RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 5 de 23)

3. procedimentos de comunicação com as partes interessadas (internos e externos); e
. .4. testes periódicos do plano com a devida documentação e plano de ação no caso de falha em algum item.
Tal plano deverá contemplar as especificidades da operadora em especial quanto aos seus procedimentos operacionais.
. .
1.6.8
.A Operadora realiza análise qualitativa e quantitativa dos riscos e estabelece as alternativas para o tratamento dos riscos. .Excelência
. Interpretação:
A análise de riscos, quer qualitativa ou quantitativa, visa determinar o efeito potencial do risco em uma determinada operadora. Alternativas para o tratamento dos riscos deverão ser
definidas alinhadas à estratégia da operadora e às diretrizes estabelecidas na Gestão de Riscos Corporativos.
Análise de Riscos e Tratamento: A avaliação e análise do risco é o primeiro passo a ser seguido para a definição do tratamento que será dado a determinado risco identificado. A avaliação deve
contemplar no mínimo nas seguintes etapas:
. (1) determinação do potencial efeito do risco que compreende o grau de exposição da operadora àquele risco ou seja, a sua probabilidade de ocorrência e seu impacto (incluindo impacto
financeiro); (2) avaliação de eventual interdependência - os eventos são independentes ou um determinado evento pode gerar múltiplos impactos; (3) Priorização dos Riscos a serem tratados - além
da probabilidade de ocorrência e potenciais impactos, a priorização dos riscos também deve levar em consideração critérios subjetivos tais como segurança, aspectos reputacionais e vulnerabilidade
da operadora; e (4) definição do tratamento que deve ser aplicado aos riscos identificados ou justificativas para não tratá-los - após uma análise custo-benefício por exemplo.
. Uma primeira abordagem deve adotar uma visão mais qualitativa sobre os objetivos estratégicos da operadora e os impactos dos eventos de riscos sobre eles. Uma das formas de
avaliação/análise qualitativa seria através de um Mapa de Avaliação de Riscos de forma a facilitar a priorização da gestão dos riscos e a definição de tratamento que deve ser dado a cada um dos
riscos identificados. O Mapa de Avaliação é um esquema gráfico contendo o impacto do evento e a probabilidade de ocorrência. Por exemplo: exposição aceitável X média probabilidade de
ocorrência.
. No caso da análise quantitativa, um exemplo de medida seria o impacto da ocorrência de determinado evento no desempenho econômico-financeiro em determinado período (associado
à probabilidade de ocorrência e seu impacto).
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à
controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item
de verificação, bem como as especificidades da Operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que
utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar evidências sobre a realização de análises qualitativa e quantitativa dos riscos da operadora e se são avaliadas alternativas para o tratamento dos riscos identificados. Importante
salientar a consonância dessas análises e avaliações às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.
. .
1.6.9
.A Operadora efetua testes de estresse com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da instituição. .Excelência
. Interpretação:
Todas as organizações estão sujeitas às vulnerabilidades que as expõem a diversas ameaças. A avaliação prospectiva com o objetivo de identificar potenciais vulnerabilidades e ameaças
devem ser realizadas com o objetivo de corrigir falhas e visando a manutenção das atividades e operações da operadora.
Um teste de estresse é o conjunto coordenado de processos e rotinas, dotado de metodologias, documentação e governança próprias, com o objetivo principal de identificar potenciais
vulnerabilidades da operadora.
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à
controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item
de verificação, bem como as especificidades da Operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que
utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se foram realizados testes de estresse nos processos principais da operadora.
O teste de estresse deverá ter a sua metodologia documentada, ter a sua finalidade claramente definida e avaliar os potenciais impactos de eventos e circunstâncias adversas. Como resultado
da realização de um teste de estresse, a operadora poderá efetuar um plano de ação para a correção ou mitigação das ameaças encontradas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .
1.6.10
.A Operadora realiza periodicamente a análises de cenários com o objetivo de estimar a sua exposição a eventos de risco raros e de alta
severidade.
