Nome Civil:
. .CPF: .Data do óbito:
. .Situação funcional na Data do Óbito: .( ) Ativo .( ) Aposentado
. .2. PARENTESCO
. .( ) Cônjuge
(esposa/marido)
.( ) Companheiro(a) .( ) Ex-cônjuge .( ) Ex-
companheiro(a)
. .( ) Filho menor
de 21 anos .( ) Filho inválido ou com
deficiência grave
.( ) Filho com
deficiência
intelectual ou
mental
.( ) Filha maior
solteira
.
.( ) Menor
tutelado
.( ) Enteado .
( ) Pai/Mãe
.( ) Irmão
. .1. DADOS DO SERVIDOR(A)
. .Nome Civil:
. .CPF: .Data do óbito:
. .Situação funcional na Data do Óbito: .( ) Ativo .( ) Aposentado
. .2. PARENTESCO
. .( ) Cônjuge
(esposa/marido)
.( ) Companheiro(a) .( ) Ex-cônjuge .( ) Ex-
companheiro(a)
. .( ) Filho menor
de 21 anos .( ) Filho inválido ou com
deficiência grave
.( ) Filho com
deficiência
intelectual ou
mental
.( ) Filha maior
solteira
.
.( ) Menor
tutelado
.( ) Enteado .
( ) Pai/Mãe
.( ) Irmão
. .3. DADOS DO(A) BENEFICIÁRIO(A)
. .Nome Civil:
. .Nome Social:
. .CPF: .Data de nascimento:
. .Título de Eleitor: .Zona: .Seção: .UF:
. .Nº Identidade/Órgão Expedidor/Data de Expedição:
. .Endereço Residencial: .CEP:
. .Bairro: .Cidade: .UF:
. .Telefone/Celular: .E-mail:
. .Banco:
. .Código/Agência:
. .Conta Salário nº:
. .4. PROCURADOR/CURADOR
. .Em caso de apresentação de requerimento por procurador ou curador, anexar
procuração/curatela pública ou particular e documento de identidade do
procurador/curador. (Sugere-se o modelo constante no Anexo V à Portaria
SGP/SEDGG/ME nº 4645, de 24 de maio de 2022)
. .Nome:
. .CPF: .Data de nascimento:
. .Nº Identidade/Órgão Expedidor/Data de Expedição:
. .Endereço Residencial: .CEP:
. .Bairro: .Cidade: .UF:
. .Telefone/Celular: .E-mail:
. .5.TERMO DE COMPROMISSO
. .
O(A) Requerente/Representante de pensão se compromete a manter os dados
atualizados sempre que modificar a situação apresentada neste formulário,
principalmente quanto à emancipação dos menores de idade ou à obtenção de renda
que possa interferir na situação de beneficiário ou no cálculo do benefício.
Local e data: ______________, ______ de____________de 202_____.
(Assinatura do Requerente/Representante, de acordo com o documento de
identidade apresentado)
ANEXO II
DECLARAÇÃO DE ACUMULAÇÃO DE APOSENTADORIAS E PENSÕES
Eu,________________________________________[nome do(a) beneficiário(a)
ou pensionista] _________________, para fins de concessão de aposentadoria ou pensão
por morte, e de análise do limite estabelecido no art. 24 da Emenda Constitucional nº
103, de 12 de novembro de 2019, DECLARO que:
( ) Não recebo aposentadoria ou pensão por morte por regime de previdência
ou decorrente de atividades militares.
( ) Recebo __________________________________(aposentadoria/pensão),
desde________________________(data de início da concessão do benefício), concedida
pelo órgão______________________________________________________ (Ex: Órgãos da
União, dos Estados, do Distrito Federal, ou dos Municípios dos Poderes Executivo,
Legislativo e Judiciário, MPU, TCU, DPU, INSS, ou de que decorrem atividades
militares).*
¸Se pensionista, identificar:
. .Nome do servidor:
. .CPF do servidor: .Grau de parentesco:
OPÇÃO PELO BENEFÍCIO A SER RECEBIDO INTEGRALMENTE
( ) opto por receber integralmente o benefício a ser concedido neste
órgão;
( ) opto por receber integralmente a aposentadoria ou pensão que recebo de
outro vínculo/órgão. (Será aplicada a redução de que trata o art. 24, § 2º, da Emenda
Constitucional nº 103, de 12 de novembro de 2019, no benefício a ser concedido por
este órgão).
