RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 630, DE 31 DE MARÇO DE 2025 (parte 3 de 23)

. Fraude é um ato ilícito ou de má-fé que visa à obtenção de vantagens indevidas ou majoradas, geralmente através de omissões, inverdades, abuso de poder, quebra de confiança,
burla de regras, dentre outros. A fraude pode ser externa ou interna e oportunista ou premeditada e as práticas operacionais de uma operadora são as mais sujeitas à ocorrência de fraudes
havendo assim a necessidade de implementação de uma política de prevenção, detecção e correção de fraudes com a implementação de controles internos específicos. É importante que
aspectos relativos à lavagem de dinheiro também sejam considerados na política.
. .Todos os envolvidos deverão receber treinamento a respeito, principalmente os envolvidos nos processos operacionais de subscrição de novos beneficiários, autorização de procedimentos,
análise e pagamento da conta assistencial. Além de controles específicos, metodologias e ferramentas que detectem fraude (como por exemplo o uso de indicadores), é importante que a
política enfatize a ética, a segurança das informações e dos sistemas de informática.
(IBGC, 2015) (IBGC, 2017b) (OCDE, 2016) (IRB, 2015) (IAIS, 2011)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência do documento formal descrevendo as medidas adotadas para prevenção, detecção e correção de fraudes e se este documento abarca os processos operacionais
mínimos especificados no item. A existência de documentos formais e a elaboração e execução de programas de treinamento também são elementos que reforçam internamente a cultura
organizacional para a prevenção de fraudes.
. .1.2.14 .A Operadora calcula indicadores econômico-financeiros semestralmente e os divulga em seu sítio. .Excelência
. Interpretação:
O cálculo de indicadores econômico-financeiros e a sua divulgação pela operadora atende ao princípio da transparência nas práticas de governança corporativa. Este princípio
estabelece como prática a divulgação clara, completa e objetiva de informações relevantes a todos os níveis da operadora e à sociedade, independentes daquelas exigidas pela
legislação.
Aliado a isso os indicadores econômico-financeiros podem ser utilizados tanto em análises retrospectivas (horizontais) como comparativas (análises verticais), entre operadoras,
permitindo ganhos significativos no entendimento da dinâmica das operadoras por potenciais beneficiários e pelas partes interessadas.
. No segmento de saúde suplementar consideram-se os indicadores previstos na RN nº 518, de 29 de abril de 2022, dentre outros: Margem de Lucro Líquida (MLL), Retorno sobre
o Patrimônio Líquido (ROE), Percentual de Despesas Assistenciais em relação às Receitas de Contraprestações (DM), Percentual de Despesas Administrativas em relação às Receitas de
Contraprestações (DA), Percentual de Despesa Comercial em relação à Receita de Contraprestações (DC), Percentual de despesas operacionais em relação às Receitas Operacionais, Índice
de Resultado Financeiro (IRF), Liquidez Corrente (LC), Capital de terceiros sobre o Capital Próprio (Capital de Terceiros/Capital Próprio), Prazo Médio de Recebimento de Contraprestações
(PMRC), Prazo Médio de Pagamento de Eventos (PMPE).
. A divulgação destes indicadores poderá ser realizada nas notas explicativas dos demonstrativos contábeis. Além disso, a exemplo da Lei 6.404/1976, "as demonstrações serão
complementadas por Notas Explicativas e outros quadros analíticos ou demonstrações financeiras necessárias para esclarecimento da situação patrimonial e dos resultados do
exercício".
Uma outra possibilidade seria a apresentação dos indicadores no Relatório de Administração, o qual deverá conter item específico constando tabelas mencionando a evolução destes
indicadores no mínimo nos dois últimos exercícios sociais.
. A operadora deverá avaliar a melhor opção de divulgação, de forma a permitir um acesso facilitado aos potenciais usuários das informações (prestadores conveniados, beneficiários
e reguladores).
O documento "Princípios de Governo das Sociedades do G20 e da OCDE" (OECD, 2016, p. 42 e 52) aponta que "(...) um regime de divulgação de informação robusto que promova
a verdadeira transparência é um elemento fundamental de fiscalização das sociedades com base no mercado e é central para a capacidade dos acionistas para exercer os seus direitos
enquanto acionistas (...)".
. Ademais, aponta que os sites de empresas também oferecem a oportunidade de melhorar a difusão da informação, e alguns países exigem agora que as empresas tenham um site
que forneça informações relevantes e significativas sobre a própria empresa.
. .De acordo com Albuquerque (2017), as teorias comumente utilizadas relacionadas à divulgação voluntária de indicadores compreendem a teoria da sinalização e a teoria da legitimidade.