.Excelência
. Interpretação:
A análise de cenários é uma ferramenta de gestão que permite que as estratégias de uma operadora sejam estabelecidas em um contexto futuro. Sua principal função não é tentar prever o
futuro, mas identificar fatores tanto internos quanto externos que podem se tornar reais a longo prazo.
. .Eventos raros podem criar desafios para a operadora de maneira inesperada. Além disso, eventos raros mas cujo o montante de perdas envolvem altos valores monetários podem comprometer
a sustentabilidade e a perenidade da operadora. Assim, a análise de cenários com o objetivo de estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade auxilia a operadora
a se prevenir contra infortúnios e ajuda a identificação dos pontos fortes. Esta análise pode ainda oferecer insumos para o planejamento estratégico da operadora.
Diversas técnicas estatísticas podem ser consideradas na análise de cenários, entre elas a simulação através do Método de Monte Carlo. A fim de estimar a exposição a eventos raros e de alta
severidade, a frequência e a severidade dos eventos simulados devem ser modeladas por distribuições estatísticas conhecidas e aplicáveis.
. Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa o número
de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de frequência, os dados de
severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica na cauda da distribuição (por exemplo:
Distribuição Log-Normal).
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à
controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item
de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que
utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu mercado de
atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou finanças. A análise de
cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade.
. .1.7 Sustentabilidade da Operadora
. Interpretação:
Sustentabilidade é a capacidade de uma organização se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferências do ambiente em que está inserida e contemplando a finitude
de recursos disponíveis para a sua sobrevivência. Para efeitos de acreditação de operadoras, a avaliação deste requisito é mais focada na sustentabilidade econômica, financeira e atuarial da
organização e tal condição pode ser alcançada através de um modelo de gestão que incentive processos que permitam a manutenção do capital financeiro, o crescimento econômico constante e
seguro, bem como o equilíbrio e sustentabilidade atuarial da operadora.
. .Ações visando à sustentabilidade da operadora se refletirão, cedo ou tarde, nas demonstrações financeiras e no seu valor econômico.
. .
1.7.1
.A Operadora elabora relatório de rentabilidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário. .Essencial
. Interpretação:
A rentabilidade mede o retorno sobre um investimento realizado em um determinado período, assim, o relatório de rentabilidade deve refletir o cálculo deste retorno e apresentar uma
análise dos resultados apurados.
. Para um melhor diagnóstico da rentabilidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, o relatório deve considerar, além da
rentabilidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2)
canal de distribuição; e (3) tipo de rede.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(MANO; FERREIRA, 2009) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014) (FNQ, 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência do relatório de rentabilidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência
deste item.
. .
1.7.2
.A Operadora realiza avaliação de sinistralidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário. .
Essencial
. Interpretação:
A sinistralidade é obtida pela relação entre os custos arcados com os eventos assistenciais e as receitas recebidas pela operadora (Sinistralidade = Despesas Assistenciais/Contraprestações
Efetivas). A avaliação da sinistralidade indica se os custos para manutenção de um determinado plano extrapolam a sua receita e permite que a operadora adote ações para reduzir a sinistralidade
como, por exemplo, ações por meio da gestão do cuidado e atenção em saúde.
. Para um melhor diagnóstico da sinistralidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, a avaliação deve considerar, além da
sinistralidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação planos individuais, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2)
canal de distribuição; e (3) tipo de rede, (4) Por produtos ou grupo de produtos (semelhantes) registrados na ANS e dos principais contratos coletivos por faturamento e número de
beneficiários.
A avaliação da sinistralidade deve considerar ainda a averiguação dos contratos que gerem prejuízos à operadora por mais de um período de renovação e/ou aqueles que sistematicamente
apresentem uma variação de suas despesas assistenciais per capita superior à média de sua carteira.
. .Considera-se ainda que a operadora deverá ter relatório e um quadro da evolução da sinistralidade, da frequência de utilização e do custo dos serviços por itens assistenciais, incluindo a rede
indireta, verificando ainda o custo-benefício de suas operações por tipo de rede.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(MANO; FERREIRA, 2009) (EIOPA, 2014)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada de sinistralidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados nesta
avaliação, conforme detalhado na interpretação deste item.
. .Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência
deste item.
. .
1.7.3
.A Operadora realiza a avaliação e a Gestão do Risco de Subscrição. .
Essencial
. Interpretação:
O risco de subscrição é oriundo de uma situação econômica adversa, que contraria as expectativas da operadora, no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto às
incertezas existentes na estimação das provisões técnicas; envolve, também, a probabilidade dos eventos a serem pagos pela operadora, em um período futuro, serem maiores que o montante de
contraprestações a ser recebido. (ANS, 2019a).
. Para uma adequada gestão do risco de subscrição, a operadora deve possuir um banco de dados próprio, permitindo a geração de informações necessárias para a análise dos diversos itens
que afetam o risco de subscrição tais como a precificação de seus produtos, análise das suas provisões (premissas técnicas adotadas no cálculo das provisões), análise das despesas assistenciais,
mortalidade, morbidade, cancelamentos, rotatividade da carteira, performance de contratos, entre outros.
. O banco de dados deve conter as seguintes informações - entre outras: o histórico de contraprestações; histórico de despesas assistenciais ocorridas (incluindo data de ocorrência, data de
aviso e data do pagamento); dados cadastrais e perfil de beneficiários (incluindo gênero e data de nascimento); dados cadastrais de produtos; informações contábeis; informações de provisões;
informações de despesas (incluindo despesas com comercialização, administrativas e operacionais); informações de receitas; entre outras informações.
O cumprimento do item é quanto a realização de avaliações aqui previstas, a Gestão do Risco de Subscrição, e não quanto a realização efetiva por parte da Operadora do cálculo da parcela
de seu capital regulatório referente ao Risco de Subscrição. Entretanto, as análises realizadas podem servir de subsídios para tal cálculo.
. .(CNSP, 2015) (ANS, 2019) (ANS, 2019a)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência de evidências documentadas que comprovem a avaliação e a gestão do risco de subscrição.
. .
1.7.4
.A Operadora possui política de investimento de seus ativos financeiros, destacando limite de diversificação, restrições e riscos aceitáveis. .Essencial
. Interpretação:
Uma política de investimento de ativos financeiros é um instrumento de planejamento e compreende um conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros. Deve
combinar aspectos de filosofia de investimentos e de planejamento visando à mitigação da ocorrência de desequilíbrios com o estabelecimento de uma composição de ativos que otimize a relação
entre risco e retorno. A política deve ainda destacar o limite de diversificação de investimentos e restrições de ativos, definir a tolerância ao risco e os riscos aceitáveis, visar a uma liquidez compatível
com obrigações a pagar e estar em consonância com a estratégia da operadora.
. Esta política deve compreender o conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros da operadora e deverá tratar minimamente dos riscos de mercado associados
a flutuações de taxas de juros, renda variável, moeda, alavancagem, ALM - Asset Liability Management, taxas de câmbio, índices de inflação, cotações de ações, ou seja, da possibilidade de
ocorrência de perdas resultantes da flutuação nos valores de mercado de posições detidas por uma carteira de investimentos.
. No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde a política de investimentos de seus ativos financeiros seja definida pela controladora da operadora,
deverão ser consideradas as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à saúde , bem como as
especificidades da própria Operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais). Além disso, em um grupo de
sociedades de fato e de direito as diferentes empresas podem ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), sendo sujeitas a exigências distintas para o
investimento de seus ativos financeiros.
. .A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
(IBGC, 2007b) (IAIS, 2011) (EIOPA, 2014) (OCDE, 2016)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência documentada da política de investimentos de seus ativos financeiros e se esta contempla os itens mínimos destacados no requisito (limite de diversificação de
investimentos, restrições e riscos aceitáveis, inclusive risco de mercado).