Declaro, ainda, estar ciente de que:
1. devo apresentar contracheque ou demonstrativo de pagamento da
aposentadoria ou pensão referente aos demais vínculos, em caso de acumulação de
benefícios, nos termos do disposto no art. 7º, caput, inciso I, alínea "f", da Portaria
SGP/SEDGG/ME nº 4.645, de 24 de maio de 2022;
2. devo comunicar ao outro órgão a realização da opção pelo recebimento
integral do benefício concedido neste órgão, para fins de aplicação da redução de que
trata o art. 24, o § 2º, da Emenda Constitucional nº 103, de 12 de novembro de
2019;
3. devo comunicar ao órgão responsável pela concessão do benefício, caso venha
a receber, posteriormente, aposentadoria ou pensão de outro regime, sob pena de
suspensão do benefício e de sujeição às sanções administrativas, civis e penais aplicáveis; e
4. constitui crime, previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro, prestar
declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante e que a penalidade aplicada no seu cumprimento varia de 01
(um) a 03 (três) anos de reclusão e multa.
Local e data: ______________, ______ de____________de 202_____.
________________________________________
Assinatura do beneficiário/pensionista
ANEXO III
DECLARAÇÃO - EMANCIPAÇÃO PARA FILHO, ENTEADO, MENOR TUTELADO
E IRMÃO A PARTIR DE 16 ANOS DE IDADE
Eu, _________________ (nome do dependente maior de 18 anos ou do
representante legal) _________________, portador do RG nº _________________ e do
CPF nº _________________, representante do menor _________________ (nome do
dependente menor de 18 anos) _________________, declaro para os devidos fins e
efeitos legais, sob as penas da lei, que o requerente ao benefício de pensão:
( ) é emancipado (caso o dependente seja maior de 16 anos e menor de 18
anos)
( ) não é emancipado (caso o dependente seja maior de 16 anos e menor de
18 anos)
Nos termos do art. 5º, parágrafo único, do Código Civil, a emancipação
ocorrer nas seguintes situações:
a) pela concessão dos pais, ou de um deles na falta do outro, mediante
instrumento público, independentemente de homologação judicial, ou por sentença do
juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos completos;
b) pelo casamento;
c) pelo exercício de emprego público efetivo;
d) pela colação de grau em curso de ensino superior; ou
e) pelo estabelecimento civil ou comercial, ou pela existência de relação de
emprego, desde que, em função deles, o menor com dezesseis anos completos tenha
economia própria.
Declaro, ainda, estar ciente de que:
1. no caso de emancipação, nos termos do disposto no art. 5º, parágrafo
único, do Código Civil, deve ser anexado o respectivo documento comprobatório; e
2. constitui crime, previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro, prestar
declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante e que a penalidade aplicada no seu cumprimento varia de 01
(um) a 03 (três) anos de reclusão e multa.
Local e data: ______________, ______ de_______________de 202__
________________________________________
Assinatura do beneficiário/pensionista
ANEXO V
PROCURAÇÃO PARTICULAR
. .1. DADOS DO REQUERENTE (OUTORGANTE)
. .Nome:
. .Data de nascimento: .Município de nascimento:
. .Nº Identidade: .CPF:
. .Endereço Residencial: .CEP:
. .Bairro: .Cidade: .UF:
. .Telefone/Celular: .E-mail:
. .2. DADOS DO PROCURADOR (OUTORGADO)
. .Nome:
. .Nº Identidade: .CPF:
. .Endereço Residencial: .CEP:
. .Bairro: .Cidade: .UF:
. .Telefone/Celular: .E-mail:
Por este instrumento, o(a) REQUERENTE/OUTORGANTE nomeia e constitui o(a)
OUTORGADO(A) procurador(a) para lhe representar perante o
___________________________________________________________(órgão de
vinculação do servidor) _________________, bem como usar de todos os meios legais
para o fiel cumprimento do presente mandato, podendo requerer benefícios, revisão e
interpor recursos.
Local e data: ______________, ______ de_________________de 202___.
(Assinatura do Requerente/Outorgante)
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao
_________________(órgão de vinculação do servidor) _________________ qualquer
evento que possa anular a presente Procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data
de sua ocorrência, principalmente o óbito do requerente, mediante apresentação da
respectiva certidão.
Estou ciente de que o descumprimento do compromisso ora assumido, além
de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso,
sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299, ambos do Código Penal.
Local e data: ______________, ______ de_________________de 202___.
(Assinatura do Procurador/Outorgado)