PORTARIA Nº 4.385, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2025 (parte 2 de 2)

ANEXO
MODELO DE COMUNICAÇÃO DE INCIDENTE DE SEGURANÇA AOS TITULARES DE DADOS
Prezado(a) Senhor(a),
Em cumprimento ao art. 48 da Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de
Dados Pessoais - LGPD), informamos que foi identificado um incidente de segurança que
pode ter afetado seus dados pessoais tratados por esta Entidade.
1. Descrição do Incidente
Data de ocorrência: _______/_________/____________
Natureza do incidente: ________________________________________
Descrição resumida: _______________________________________________
2. Dados Possivelmente Afetados
Tipos de dados: ( ) Cadastrais ( ) Sensíveis ( ) Funcionais ( ) Outros: ______
3. Riscos e Medidas Adotadas
Riscos identificados: ( ) Uso indevido ( ) Exposição ( ) Outros: ____________
Providências adotadas: _____________________________________________
4. Ações Recomendadas ao Titular
( ) Ficar atento a comunicações suspeitas.
( ) Não compartilhar senhas ou dados sigilosos.
( ) Comunicar uso indevido de suas informações.
5. Canal de Contato
Encarregado de Proteção de Dados
Nome: ___________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________
Telefone: _________________________________________________________
Atenciosamente,
_________________________________________________________________
[Nome do Responsável/Encarregado de Dados]
Órgão: ___________________________________________________________
Data: ______/________/______________