PORTARIA SRGPS/MPS Nº 1.843, DE 17 DE SETEMBRO DE 2025 (*) (parte 2 de 2)

ANEXO
LAUDO DE JUNTA MÉDICA para fins de indenização por dano moral e PENSÃO
ESPECIAL à Pessoa com deficiência permanente
decorrente da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus zika (Lei nº
15.156, de 1º de julho de 2025)
1. Identificação do Paciente
Nome completo: __________________________________________________
CPF: ____________________________________
Data de nascimento:___/___/___
Nome da mãe: ___________________________________________________
Documento de Identificação: ________________________________________
2. Identificação do Representante Legal
Tipo de representação (marcar a opção):
( ) Administrador Provisório
( ) Curador
( ) Responsável pela Guarda
( ) Tutor
( ) Tutor Nato
Nome do representante legal: _______________________________________
CPF: __________________________
Documento de Identificação: ________________________________________
3. História Clínica Epidemiológica:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Documentação Médica que embasou o diagnóstico:
( ) Exames de imagem (Radiografia, Ultrassonografia,Tomografia, Ressonância,
outros)
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( ) Exames oftalmológicos/audiológicos
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( ) Houve diagnóstico laboratorial com sorologia ou exame de biologia
molecular? (Se sim, descrever resultados e data da realização)
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( ) Outros exames especiais:
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Foi excluída a STORCH? (infecções congênitas por Sífilis, Toxoplasmose,
Rubéola, Citomegalovírus e vírus Herpes simplex)
( ) Sim
( ) Não
4. Exame Físico (descrever exame físico geral):
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_________________________________________________________________
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Medida do Perímetro cefálico ______ (cm)
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor:
( ) Sim ( ) Não Descreva:
________________________________________________________
Alterações neurológicas (espasticidade, convulsões, etc.):
( ) Sim ( ) Não Descreva:
________________________________________________________
Alterações visuais típicas da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus
Zika:
( ) Sim ( ) Não Descreva:
________________________________________________________
Alterações auditivas:
( ) Sim ( ) Não Descreva:
________________________________________________________
Outras malformações associadas:
_________________________________________________
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5. Critérios Diagnósticos da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus
Zika (conforme Ministério da Saúde - marcar conforme achados clínicos e/ou exames
complementares):
Microcefalia ao nascimento (perímetro cefálico < P3):
( ) Sim ( ) Não
Alterações de neuroimagem compatíveis (calcificações cerebrais,
ventriculomegalia, malformações corticais, hipoplasia do tronco cerebral, cerebelo e do
corpo caloso):
( ) Sim ( ) Não
Alterações neurológicas (espasmos, convulsões, atraso motor, irritabilidade,
disfagia, hipertonia, persistência dos reflexos arcaicos - RTCA):
( ) Sim ( ) Não
Desproporção craniofacial:
( ) Sim ( ) Não
Luxação Congênita de Quadril:
( ) Sim ( ) Não
Alterações oftalmológicas (lesões retinianas, microftalmia, coloboma,
desatenção visual, estrabismo, nistagmo):
( ) Sim ( ) Não
Alterações auditivas (perda auditiva neurossensorial):
( ) Sim ( ) Não
Alterações musculoarticulares em membros (artrogripose, camptodactilia):
( ) Sim ( ) Não
Achados dismórficos (retrognatia, hipotelorismo, redundância de pele no couro
cabeludo, occipital proeminente):
( ) Sim ( ) Não
Outras malformações/disfunções associadas:
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6. Considerações médicas adicionais:
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7. Conclusão Final da Junta Médica
Para fins de concessão da indenização por dano moral e da pensão especial,
mensal e vitalícia à pessoa com deficiência permanente decorrente de síndrome congênita
associada à infecção pelo vírus Zika, conforme disposto nos arts. 1º e 2º da Lei nº 15.156,
de 1º de julho de 2025, após a avaliação em junta médica, conclui-se:
( ) Há relação entre a síndrome congênita adquirida e a contaminação pelo
vírus Zika.
( ) Não há relação entre a síndrome congênita adquirida e a contaminação pelo
vírus Zika.
8. Identificação e Assinaturas da Junta Médica
Data da realização da junta médica:____ /____/______
Nome do estabelecimento de saúde (Médico 1):
______________________________________
Assinatura legível e carimbo legível - Médico 1 / CRM-Estado
_________________________________________________________________
Nome do estabelecimento de saúde (Médico 2):
______________________________________
Assinatura legível e carimbo legível - Médico 2 / CRM-Estado
_________________________________________________________________
(*) Republicada por ter saído, no Diário Oficial da União, de 24 de setembro de 2025,
Seção 1, página 153, com incorreção no original.