RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 638, DE 26 DE JUNHO DE 2025

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 638, DE 26 DE JUNHO DE 2025
Altera a Resolução Normativa nº 623, de 17 de
dezembro de 2024, que dispõe sobre as regras a serem
observadas pelas Operadoras de Planos Privados de
Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios
nas solicitações de procedimentos ou serviços de
cobertura assistencial apresentados pelos
beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer
modalidade de contratação.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em vista do que
dispõem os incisos XXIV, XXVIII, XXXVII e XLI do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei n°
9.961, de 28 de janeiro de 2000; e o inciso III do art. 24, além do art. 24, inciso III, e inciso IV do
art.42, todos da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada
em 16 de dezembro de 2024, adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretora-Presidente
Interina, determino a sua publicação.
Art. 1º A Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, passa a vigorar
com as seguintes alterações:
"Art. 22. ..............................................................................
...........................................................................................
§ 2º Para fins do presente artigo, o agente de fiscalização, quando da aplicação do
art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 e análise da demanda de
reclamação de acordo com a agravante prevista no art. 7º, IV, da Resolução Normativa nº 489,
de 29 de março de 2022, observará em classificação divulgada no site da ANS se a operadora
atingiu um dos critérios de metas de IGR delineados em ficha técnica específica, considerando
a classificação aplicável à data do registro da demanda na ANS.
§ 3º A agravante prevista no art. art. 7º, IV, da Resolução Normativa nº 489, de 29
de março de 2022, não se aplica à conduta apurada por meio do rito da representação previsto
no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022." (NR)
"Art. 24. ...........................................................................
Art. 7º ..............................................................................
.........................................................................................
IV - não ter atingido a Meta de Excelência do Índice Geral de Reclamações - IGR
trimestral ou Meta de Redução do IGR trimestral delineado em ficha técnica específica, prevista
no Anexo II da Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, conforme
classificação da operadora divulgada no site da ANS correspondente à data do registro da
demanda da ANS.
§ 1º Cada circunstância agravante implicará o acréscimo de 10% (dez por cento) do
valor da multa, exceto a descrita no inciso III, quando o valor da multa será aplicado em
dobro.
§ 2º A circunstância agravante de que trata o inciso IV não se aplica à conduta
apurada por meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483,
de 29 de março de 2022.
......................................................................................" (NR)
"Art. 26. ......................................................................
.....................................................................................
§ 9º Nos casos do § 5º, II, e quando recebido o requerimento pelo relator de
segunda instância ou pela unidade competente pela distribuição de relatoria, os autos serão
remetido para Diretoria de Fiscalização para proferir decisão homologando o desconto, que
será objeto de intimação pelo órgão técnico que a proferiu.
....................................................................................." (NR)
Art. 2º O Anexo II da Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024,
passa a vigorar com a seguintes alterações:
"ANEXO II
FICHA TÉCNICA METAS DE IGR
1. ......................................................................................
.........................................................................................
A base de dados será processada e congelada em até 60 dias após o fechamento do
trimestre avaliado.
........................................................................................
Exemplo: Trimestre analisado - julho a setembro/25:
Congelamento/Processamento: até 29 novembro de 2025.
Divulgação: Até 29 de dezembro de 2025.
.......................................................................................
1.1 ...................................................................................
..........................................................................................
. .Indicador (Meta de Excelência do IGR trimestral)
. .IGR_trimMH <= (Meta IDSS para operadoras com produtos com cobertura médico
hospitalar) * 1,2,
para operadoras com beneficiários de planos médico hospitalar (MH)
. .IGR_trimOD <= (Meta do IDSS para operadoras com produtos com cobertura exclusivamente
odontológicas) * 1,2,
para operadoras com beneficiários de planos exclusivamente odontológicos (OD)
...................................................................................................
Obs2: O agente de fiscalização, quando da aplicação do art. 33 da RN nº 483, de 29
de março de 2022 e análise da demanda de reclamação de acordo com a agravante prevista no
art. 7º, IV da RN nº 489, de 29 de março de 2022, observará em classificação divulgada no site
da ANS se a operadora atingiu os critérios de Meta de Excelência do IGR trimestral, delineados
no item 1.1 da presente ficha técnica, considerando a classificação divulgado no site da ANS,
aplicável da operadora à data do registro da demanda na ANS.A agravante prevista no art. art.
7º, IV, da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, não se aplica à conduta
apurada por meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483,
de 29 de março de 2022.
..............................................................................................
Obs4: Operadoras que possuam beneficiários em produtos com cobertura médico-
hospitalar e beneficiários em produtos com cobertura exclusivamente odontológica serão
consideradas nas duas listas de cálculo do IGR trimMH e IGR trimOD, devendo obter
cumulativamente a meta de excelência do IGR_trimMH e do IGR_trimOD.
.............................................................................................
Obs6: Para efeito do previsto no art. 7º, IV da Resolução Normativa nº 489, de
2022, e art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 2022, a Operadora que possua beneficiários
em produtos com cobertura médico-hospitalar e em produtos com cobertura exclusivamente
odontológica deverá atingir cumulativamente as metas de excelência do IGR_trimMH e
IGR_trimOD.
Obs 7: Qualquer variação dentro da Meta de Excelência não gera incentivos
adicionais.
1.2 ........................................................................................
O objetivo desse critério é que a operadora mantenha o esforço de melhorar o
serviço prestado a seus beneficiários, e que isso reflita no seu IGR trimestral, objetivando
alcançar a próxima meta possível (Meta de Excelencia) de que trata o item 1.1
A operadora deve ter redução do IGR trimestral, de ao menos uma unidade, em
dois períodos consecutivos, ou até chegar à Meta de Excelência delineada no item 1.1.
..............................................................................................
Obs1: O agente de fiscalização, quando da aplicação do art. 33 da RN nº 483, de 29
de março de 2022, e análise da demanda de reclamação de acordo com a agravante prevista no
art. 7º, IV da RN nº 489, de 29 de março de 2022, observará em classificação divulgada no site
da ANS se a operadora atingiu os critérios de Meta de Redução do IGR trimestral, delineados no
item 1.2 da presente ficha técnica, considerando a classificação divulgada no site da ANS,
aplicável à data do registro da demanda, na ANS. A agravante prevista no art. art. 7º, IV, da
Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, não se aplica à conduta apurada por
meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de
março de 2022.
.............................................................................................
Obs2: ...................................................................................
Por exemplo, na avaliação do 3º trimestre de 20256, a operadora deverá ter
reduzido em ao menos uma unidade nos dois trimestres anteriores, sendo assim, se o
IGR_trimMH da operadora no 1º trim/20256 foi de 60,0, no 2º trim/20256 foi de 59,0 e no 3º
trim/20256 foi de 58,0 a operadora cumpriu o critério de se manter no esforço de melhoria do
indicador, e portanto, poderá ser contemplada com o benefício específico para o critério de
redução do IGRtrimMH. Lembrando que, caso sua redução seja menor que uma unidade,
passando de 60,0 para 59,2 não será considerada redução para fins de atendimento às regras
deste critério.
Seguem outros exemplos, com enfoque no IGRtrimOD, contudo, com efeitos
também ao IGRtrimMH, quando aplicável.
Ex 1: IGR trimOD ao final do período analisado reduziu menos que uma unidade e
chegou à Meta de Excelência. Será considerado atingimento da Meta de Excelência para aquele
período e não meta de redução de IGR trimestral.
Ex 2: IGR trimOD ao final do período analisado reduziu menos que uma unidade e
não chegou à Meta de Excelência. Será considerado como não atingimento de meta de redução
de IGR trimestral.
Obs3: Operadoras que possuam beneficiários em produtos com cobertura médico-
hospitalar e beneficiários em produtos com cobertura exclusivamente odontológica serão
consideradas nas duas listas de cálculo do IGR trimMH e IGR trimOD, devendo obter
cumulativamente a redução em 2 trimestres consecutivos no IGR_trimMH e no IGR_trimOD, ou
obter a redução em dois trimestres consecutivos em um dos IGRs e já estar na meta de
Excelência no outro IGR no período analisado. Ex 1: IGRtrimMH com redução em dois
trimestres consecutivos, contudo, IGRtrimOD, na forma do exemplo 2 acima. Será
desconsiderado como não atingimento da Meta de Redução do IGR Trimestral . Ex 2:
IGRtrimMH com redução em dois trimestres consecutivos e IGRtrimOD dentro da meta de
Excelência. Será considerado como atingimento da Meta de Redução do IGR trimestral.
Obs4: As Operadoras que possuam beneficiários em produto com cobertura
médico-hospitalar e com ou sem cobertura odontológica deverão atingir as metas do
IGR_trimMH.
............................................................................................ (NR)"
Art. 3º Essa Resolução Normativa entra em vigor em 1º de julho de 2025.
CARLA DE FIGUEIREDO SOARES
Diretora-Presidente
Interina