A teoria da sinalização "tem sido desenvolvida para explicar a divulgação de informações voluntárias, de modo que as empresas que acreditam ser 'melhores' do que as outras sinalizam
isso aos investidores para atrair investimentos e uma reputação mais favorável. Assim, as companhias podem fazer isso divulgando voluntariamente informações que excedam o que
normalmente é exigido por lei e outros regulamentos".
(CAMPBELL et al., 2001 apud ALBUQUERQUE et al., 2017; p.8).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Os auditores deverão verificar, por exemplo:
-Demonstrativos Contábeis publicados semestralmente no sítio da operadora.
- Relatórios de Administração publicados semestralmente no sítio da operadora.
. .-Softwares utilizados nos cálculos dos indicadores, verificando que os indicadores econômico-financeiros foram calculados (semestralmente), tendo como base pelo menos a relação de
indicadores para monitoramento da situação econômico-financeira da operadora, definidos na RN nº 518/2022.
Sugere-se ainda que os auditores verifiquem a memória de cálculo dos indicadores econômico-financeiros, contendo a fórmula e a origem das parcelas do cálculo (números).
. .
1.2.15
.A Operadora promove uma política de responsabilidade socioambiental, devendo contar com ações de ESG. .Excelência
. Interpretação:
A responsabilidade socioambiental diz respeito à necessidade de revisar os modos de produção e padrões de consumo vigentes de forma que o sucesso e os resultados de uma
organização não sejam alcançados a qualquer preço, mas considerando a ponderação dos impactos sociais, ambientais e de governança consequentes da sua atuação. Assim, ações de
responsabilidade da operadora devem buscar, ao longo de todo ciclo de vida de bens e serviços, as melhores alternativas possíveis para minimizar custos socioambientais, aumentar a
qualidade de vida das partes interessadas e objetivar a sustentabilidade da organização.
. Uma organização é socioambientalmente responsável quando, além de respeitar as leis, pagar impostos e observar as condições adequadas de segurança e saúde para os seus
colaboradores, demonstra preocupação com o meio ambiente, com a diversidade e com a comunidade, buscando causar impactos positivos dentro e fora da organização. Assim, realiza
ações de responsabilidade socioambiental por acreditar que será uma organização melhor e que contribuirá para a construção de uma sociedade mais justa. Como consequência, a
organização terá valor agregado à sua imagem.
. Observação: Não é correto confundir responsabilidade socioambiental com atividades filantrópicas, pois estas se realizam de forma aleatória e não sistematizada ao contrário da
responsabilidade socioambiental que deve buscar contribuir de forma assertiva em seus projetos e é realizada de forma sistematizada e com critérios objetivos.
Para uma empresa da área da saúde, que mobiliza uma verdadeira cadeia de instituições, e que tem a missão de proporcionar qualidade de vida às pessoas, os pilares do ESG* devem
ser parte do planejamento e do cotidiano. O ESG pode se fortalecer por meio da adoção de medidas ambientais positivas, que abranjam desde investimentos em uma arquitetura mais
sustentável até mudanças mais simples nos processos internos, como a gestão consciente do consumo de bens e materiais, geração de resíduos e melhorias tecnológicas para eficiência.
. Do ponto de vista social, envolve a atenção às questões relacionadas aos direitos humanos; preocupação com as demandas da comunidade local; importando-se com a opinião dos
clientes e de todas as partes interessadas. A adoção de práticas éticas nas atividades de governança devem possuir transparência, ajudando a minimizar os riscos financeiros e reputacionais,
e favorecendo qualidade dos serviços oferecidos e a confiança da sociedade. As possíveis vantagens da implementação de práticas ESG são:
. 1. uma atuação com vistas à sustentabilidade empresarial, tornando a operadora economicamente viável, ao mesmo tempo em que diminui o seu impacto ambiental;
2. a promoção de impactos sociais positivos e significativos para as pessoas de forma geral - ou seja, para a sociedade como um todo;
3. uma atuação de forma mais transparente e ética, buscando a perenidade da instituição;
4. atendimento mais humanizado: as políticas de ESG podem contribuir para o atendimento mais humanizado, por meio da implantação de práticas mais éticas e socialmente
responsáveis. Um exemplo disso, é a atenção à diversidade cultural e a adoção de políticas de inclusão social;
. 5. o ganho de destaque no mercado e, consequentemente, a conquista da preferência dos usuários dos serviços de saúde, haja vista que a sociedade, em geral, está cada vez mais
consciente e priorizando organizações que reflitam os seus valores no cotidiano.
*ESG: sigla, em inglês, que significa environmental, social and governance, e corresponde às práticas ambientais, sociais e de governança de uma organização. Os critérios ESG estão
relacionados aos 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), estabelecidos pelo Pacto Global, iniciativa mundial que envolve a Organização das Nações Unidas (ONU) e várias
entidades internacionais.