. .
1.7.5
.A Operadora avalia a suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos. .
Complementar
. Interpretação:
A constituição e manutenção de provisões técnicas adequadas permitem assegurar o cumprimento dos compromissos decorrentes dos contratos de planos privados de assistência à
saúde.
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora.
. .A adequação das provisões técnicas deve ser objeto de especial acompanhamento por parte da operadora e a preocupação primordial é que os valores constituídos correspondam o mais próximo
possível à realidade com compromissos assumidos.
(IAIS 2011) (MANO; FERREIRA 2009) (ALMEIDA, 2011) (EIOPA, 2014) (SUSEP, 2015)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada acerca da suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
São possíveis formas de evidência para este item: (1) parecer atuarial, assinado por atuário legalmente habilitado com estudo específico acerca da suficiência das provisões; (2) relatório
contendo a descrição e os resultados apurados, assinado por atuário legalmente habilitado, contendo o Teste de Adequação de Passivos (TAP) - quando o teste for obrigatório pela regulamentação
da ANS, este item deverá ser obrigatoriamente evidenciado pela auditoria; (3) avaliação atuarial assinada por atuário legalmente habilitado; entre outros.
. .
1.7.6
.A Operadora implementa plano de ação a partir da avaliação de suficiência das provisões técnicas quando há necessidade de adequação. .
Complementar
. .Interpretação:
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora. Por outro lado, a constituição de
provisões excessivas pode afetar sensivelmente a rentabilidade e competitividade da operadora no mercado, uma vez que a tarifação dos seus produtos poderá basear-se em estimativas
demasiadamente pessimistas. Além disso, o registro inadequado das provisões técnicas pode afetar a base para cálculo e recolhimento de impostos.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados verificados com a avaliação de suficiência das provisões técnicas.
As formas de evidência a serem verificadas dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, relatório de atuário legalmente habilitado com as recomendações de adequação,
registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de cálculo e valores nos registros contábeis das provisões técnicas suportados pela devida documentação e registro das alterações
efetuadas no "Termo de Responsabilidade Atuarial (TRA)" encaminhado à ANS são possíveis exemplos de formas de evidência deste item - entre outros.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .
1.7.7
.A operadora gerencia os processos judiciais não ganhos relativos a disputas judiciais de cunho assistencial e verifica se estes valores estão compatíveis
com a classificação realizada para fins de contabilização das provisões.
.Complementar
. Interpretação:
A operadora deverá analisar periodicamente os processos judiciais não ganhos decorrentes de questões assistenciais (negativa de cobertura, não atendimento pela rede prestadora, qualidade
do atendimento, entre outros). Esta análise deverá ainda ser cotejada com a classificação dada para fins de contabilização (provável, possível e remota) das disputas judiciais supracitadas para cada
processo envolvido.
. .A avaliação interna realizada deverá ser complementada com avaliações de riscos efetuadas e valores informados pelos consultores jurídicos da Operadora, tendo em vista o mérito das causas, o
estágio processual, os valores envolvidos e a natureza das coberturas dos contratos.
Normas da ANS como as normas gerais do Plano de Contas Padrão da ANS e do Comitê de Pronunciamentos Contábeis (CPC) servem de guia e podem auxiliar na compreensão do tema.
(ANS, 2018); (ANS, 2019)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de relatórios de processos judiciais não ganhos, contemplando estatísticas sobre objetos da causa e valores envolvidos na disputa judicial e comparação com a
classificação dada para fins de contabilização das provisões sobre disputas judiciais de eventos indenizáveis para cada processo. Auditorias segmentadas por região e/ou filial poderão ser realizadas
para o enriquecimento desta análise.
. .
1.7.8
.A Operadora tem processos para desenvolvimento e análise de novos produtos, serviços, contratos ou soluções, com o objetivo de fidelizar e atender
as necessidades dos atuais beneficiários e conquistar novos beneficiários.
.
