RESOLUÇÃO Nº 957, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2024 (parte 2 de 2)

Publicado no Diário Oficial da União, seção 1, em , página 1198. Órgão: Ministério da Saúde — AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Todos os atos de 31/12/2024

ANEXO
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
. .Empresa Solicitante
. .Razão Social:
. .CNPJ:
. .Endereço:
. .Cidade: .UF: .CEP:
. .DDD: .Telefone: .DDD: .Fax:
. .Responsável legal:
. .Assunto: 1648 - SOLICITAÇÃO DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
. .Tipo de Solicitação
. .( ) .para registro/pós registro de Medicamento Similar
. .( ) .para registro/pós registro de Medicamento Genérico
. .( ) .para registro/pós registro de medicamento inovador
. .Dados do Medicamento Teste:
. .Insumo Farmacêutico Ativo:
. .Forma Farmacêutica:
. .Concentração:
. .Via de administração:
. .Indicação: