RESOLUÇÃO CFN Nº 786, DE 10 DE SETEMBRO DE 2024 (parte 2 de 2)

ANEXO I
Modelo: DECLARAÇÃO DE VERACIDADE E AUTENTICIDADE DE DADOS E
DOCUMENTOS DE PESSOA FÍSICA
Eu, ________________, nacionalidade _____________, estado
civil_______________, inscrito no CPF sob o nº ________________________, sob as penas
da lei, declaro que os dados contidos no requerimento e os documentos entregue
eletronicamente ao Conselho Regional de Nutrição - Xª Região, em _____/_____/______,
são integralmente verídicos, autênticos e condizem com a documentação original, estando
ciente que, do contrário, estarei incorrendo em infração ao Código Penal Brasileiro,
notadamente os artigos 297, 298 e 299, que tratam da falsificação de documento público,
da falsificação de documento particular e da falsidade ideológica, respectivamente, sem
prejuízo das demais sanções penais, administrativas e cíveis cabíveis.
____________________________, _________ de__________ de _______.
______________________________________________________
Nome legível e assinatura
ANEXO II
Modelo: MODELO DECLARAÇÃO RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
D E C L A R A Ç Ã O
Declaro ter ciência de que o porte da Carteira de Identidade Profissional (CIP)
do CRN de origem e o uso da mesma no exercício profissional, a partir da data do
deferimento da transferência, caracteriza exercício irregular e estarei sujeito às sanções
disciplinares.
Local e data: _____________________, _____ de ______________ de
20_______
____________________________________________
Assinatura e nº do CRN-X
ANEXO III
Modelo: MODELO DE REQUERIMENTO E DECLARAÇÃO - BAIXA
TEMPORÁRIA/CANCELAMENTO
Ao CRN xxx,
Eu, ...................................................................., inscrito(a) no CRN-X, sob o nº
..............., solicito nesta data a baixa temporária/ o cancelamento da inscrição, conforme
Resolução CFN nº xxxxxxx, estando ciente de que, no período em que estiver em baixa,
estarei impossibilitado de exercer a profissão de nutricionista. No caso de baixa
temporária, declaro ter ciência que ela tem o prazo de validade de 5 (cinco) anos, podendo
ser prorrogável por mais 5 (cinco) anos, desde que haja manifestação de minha parte.
Solicitação:
( ) Baixa temporária ( ) Cancelamento
Justificativa:
( ) Aposentadoria ( ) Afastamento - INSS ( ) Desemprego ( ) Licença sem
remuneração ( ) Mudança de profissão
Outros: especificar ___________________________________
Documentos enviados juntamente com a solicitação de baixa, conforme
orientação do CRN-X
Documento comprobatórios de não atuação profissional (extrato de
contribuição, carteira de trabalho profissional ou autodeclaração de não vínculo).
D E C L A R A Ç Ã O
Comprometo-me a não exercer nenhuma atividade profissional, citada nos
artigos 3º e 4º da Lei Federal nº 8.234/1991, enquanto estiver vigorando a baixa
temporária/ o cancelamento do exercício de nutricionista. Declaro ter ciência de que o
porte e o uso da carteira de identidade profissional no exercício profissional, a partir da
data do deferimento da baixa temporária ou do cancelamento de inscrição, caracterizam
exercício irregular e estarei sujeito às sanções disciplinares e penais cabíveis à espécie.
Local e data: ________________, _____ de ______________ de 20_______
____________________________________________
Assinatura e nº do CRN-X