PORTARIA MPA Nº 481, DE 17 DE JUNHO DE 2025 (parte 3 de 3)

BLOCO I - SOBRE A VÍTIMA
1. Qual a sua função?
( ) Servidor(a)
( ) Estagiário(a)
( ) Empregado(a) Público(a)
( ) Contratado(a)
( ) Terceirizado(a)
( ) Bolsista, consultor(a) ou pesquisador(a)
2. Em qual unidade você trabalha?
R:
3. Há quanto tempo você trabalha na unidade?
R:
4. Há vínculo de subordinação entre você e a pessoa noticiada?
( ) Sim. Explique brevemente:
( ) Não
( ) Não sei
5. Você possui alguma deficiência ou doença degenerativa que acarretam
condição limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?
( ) Sim. Qual(is)?
( ) Não
( ) Prefiro não informar
( ) Não se aplica
6. Com qual cor/raça você se identifica:
( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela/oriental
( ) Indígena
7. Qual gênero você se identifica?
( ) Feminino
( ) Masculino
( ) Outro. Qual?
( ) Prefiro não informar
BLOCO II - SOBRE A PESSOA NOTICIADA
1. Qual a função exercida pela pessoa noticiada?
R:
2. A pessoa noticiada tem alguma doença mental diagnosticada?
( ) Sim, e faz uso de medicação
( ) Sim, e não faz uso de medicação
( ) Não
( ) Não sei
( ) Não se aplica
3. A pessoa noticiada já ameaçou, agrediu, assediou ou discriminou outras
pessoas no ambiente de trabalho?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não
( ) Não sei
( ) Não se aplica
BLOCO III - HISTÓRICO DE ASSÉDIO E/OU DISCRIMINAÇÃO
(Preencher se aplicável, em casos de assédio sexual)
1. A pessoa noticiada já o(a) ameaçou com a finalidade de prejudicá-lo(a) no
ambiente de trabalho?
( ) Sim, por escrito
( ) Sim, por e-mail
( ) Sim, por gestos
( ) Sim, verbalmente
( ) Sim, fisicamente
( ) Não
( ) Não se aplica
2. A pessoa noticiada já praticou alguma agressão (física, verbal, psicológica
ou moral) contra você?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não
( ) Não se aplica
3. Você já se sentiu diminuído(a), ridicularizado(a) ou humilhado(a) por ato
da pessoa noticiada no ambiente de trabalho?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não
( ) Não sei
( ) Não se aplica
4. A pessoa noticiada persegue você no ambiente de trabalho, impedindo o
desenvolvimento de suas funções e/ou tentando controlar seu dia a dia e o contato
com colegas?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não
( ) Não sei
( ) Não se aplica
5. A pessoa noticiada já teve algum dos seguintes comportamentos?
( ) Impediu seu contato com colegas de trabalho
( ) Perseguiu, vigiou ou perturbou você nos locais que frequenta
( ) Exigiu o cumprimento de tarefas desnecessárias ou exorbitantes
( ) Fez telefonemas, enviou mensagens ou e-mails de forma insistente
( ) Impediu você de realizar tarefas de sua competência, causando
sentimento de inutilidade e humilhação
( ) Outros comportamentos de controle. Especifique:
( ) Nenhum dos comportamentos acima
( ) Não se aplica
6. Você necessitou de atendimento médico ou psicológico após os fatos
descritos?
( ) Sim, atendimento médico
( ) Sim, atendimento psicológico
( ) Sim, internação
( ) Não
7. Você já comunicou os fatos ao superior hierárquico?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não, porque a pessoa noticiada é o superior hierárquico
( ) Não
8. Os fatos mencionados tornaram-se mais frequentes ou graves nos últimos
meses?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não sei
9. Com que frequência os fatos ocorrem?
( ) Continuam ocorrendo
( ) Ocorreu por um período
( ) Ocorreu pontualmente
( ) Não ocorre mais
( ) Não sei informar
BLOCO IV - HISTÓRICO DE ASSÉDIO SEXUAL
(Preencher somente em casos de assédio sexual)
1. Quais condutas ocorreram?
( ) Conversas indesejáveis sobre sexo
( ) Contato físico não consentido
( ) Convites impertinentes
( ) Divulgação ou armazenamento de material sexual em ambiente de
trabalho
( ) Importunação sexual (exibicionismo)
( ) Piadas de cunho sexual
( ) Pornografia
( ) Solicitação de favores sexuais
( ) Outras condutas de teor sexual (por ex.: compartilhamento de imagens
inadequadas em grupos de rede social do órgão; insinuações sobre a aparência física
ou personalidade da pessoa assediada). Especifique:
2. Com que frequência os fatos ocorrem?
( ) Continuam ocorrendo
( ) Ocorreu por um período
( ) Ocorreu pontualmente
( ) Não ocorre mais
( ) Não sei informar
3. Você já procurou auxílio para resolver a questão?
( ) Não
( ) Sim, chefia direta
( ) Sim, colega de trabalho
( ) Sim, setor de Recursos Humanos
( ) Sim, fiscal da empresa
( ) Sim, fora da instituição
( ) Não sei informar
4. Onde ocorreu a situação?
( ) Nas dependências da instituição
( ) Fora das dependências (ex.: viagem a serviço, confraternização, redes
sociais, carona)
( ) Em ambiente virtual da instituição (ex.: reuniões)
5. A pessoa noticiada já assediou outras pessoas no ambiente de
trabalho?
( ) Sim. Especifique:
( ) Não
( ) Não sei
Declaro, para os fins de direito, que as informações supra são verídicas e
foram prestadas por mim,
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Assinatura da vítima:_______________________________________________
DEVE SER PREENCHIDO PELO MEMBRO DA REDE DE ACOLHIMENTO:
( ) A vítima respondeu a este formulário.
( ) A vítima não teve condições de responder a este formulário.
( ) A vítima não quis preencher o formulário.
Assinatura dos membros da Rede de
Acolhimento:_______________________
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