. .(IBGC, 2014) (BABSKY; JEUNON; DUARTE, 2017) (FNQ, 2016) (SEBRAE, 2024) (ONU, 2024)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a realização e implementação de ações de responsabilidade socioambiental na operadora. São exemplos de programas e projetos de Responsabilidade Socioambiental cujas
evidências poderão ser buscadas: (1) inclusão social; (2) inclusão digital; (3) programas de alfabetização; (4) programas de assistencialismo social; (5) incentivo à cultura; (6) coleta de lixo
seletiva; (7) reciclagem; (8) programas de coleta de esgotos e dejetos; (9) questões que envolvem: lixo industrial, reflorestamento, poluição; (10) respeito à diversidade; (11) melhoria das
condições de trabalho; entre outros.
. .Observação: Uma operadora que apenas segue as normas e leis de seu setor no que tange ao meio ambiente e à sociedade não pode ser considerada socioambientalmente responsável,
pois neste caso ela estaria apenas exercendo seu papel de pessoa jurídica, cumprindo as leis que lhe são impostas.
. .
1.2.16
.A Operadora possui canal de denúncias estruturado, independente (externo ou interno), atuando com confidencialidade e com livre acesso
aos maiores níveis organizacionais para contribuir no combate a fraudes e à corrupção.
.Excelência
. Interpretação:
O canal de denúncias de uma operadora deve ser formalmente estruturado, ter sua existência amplamente divulgada na operadora e ser dotado de independência, autonomia e
imparcialidade. Deve funcionar conforme as diretrizes definidas pela diretoria e aprovadas pelo Conselho de Administração, atuando com confidencialidade e tendo livre acesso na
operadora.
. .O canal de denúncias deve garantir o anonimato de seus usuários e agir de forma tempestiva para a apuração das denúncias recebidas. A decisão e aplicação de eventuais penalidades não
deve ser atribuição desse órgão sendo essa uma responsabilidade dos administradores da operadora.
(IBGC, 2015;2017b) (OCDE, 2016) (IAIS, 2011)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência e constituição formal do canal de denúncias estruturado e se este executa as atividades com confidencialidade e livre acesso aos maiores níveis organizacionais.
Formas de evidências sugeridas: (1) evidências sobre as formas de comunicação das denúncias; (2) evidências sobre mecanismos para tratar a confidencialidade das denúncias; (3) evidências
para garantia do anonimato dos usuários; (4) evidências do livre acesso aos maiores níveis organizacionais, entre outras.
. .1.2.17 .O Programa de Integridade é parte integrante da rotina da Operadora e atua de maneira integrada com outras áreas correlacionadas tais
como recursos humanos, departamento jurídico, auditoria interna, departamento contábil e financeiro.
.Excelência
. .Interpretação:
O Programa de Integridade (política ou diretrizes) deve consolidar as ações conduzidas pelas diversas unidades da estrutura organizacional da Operadora em consonância com suas
respectivas atribuições. Assim, deve fazer parte da rotina da Operadora e atuar de maneira integrada com as áreas correlacionadas, em especial as áreas de recursos humanos, departamento
jurídico, auditoria interna e departamento contábil financeiro.
(CGU, 2015)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se o proposto no Programa de Integridade é parte integrante da rotina da Operadora (utilização efetiva e adequada do Programa, ou seja, seu "teste de uso") e verificação
da integração com as áreas correlacionadas (evidências sobre a comunicação direta entre a instância responsável pelo Programa de Integridade e as áreas citadas. Exemplo: existência de e-
mails, atas de reunião, memorandos, comunicados, entre outros).
. .No caso de a Operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito a verificação deverá ser realizada no âmbito da Operadora. A mesma recomendação também se aplica
ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
. .1.3 Política de gestão de pessoas e desenvolvimento de lideranças
. .Interpretação:
Política de Gestão de Pessoas, pode ser definida como um conjunto de políticas e práticas que permitem a harmonização de expectativas entre a organização e seus
colaboradores.
Assim, suplanta o conceito de gestão de recursos humanos, pois traz uma preocupação maior com o desenvolvimento de valorização do profissional como ser humano, enquanto
exerce atividade na organização. (NEGRÃO, 2017)
. .1.3.1 .A Operadora possui política de recrutamento e seleção com critérios definidos com clareza, de acordo com suas necessidades. .Essencial
. Interpretação:
A operadora deve contar com uma política formal de recrutamento e seleção contendo os critérios definidos com clareza, de acordo com suas necessidades. A política deve contemplar
aspectos como diversidade de gênero, de raça, de pessoas com deficiência, cultura, origem, etc.
O processo de recrutamento e seleção abrange diversas etapas, tanto nas seleções internas quanto externas.