Complementar
. Interpretação:
Qualidade em serviços pode ser entendida como a capacidade de uma determinada experiência satisfazer uma necessidade ou resolver um problema que proporcione satisfação aos
beneficiários, fidelizando os atuais e conquistando novos. A conquista de novos beneficiários oxigena a carteira atual e traz entrada de novas contraprestações à operadora. Produtos inovadores,
oferecimento de serviços diferenciados, contratos ou a oferta de soluções aos beneficiários são ações de fidelização dos atuais beneficiários e atrativo para novos, contribuindo assim para a
sustentabilidade da operadora.
. .A conquista de novos beneficiários pode ser verificada tanto pela comercialização de planos a novos clientes quanto pela adesão de novos entrantes à carteira.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar evidências sobre a existência de processos documentados contendo análise sobre o lançamento de novos produtos, oferecimento de serviços, contratos ou a oferta de soluções aos
beneficiários da operadora ou potenciais beneficiários.
. .
1.7.9
.
A operadora avalia e monitora os riscos de crédito relacionados à contratação de planos.
.
Complementar
. Interpretação:
A operadora deverá possuir uma política de risco de crédito, que envolve a avaliação dos critérios de aceitação, estabelecendo limites para cada contraparte, através de análise da capacidade
econômico- financeira, tempo de atividade e histórico de relacionamento do cliente no mercado, quando couber. Os ativos sujeitos ao risco de crédito deverão ser classificados minimamente com
base no perfil do atraso para cada tipo de contratação (por exemplo: coletivo empresarial e coletivo por adesão) de modo a detectar as operações que necessitam de um maior grau de
acompanhamento ou que demandem ações mais enérgicas, inclusive de cunho judicial.
. .(ANS, 2018); (ANS, 2019)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de uma política documentada ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de aceitação do risco de crédito, além da existência
de análises efetuadas com base nas diversas informações disponíveis (relatórios contábeis, financeiros, balancetes, entre outros).
. .1.7.10 .A Operadora realiza Avaliação Atuarial, e estabelece e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados no
Relatório de Avaliação Atuarial quando verificada eventual necessidade de adequação.
.
Complementar
. Interpretação:
Avaliação Atuarial é um estudo apoiado em levantamento de dados estatísticos da população estudada e em bases técnicas atuariais, por meio do qual o atuário avalia o valor dos
compromissos assumidos e o valor dos recursos necessários para garantir a solvência da operadora.
Através da Avaliação Atuarial, o atuário deve expor suas análises a respeito da adequação ou inadequação de cada provisão técnica e de outros parâmetros de solvência, fazendo as devidas
considerações a respeito das particularidades da operadora.
. Além de verificar para as provisões se as bases técnicas e os critérios em normas vigentes estão sendo obedecidos, o atuário também deverá avaliar os métodos utilizados para os cálculos,
assim como as hipóteses utilizadas. Caso seja verificado déficit em alguma provisão técnica, o as medidas a serem adotadas para a sua solução deverão ser apresentadas.
O Relatório de Avaliação Atuarial deve considerar os seguintes aspectos: (1) Objetivo da Avaliação; (2) Premissa de cenário adotada: "em operação" (going on concern) ou "em encerramento
de atividades" (run off)- mais conservador; (3) análise da base de dados contendo estatísticas, período, críticas utilizadas e conclusão sobre a sua qualidade; (4) metodologia de cálculo e/ou
justificativas para as variáveis atuariais empregadas;
. (5) identificação dos segmentos deficitários e superavitários (canal de distribuição e a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão -quando aplicável); (6) teste
de adequação de passivos; (7) análise da adequação dos preços; (8) análise das provisões técnicas com investigação de suficiência e se for o caso com recomendações/conclusões sobre a
constituição de provisões adicionais; (9) projeção atuarial para o portfólio; (10) aderência da operadora às normas da ANS de Nota Técnica de Registro de Produtos (NTRP), Notas Técnicas Atuariais
de Provisões, Capital Mínimo Requerido e Margem de Solvência (valor integral a ser observado); e (11) Considerações e recomendações do atuário para a resolução das inconsistências
eventualmente observadas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(IAIS, 2011) (SUSEP, 2015)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização de uma Avaliação Atuarial devidamente documentada em um Relatório de Avaliação Atuarial, assinado por
um atuário legalmente habilitado e as evidências de adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados pela avaliação.
As formas de evidência a serem verificadas com base nos resultados da avaliação atuarial dependerão das ações propostas no plano de ação. Relatórios e atas de reuniões, apresentações para
a diretoria, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência deste item.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .1.7.11 .A Operadora realiza estudos periódicos acerca da rentabilidade dos Ativos Garantidores das Provisões Técnicas visando a
melhor estratégia e alocação de investimentos.
.Excelência
. Interpretação:
A decisão acerca da alocação de investimentos de uma determinada operadora não deve ser realizada de forma aleatória, mas com base em estudos a serem realizados.
Ao se falar de estratégias para alocação de investimentos, 3 aspectos devem ser observados: (1) Liquidez: que é relacionado à velocidade com que um investimento pode ser resgatado e
transformado em dinheiro disponível; (2) Segurança: que é relacionado ao risco que se está disposto a correr em um determinado investimento; e (3) Rentabilidade: que é relacionado ao retorno que
um determinado investimento pode oferecer.
. De modo a atender estes requisitos, a operadora deverá ainda realizar estudos periódicos que visem identificar os impactos resultantes de avaliações de cenários econômicos, com horizonte
mínimo de dois anos, com recomendações de efeitos esperados sobre os ativos garantidores, considerando as principais variáveis macroeconômicas, tais como taxas de juros, taxas de câmbio,
índices de inflação, preços de imóveis, cotação de ações, taxa de inadimplência, variação do produto interno e do déficit público, entre outras.
Cabe destacar que a estratégia e alocação de investimentos a ser escolhida não deve deixar de observar os normativos da ANS que dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia,
movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das provisões técnicas.
. No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde os estudos podem ser conduzidos pela controladora da operadora, deverão ser consideradas as
especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à saúde, bem como as especificidades da própria
Operadora. Além disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito, com as diferentes empresas podendo ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), estão
sujeitas a exigências distintas para a aplicação de seus Ativos Garantidores das Provisões Técnicas. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para
determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
. .(IAIS 2011) (EIOPA 2014) (ANS, 2015a)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a realização de estudos devidamente documentados, realizados periodicamente e que visem dar subsídios às decisões quanto aos investimentos dos ativos garantidores a serem
realizados.
Dado à dinâmica do mercado de ativos financeiros, é aconselhável que a periodicidade de tais estudos seja inferior a 1 (um) ano.
Verificar as ferramentas utilizadas para o controle do risco decorrentes de variações de flutuações das variáveis macroeconômicas sobre os ativos da operadora.
. .
1.7.12
.A Operadora realiza análise relativa à performance futura de sua carteira, considerando perfil de morbidade, envelhecimento
populacional, aumento da expectativa de vida, entre outros, tomando ações para manter sua sustentabilidade no longo
prazo.
.Excelência
. .Interpretação:
Alterações no perfil de morbidade, envelhecimento populacional com o aumento da expectativa de vida bem como fatores macroeconômicos (que podem gerar a perda/cancelamento de
vínculos de beneficiários) são fatores que influenciam o perfil da carteira e podem afetar a sustentabilidade de uma operadora ao longo do tempo, merecendo assim uma análise detalhada.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização da análise solicitada, devidamente documentada, considerando os elementos mínimos solicitados no
item.
São exemplos de ações cujas evidências poderão ser verificadas: (1) a constituição de provisões técnicas adicionais; (2) aporte de capital; (3) adoção de programas de gestão em saúde para
melhorar custo-efetividade; entre outros.
. .1.7.13.A operadora possui modelo próprio para o cálculo do capital baseado no risco de subscrição, atendendo ainda os requisitos estabelecidos
pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos.
.Excelência
. Interpretação:
O risco de subscrição é um dos principais riscos com os quais as operadoras se defrontam, compreendendo o risco de precificação, associado à frequência e à severidade dos eventos em
saúde, e o risco derivado da incerteza da estimativa de suas provisões técnicas.
De acordo com estudos realizados pela ANS, o risco de precificação dos planos de saúde é o item mais relevante do risco de subscrição, que pode compreender os riscos de seleção, de
desenho de produtos, de comportamento dos beneficiários etc.
. .O desenvolvimento de um modelo próprio de capital facilita a alocação mais eficiente do capital das operadoras, uma vez que considera suas especificidades. Esta metodologia não deve ser
confundida com o modelo padrão de capital baseado no risco de subscrição estabelecido pela ANS.
Os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos a serem verificados são os estabelecidos nos Anexos I e III da RN nº 518, de
2022. Para tanto, a operadora deverá cumprir integralmente os referidos requisitos, e o auditor seguir o estabelecido, respectivamente, nos Anexos V e VII da RN nº 518, de 2022. (ANS, 2007), (ANS,
2019), (ANS, 2019a; 2022).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Para verificação deste item, o auditor durante o processo de acreditação poderá solicitar, como formas de evidência, os seguintes documentos:
Relatório de asseguração razoável de auditoria independente, elaborado em conformidade com as normas técnicas e profissionais do Conselho Federal de Contabilidade, emitido por auditor
registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade dos dados utilizados no modelo próprio baseado no risco
de subscrição da operadora;
. .Relatório assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora, contendo informações relativas à estratégia de gestão de risco e do capital relativo ao risco de
subscrição e de como o modelo está incorporado aos procedimentos de governança, à estratégia geral de negócios e aos seus processos operacionais - ou seja o "teste de uso";
Apresentação de teste de adequação do modelo próprio, baseado no risco de subscrição da operadora, assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora
perante a ANS; Relatório assinado por atuário legalmente habilitado, demonstrando que o modelo está apropriadamente calibrado de forma a permitir uma estimativa justa e não tendenciosa do
valor relativo ao risco de subscrição.
. .1.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ
. .Interpretação:
Este requisito tem o objetivo de verificar não somente a existência de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ), como também sua integração com o planejamento estratégico da
operadora e os métodos para diagnosticar e monitorar as melhorias realizadas nos processos mais relevantes. Também é destacado o papel dos gestores e alta administração da operadora no
acompanhamento do PMQ.
. .1.8.1 .Existe um Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ com funções formalmente definidas, com o objetivo de apoiar as áreas, monitorar e
propor ações de melhoria da qualidade dos processos principais da operadora.
.
Essencial
. Interpretação:
Para o perfeito funcionamento do PMQ seus membros devem ter uma função formalmente definida com o objetivo de apoiar as áreas monitoradas.
Um processo pode ser definido como um conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido. Os processos que têm uma relação mais direta com o objetivo a ser
atingindo são chamados de processos críticos, que devem ser geridos pelas diversas unidades da operadora e acompanhados por equipes engajadas no PMQ.
. .Cabe aos auditores identificar estes processos e as metodologias que embasem sua avaliação e o seu monitoramento, por meio do PDSA. Esta técnica estabelece um roteiro para a melhoria
contínua da qualidade baseado nas seguintes funções: Plan (Planejar), Do (Fazer), Study (Estudar) e Act (Agir corretivamente).
Outros métodos de planejamento da qualidade possuem foco na redução de perdas crônicas, que afetam os custos dos processos. Por vezes, mesmo que seja identificada oportunidade de
melhoria no processo, algumas técnicas de planejamento da qualidade podem apontar para a descontinuidade como melhor alternativa, considerando exigências do negócio ou do mercado.
(LANGLEY et al., 2011; RODRIGUES, 2016)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Plano de ação de melhoria documentado, elaborado pelas gerências envolvidas nos processos;
2. Informações documentadas que evidenciam a estrutura e funções dos membros do grupo responsável pelo PMQ;
. .3. Infraestrutura disponibilizada para o funcionamento do PMQ bem como os registros de frequência e das atas de reuniões do grupo (datadas e validadas) contendo todas as suas decisões,
detalhamento das ações e ferramentas utilizadas para monitoramento e gestão;
4. Lista de presença, troca de e-mails, apresentações, relatório com as conclusões para envio de deliberação.
Os auditores deverão verificar a frequência com que o grupo se reuniu, analisou a situação, realizou o diagnóstico, propôs decisão e se as decisões são implementadas e acompanhadas pela
operadora.
. .
1.8.2
.O PMQ é gerenciado por equipe multidisciplinar, de modo a abarcar todas as principais áreas da operação da operadora. .
Essencial
. Interpretação:
A composição de uma Equipe Multidisciplinar é feita por profissionais de diversas áreas, com formações acadêmicas diferentes, que se completam e que trabalham em prol de um único
objetivo. A equipe deve reunir uma quantidade de disciplinas sem que cada uma perca a sua identidade, seus métodos, teorias e pressupostos. Assim, um mesmo tema ou objeto pode ser estudado
sob o enfoque de diversos campos do conhecimento.
. .A Gestão do PMQ deve ser realizada por equipe multidisciplinar contando com representantes dos principais macroprocessos/áreas da operadora, os quais deverão ser identificados e analisados
pelos auditores. Essa equipe deve ser composta minimamente por profissionais da área de gestão de saúde e administrativa.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Informação documentada comprovando que o PMQ é formado por representantes das principais áreas e/ou gestores dos principais macroprocessos da operadora (a ser confrontado com
o mapa dos processos da operadora);
. .2. Evidência de Mapeamento dos principais processos da operadora e se esses processos estão contemplados no escopo de trabalho do PMQ;
3. Qualificações dos participantes do PMQ (diplomas ou comprovação de experiência) com o objetivo de verificar a formação multidisciplinar da equipe.
. .
1.8.3
.O PMQ possui um plano anual de trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas aos objetivos estratégicos da Operadora, com metodologia e sistemática de
coleta e avaliação dos dados definidas.
.Essencial
. .Interpretação:
O plano anual de trabalho deve estar alinhado com o planejamento estratégico da operadora, apresentar um processo de coleta de dados bem definido e possuir uma metodologia para a
construção de indicadores de desempenho e metas operacionais.
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Registro formal do plano anual de trabalho do grupo;
2. Atas de reunião (meio digital ou físico- verificação e entrevistas);
. .3. Evidência de indicador para priorização (ou avaliação) dos processos;
4. Evidência de registros de monitoramento (indicadores e relatórios), análise dos resultados, planejamento das ações, interface com a direção e comunicação institucional; e
5. Evidência de elaboração de indicadores (por exemplo, esses indicadores podem ser baseados nos preceitos da Organização Mundial de Saúde - OMS, dentre outras).
. .
1.8.4
.O PMQ avalia o desempenho dos processos principais, através de indicadores da qualidade, incluindo indicadores de atenção em saúde. .
Essencial
. Interpretação:
O PMQ deve conter indicadores de qualidade que justifiquem a sua existência e importância diante dos objetivos estratégicos estabelecidos pela operadora. A busca da excelência permeia
tanto projetos de cunho assistencial como operacional nas operadoras (ex. auditoria em saúde, serviços de atendimento ao usuário, reconciliação de contas médicas etc.).
. Os indicadores relacionados à atenção à saúde devem estar relacionados a qualidade e segurança do paciente, bem como a ações voltadas à garantia de acesso à saúde. Os indicadores do
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS, também poderão ser considerados nesta avaliação do PMQ. Para a definição de indicadores, é importante que a operadora utilize referências
de indicadores utilizados por instituições reconhecidas (exemplo.: OPAS, OMS, ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, etc.).