. O processo seletivo deve conter: (1) os objetivos da operadora com a contratação; (2) os custos envolvidos para realizar o processo seletivo; (3) o tipo de perfil pretendido; (4) as
modalidades de contrato de trabalho; (5) os meios físicos para o desenvolvimento das atividades dos colaboradores; (6) descrição das atividades; (7) competências técnicas e
comportamentais exigidas para o cargo; e (8) remuneração ou faixa salarial.
É importante ressaltar que esta política deve atender de modo amplo às necessidades de longo prazo das operadoras, devendo estar alinhada com o referencial estratégico da
operadora (missão, visão e valores).
. .(SILVA, 2015)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar:
1. Existência de procedimento documentado descrevendo o processo de recrutamento e seleção que especifique as fontes de captação, evidências de seleção de profissionais dentro
do perfil desejado (arquivo físico ou eletrônico), forma de laudo técnico da entrevista, ordem das entrevistas, testes, resultados de dinâmicas etc.
2. Realizar entrevista com profissional de RH da operadora responsável pela política.
. .3. Realizar entrevista com colaboradores da operadora, de forma amostral e aleatória.
4. Entrevista com gestores da operadora, visando obter informações sobre o preenchimento das vagas.
5. Documento que especifique os requisitos técnicos e comportamentais dos candidatos, estruturados de acordo com a política, nos processos seletivos internos e externos.
6. Caso o processo seja terceirizado, deverá ser analisado pelos auditores o contrato com empresa de recrutamento e seleção.
. .
1.3.2
.
A Operadora possui programa de integração de novos colaboradores que aborde questões sobre a cultura da empresa.
.
Essencial
. .Interpretação:
Os auditores deverão verificar a existência de um programa de integração que contemple, inclusive, a apresentação das principais áreas da operadora, permitindo que os novos
colaboradores compreendam sua estrutura organizacional e administrativa, sua missão e valores, entre outros referenciais.
O Programa de integração e ambientação além de apresentar informações institucionais relevantes e o panorama do setor de saúde suplementar, tem o objetivo de buscar uma
melhor relação nesse primeiro contato do colaborador com a empresa, contribuindo para um ambiente favorável ao novo colaborador (SILVA, 2015).
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar:
1. Evidências de realização dos programas de ambientação com registro de lista de presença;
2. Registros formais (ex: cartilhas, panfletos com normas do regimento do colaborador e manual);
. .3. Entrevistas como colaboradores;
4. Contrato com instituições de ensino ou treinamento e comprovação de realização de treinamento com instituições de ensino conforme a necessidade, visando favorecer a
integração e a ambientação dos colaboradores.
. .
1.3.3
.A Operadora possui política de treinamento e desenvolvimento, estruturada de acordo com competências necessárias ao desempenho das funções definidas, incluindo
o desenvolvimento de líderes.
.Essencial
. .Interpretação:
A operadora deve possuir de forma institucionalizada uma política de treinamento e desenvolvimento de pessoas que, por meio de programas específicos, proporcione oportunidade
de desenvolvimento de seus colaboradores, orientação técnica para a realização de seu trabalho, estímulo para a busca de conhecimentos e desafios, bem como programas voltados para
a formação de líderes.
(CARBONE, 2013)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar:
1. Existência de documento de Planejamento de Recursos Humanos;
2. Realização de Projetos Pedagógicos e os Resultados para as Diversas Áreas;
3. Existência de Universidade Corporativa, parceria com universidades ou programas de concessão de bolsas de estudo;
. 4. Realização de Workshops e Oficinas de Trabalho;
5. Existência de Grade de Treinamentos;
6. Realização de Plano de Desenvolvimento de Competências Individuais;
7. Plano de desenvolvimento de líderes (coaching, mentoring e liderança para cargos que exigem tomada de decisões);
8. Plano de treinamento e desenvolvimento de Talentos;
. .9. Certificação de Conhecimentos;
10. Indicadores de desempenho (pelo menos indicador referente à participação);
11. Contratos com instituição de ensino e de treinamento.
. .1.3.4 .A Operadora realiza avaliação periódica de desempenho individual dos colaboradores com procedimentos definidos, que fornece insumos
para o plano de treinamento e desenvolvimento.
.Essencial
. Interpretação:
A avaliação de desempenho individual visa avaliar o valor, a excelência e as competências dos colaboradores e o grau de contribuição dos mesmos para o negócio da operadora, e seus
resultados podem fornecer os insumos necessários para o plano de treinamento e desenvolvimento dos colaboradores.
. .Assim, a operadora deve possuir um programa, sistema ou ferramenta específica para avaliação de desempenho individual que apresente de forma objetiva dados sobre o desempenho de seus
colaboradores com base em competências individuais e institucionais previamente definidas, capaz de resultar em ações de capacitação e desenvolvimento, bem como programas de incentivo
para melhoria contínua do desempenho da organização.
(NEGRÃO, 2017) (CARBONE, 2013) (ABNT, 2015)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a realização de avaliação periódica de desempenho individual e se os procedimentos para tal avaliação são definidos. Tal verificação poderá ser comprovada através do
formulário (ou sistema) com o questionário de avaliação devidamente assinado ou com senha individual/assinatura eletrônica ou ciência eletrônica feita pelo avaliador para o colaborador. Atas
da reunião de entrevista de avaliação também poderão ser verificadas. Verificar os sistemas e ferramentas de avaliação de desempenho individual, comprovando que seus procedimentos são
definidos e que fornecem insumos para o plano de treinamento e desenvolvimento da operadora.
. .1.3.5 .A operadora realiza monitoramento de gestão de recursos humanos por meio de indicadores. .Essencial
. Interpretação:
O monitoramento de gestão de pessoas consiste no acompanhamento e análise das práticas que permitem a harmonização de expectativas entre a organização e seus colaboradores.
Este monitoramento também visa promover ações de melhoria que impactem no resultado da organização. O monitoramento periódico deve ser realizado através de indicadores. (NEGRÃO,
2017)
. .Alguns indicadores que podem ser utilizados no monitoramento: (1) rotatividade de pessoal; (2) número de colaboradores; (3) avaliação de desempenho individual; (4) absenteísmo; (5) horas
de treinamento; (6) avaliação de aprendizagem; (7) retorno sobre investimento em treinamento; (8) relação de horas extras e horas trabalhadas; (9) índice de reclamações trabalhistas; (10)
folha de pagamento; (11) diversidade de gênero, de raça e de pessoas com deficiência entre os recursos humanos da operadora: total; por grupo de governança (como conselhos, comitês e
comissões); e em cargos de chefia; entre outros.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de informação documentada acerca do monitoramento realizado através dos indicadores, bem como sistema ou planilhas de cálculo contendo os indicadores
calculados.
. .1.3.6 .A Operadora possui programa de premiação a seus colaboradores de acordo com resultados organizacionais esperados. .Complementar
. .Interpretação:
A operadora deverá possuir um programa com critérios definidos de premiação e bonificação dos colaboradores com o objetivo de estimular e motivar o alcance e superação dos
resultados organizacionais esperados.
Programas de premiação apresentam uma boa oportunidade de motivação para os colaboradores. Seu escopo não precisa estar unicamente atrelado ao aspecto pecuniário. O programa
precisa ser justo, reconhecido, entendido e aprovado pelos colaboradores. (PIRES, 2015)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de informação documentada que regulamenta o programa de bonificação bem como sua periodicidade, prazos e critérios de premiação. Verificar evidências que
comprovem a pontuação ou a elegibilidade dos participantes e premiados pelo programa - poderá ser evidenciado por meio de atas e/ ou documentos de comunicação dirigido para os
envolvidos.
Realizar entrevista com gestor de RH da operadora.
Realizar entrevistas com colaboradores, de forma amostral e aleatória.
. .1.3.7 .A Operadora realiza pesquisa de clima organizacional, contemplando plano de ação sobre os resultados apurados, visando a implementação de
melhorias.
.Complementar
. Interpretação:
O ambiente organizacional é permeado por uma complexa rede de expectativas e percepções individuais e coletivas que influenciam o comportamento dos colaboradores. Assim, a
realização de uma pesquisa de clima organizacional é uma boa prática a ser realizada pelas operadoras e deve ter por objetivo a identificação dos pontos críticos que necessitam de
implementação de melhorias para o atingimento de um melhor clima organizacional.
. .A operadora deve realizar pesquisa de clima organizacional, contemplando plano de ação, que deverá ser devidamente documentado, com a designação do(s) responsável(is) pela sua
implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando
couber.
A análise dos resultados da pesquisa de clima organizacional deve ser realizada também considerando a perspectiva de gênero, de raça e de pessoa com deficiência.
(NEGRÃO, 2017)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a realização da pesquisa de clima organizacional, a existência da sua devida documentação (entrevistas, questionários, relatórios consolidados com a compilação e análise dos
resultados, etc.) incluindo a proposição de ações no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, entrevistas com colaboradores são possíveis exemplos de formas de evidência deste item.
. .1.3.8 .A Operadora possui um Programa de Saúde do Trabalhador que englobe Programa de Saúde Ocupacional, Programa de Qualidade de Vida, Bem- Estar e
Saúde Mental dos trabalhadores.
.Excelência
. Interpretação:
Empregadores e instituições que admitem trabalhadores como colaboradores são obrigados a elaborarem e implementarem o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional -
PCMSO e o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA. Este item requer que além dos programas anteriormente mencionados, o Programa de Saúde do Trabalhador da Operadora
contemple aspectos referente à Saúde Ocupacional e de Qualidade de Vida, Bem-Estar e Saúde Mental.
. Esta integração de programas pode trazer benefícios em termos de custos diretos (assistência médica) ou indiretos (produtividade, absenteísmo) às operadoras.
O programa direcionado aos colaboradores deverá ter seus critérios definidos pela operadora. Alguns exemplos são citados a seguir: (1) ações de qualidade de vida e bem-estar (2) ações
de saúde mental; (3) Ginástica laboral; (4) Formação de gestores para mediação de conflitos; (5) Incentivo à participação de colaboradores em atividades culturais; (6) Programas de combate ao
tabagismo e abuso do consumo de álcool; (7) Combate ao sedentarismo com incentivos à realização de atividades físicas; entre outros.
. .Esses programas poderão ser executados através de uma área específica ou por meio de comitês/grupos internos na operadora supervisionados pelo departamento de gestão de pessoas e
incentivados pela alta direção.
Observação: O PCMSO é estabelecido pela Portaria nº 24/94 do MTE/SSST e o PPRA pela Portaria nº 25/94 do MTE/SSST (OGATA, 2015).
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência do Programa de Saúde do Trabalhador e se este engloba aspectos referente à Saúde Ocupacional e de Qualidade de Vida e Bem-Estar.
Verificar a existência de controles e evidências de participação dos colaboradores nas atividades definidas.
. .1.3.9 .A Operadora possui programa ou ações institucionalizadas de incentivo à inovação e manifestação de ideias. .Excelência
. Interpretação:
A operadora deve apresentar sistemas de incentivos a ideias que gerem resultados em inovação. Destaca-se, ainda, que a criatividade é apontada por especialistas como uma das
importantes alavancas da inovação. Encorajar a criatividade pressupõe características organizacionais facilitadoras e requer práticas de gestão de pessoas que incorporem essa perspectiva.
Os programas de incentivo à inovação e manifestação de ideias, devem ser baseados no planejamento estratégico da operadora, onde os temas mais relevantes deverão ser definidos
(PAROLIN, 2010).
. Tais programas, podem considerar as seguintes ações elencadas a seguir:
Canal de sugestões de colaboradores e Programa de ideias;
Fluxo de análise de sugestões;
Programa de incentivos à Criatividade;
Realização de concurso interno para Prêmios em Inovação entre os colaboradores;
. . Formação de Grupos de Trabalho ou comitês para o tratamento das manifestações encaminhadas.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência documentada do programa ou de ações institucionalizadas de incentivo à inovação e manifestação de ideias e se estes são embasados no planejamento estratégico
da operadora.
. .1.3.10 .A Operadora possui Política ou diretrizes documentadas e implementadas, de recrutamento e seleção com critérios que considerem aspectos relativos à
diversidade.
.Excelência
. Interpretação:
A gestão de diversidade no ambiente de trabalho pode ser facilitada através de uma política de recrutamento e seleção que valorize a diversidade de seus colaboradores sobre os mais
variados aspectos: gênero, raça, cultura, origem etc. Tal política deve visar a atração e retenção dos melhores talentos, a promoção da criatividade e inovação, a flexibilidade organizacional e
não deve se prender às exigências legais, como por exemplo a definição de cotas para pessoas com deficiências.
. .Como insumo para a elaboração da política de recrutamento e seleção que considere critérios relativos à diversidade, o departamento responsável pela gestão de pessoas poderá elaborar uma
análise da composição da sua atual força de trabalho (através de suas informações cadastrais e questionários complementares qualificados). Nesta análise, poderá ser identificada a percepção
de seus colaboradores quanto à diversidade. (FLEURY, 2000)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Evidenciar se a Política ou as diretrizes documentadas e implementadas de recrutamento e seleção, bem como os documentos de recrutamento e seleção (ex.: manuais) consideram
aspectos relativos à diversidade.
. .1.4 Tecnologia da Informação
. Interpretação:
A aplicação de recursos tecnológicos e organizacionais na construção de capacidades de Tecnologia de Informação (TI) pode contribuir significativamente para o desempenho das
operadoras. Este requisito procura identificar como a operadora gerencia este importante ativo e minimiza os riscos de falha no funcionamento devido a imprevistos e às situações mais
emergenciais, além de questões envolvendo a escalabilidade de recursos de infraestrutura.
. Com o desenvolvimento das tecnologias que utilizam Inteligência Artificial (IA), foram ampliadas suas possibilidades de uso na saúde, incluindo rotinas de agendamentos, processo de
check-in do paciente, antecipação de documentação para procedimentos, auxílio no diagnóstico e tratamento de doenças, monitoramento das condições de saúde, entre outros. Além do apoio
à prática do cuidado em saúde, a IA também pode apoiar diversas ações como a vigilância de doenças, gestão de sistemas, auditoria e pesquisas.
. .Embora as novas tecnologias que usam IA sejam muito promissoras para as práticas de gestão e assistenciais no campo da saúde, se mal utilizadas podem ocasionar riscos e danos. Diferentes
ferramentas e sistemas informatizados de IA se valem de algoritmos para a tomada de decisões. Nesse contexto, tem se ampliado o debate e as regulamentações em torno da responsabilização
e do uso ético da IA, buscando promover a clareza e compreensão de como as decisões são formuladas (ANJOS, 2019; WHO, 2021; FRAJHOF, 2021; ALETEIA, 2024; BRASIL, 2024a; 2024b; UNIÃO
EUROPEIA, 2024).
Desse modo, a operadora deve considerar os aspectos éticos no uso de diferentes ferramentas de TI, incluindo as de Inteligência Artificial (IA).
. .1.4.1 .A Operadora possui plano diretor de tecnologia da informação alinhado ao planejamento estratégico para disponibilizar recursos a fim de atender às
necessidades tecnológicas e de informação da organização.
.Essencial
. Interpretação:
O Plano Diretor de Tecnologia da Informação (PDTI) é um instrumento de diagnóstico, planejamento e gestão dos recursos e processos de tecnologia da informação, que visa atender às
necessidades tecnológicas e de informação de uma organização, para um determinado período, devendo estar alinhado ao planejamento estratégico e fornecer informações relevantes para o
processo de tomada de decisão.
. O PDTI permite otimizar a gestão e antecipar o futuro, orientando e priorizando as atividades e projetos de TI necessários para atender ao planejamento estratégico da
organização.
É recomendável que o PDTI contemple os seguintes itens:
1. Histórico, contexto em torno do seu desenvolvimento e as mudanças ocorridas;
2. Descrição e avaliação das condições de instalações, recursos e de pessoal;
3. Referencial estratégico;
. .4. Inventário das necessidades apuradas;
5. Definição das responsabilidades;
6. Plano de metas, ações, orçamento, gestão dos recursos, investimento, custeio e gestão de riscos;
7. Fatores críticos de sucesso para a sua implementação;
8. Plano de Contingência para a garantia de condições mínimas de operação.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência documentada do PDTI e o seu alinhamento ao planejamento estratégico da organização. O PDTI deverá ser revisto, no mínimo, quando da atualização do
planejamento estratégico da operadora.
. .1.4.2 .O plano diretor de tecnologia da Informação contempla a existência de mecanismos tecnológicos para proteção de informações sensíveis de cadastro e
transações operacionais.
.Essencial
. Interpretação:
O PDTI deverá prever os mecanismos tecnológicos que asseguram a proteção/integridade das informações geradas internamente e aquelas provenientes de beneficiários e prestadores
por intermédio do padrão TISS. Informações sensíveis não devem ser apropriadas pela concorrência ou pelo público em geral. Exemplo de informações consideradas sensíveis: dados clínicos,
ligados à condição de saúde, cadastro e diagnósticos dos beneficiários, valores monetários, cadastro de colaboradores e transações operacionais.
. .Há algumas técnicas de criptografia para comunicação e modelos de "anoniminização" de dados. Cabe registrar que segurança de informação envolve etapas de planejamento, monitoramento
e gerenciamento, entre outras funções.
Algumas práticas recomendáveis em relação a gestão de dados e troca de informações envolvem a gestão dos dados e certificação digital.
A análise do item deverá ainda verificar o atendimento à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
(VALLE, 2010)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Os auditores deverão considerar as evidências da adoção de práticas recomendáveis em relação ao seguintes aspectos:
- Gestão dos dados: Os auditores deverão verificar, entre outras ações se a operadora possui uma política de segurança de dados; utiliza criptografia para proteger dados sensíveis, possui
controle de acesso aos sistemas por usuário e senha; se os perfis de acesso são revisados periodicamente para evitar acessos indevidos.
. .Aliado a isso, os auditores deverão realizar uma avaliação de documentos (política); solicitar a apresentação de arquivos criptografados e a exemplificação da tecnologia utilizada; realizar uma
verificação de sistemas utilizados pela operadora; solicitar relatórios de revisão de acesso, registro dos logs de acessos e tentativas de acesso ao sistema de informação.
Troca de informações: Os auditores deverão verificar ainda se a operadora possui Certificado Digital instalado em seu servidor para Troca de Informações com os prestadores conveniados
e a familiaridade da operadora com as determinações da ANS quanto aos componentes do TISS, os quais são periodicamente atualizados no portal da ANS na internet.
. .1.4.3 .O plano diretor de tecnologia da Informação contempla plano de contingência de serviços de TI para garantir a disponibilidade dos serviços em situações
emergenciais.
.Essencial
. .Interpretação:
O Plano de Contingência visa a manutenção e disponibilidade dos serviços da operadora no caso de situações emergenciais e deve fazer parte da gestão de segurança da operadora
complementando desta maneira o planejamento estratégico. Nele são especificados procedimentos preestabelecidos que deverão ser observados nas tarefas de recuperação do ambiente de
sistemas e negócio, de modo a diminuir o impacto causado por incidentes que não possam ser evitados pelas medidas de segurança em vigor. (AMARO, 2004). (EIOPA, 2014)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar se o PDTI contempla plano de contingência de serviços de TI que garantam a disponibilidade dos serviços em situações emergenciais.
. .
1.4.4
.A Operadora utiliza sistemas automatizados e documentados nos principais processos operacionais. .
Complementar
. Interpretação:
Sistemas Automatizados fazem uso de técnicas que têm como objetivo otimizar tempo, reduzir custos e focar na qualidade de um bem ou serviço que está se produzindo ou
prestando.
. A Operadora deverá definir os principais processos a serem automatizados, justificando como estes processos foram definidos, os critérios para determinação do grau de automatização
e o alinhamento da decisão à sua estratégia de negócios. Cabe ressaltar que os riscos da automatização também deverão ser avaliados e mitigados e que todo esse processo deverá estar
devidamente documentado e embasado. Citam-se alguns processos passíveis de automatização: (1) autorização de eventos assistenciais; (2) cadastramento de prestadores conveniados; (3)
atendimento ao beneficiário; (4) registro do faturamento; (5) recebimento de guias e pagamento (prestadores e reembolso); (6) elegibilidade do beneficiário; entre outros.
. .É possível que um processo principal contenha diversos processos críticos ou chaves. Os processos críticos são aqueles que têm impacto na realização de metas e objetivos, ao passo que os
processos chaves são os mais relevantes do ponto de vista da satisfação do cliente interno ou externo. Pode ser que nem todos os processos sejam passíveis de automatização ou ainda, que
existam etapas de um processo onde não é recomendável a automatização. (RODRIGUES, 2011)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a utilização de sistemas automatizados e documentados nos principais processos operacionais. Os auditores deverão verificar como foram definidos os principais processos
operacionais, justificando, ainda, os critérios adotados para definir o grau de automatização, considerando o perfil da operadora e a estratégia de negócios da mesma.
São formas possíveis de evidência:
. .1. Relatório de mapeamento dos processos da operadora;
2. Informação documentada dos processos automatizados, contendo seu objetivo, fato gerador, atividades que transformam esse fato gerador, tomadas de decisão sobre o que fazer com
os dados e informações que estão percorrendo o fluxo;
3. Entrevistas com gestores e colaboradores sobre o grau de automatização atingido;
4. Verificação do percentual de processos passíveis de automatização; entre outros.
. .
1.4.5
.
A Operadora possui política de controle da Qualidade dos Dados.
.Complementar
. .Interpretação:
Para que os dados coletados ou produzidos possam ser usados como informações úteis, sem erros que venham a comprometer o atendimento a seus beneficiários, sua relação com
prestadores, seu processo de tomada de decisão e suas obrigações frente à regulação, as operadoras devem formular políticas de controle de qualidade que garantam a integridade, segurança
e fidedignidade desses dados, abrangendo os processos de captação, produção, armazenamento, uso e disseminação de informações.
(SUSEP, 2014)
. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de documentação acerca do controle da qualidade de dados utilizados na operadora, destacando-se:
1. Documento formal contendo política com diretrizes da operadora em relação ao controle da qualidade de dados;
. .2. Documentos específicos determinados em acordos entre o setor de TI e os outros setores da operadora; e
3. Evidência de controles de captação e do desenvolvimento de sistemas de armazenamento físico dos dados, incluindo mecanismo de consulta, alterações e reportes, além das definições
relativas à segurança lógica destes sistemas.
. .
1.4.6
.A Operadora realiza auditoria interna e/ou externa de sistemas de informação. .
Complementar
. Interpretação:
Visando garantir a qualidade de seus sistemas de informação, a redução de riscos na operação e a proteção de seus ativos informacionais, as operadoras devem realizar sistematicamente
auditorias especializadas de TI (internas ou externas) em seus sistemas, processos, operações e atividades de gestão e tomada de decisão. A auditoria deverá verificar a aderência à Política de
Tecnologia da Operadora bem como o atendimento às imposições legais e regulatórias.
. .A Política de Tecnologia da Operadora deverá conter as diretrizes de seleção, adoção, utilização e operação dos recursos de tecnologia da informação para atender a demandas regulatórias,
de clientes internos e externos e decorrentes de estratégias e objetivos de negócio da organização.
Cabe registrar que a auditoria externa de sistemas é independente e que a auditoria interna é realizada por profissionais ligados à operadora.
(ABNT, 2005), JULIANI (2017)
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: