PORTARIA Nº 17, DE 26 DE AGOSTO DE 2024 (parte 2 de 2)

ANEXO I
Formulário de Habilitação
PEDIDO DE HABILITAÇÃO DE FORNECEDORA DE VALE-PEDÁGIO OBRIGATÓRIO
Senhor Superintendente,
A empresa [NOME DA PESSOA JURÍDICA SOLICITANTE], registrada no CNPJ sob
o nº 00.000.000/0000-00, com sede na [ENDEREÇO COMPLETO DA SOLICITANTE],
representada neste ato por [NOME DA PESSOA FÍSICA QUE ASSINA A SOLICITAÇÃO],
inscrito no CPF sob o nº [000.***.***-00], residente na [ENDEREÇO COMPLETO DO
REPRESENTANTE], solicita a sua habilitação, como Fornecedora de Vale-Pedágio obrigatório
- FVPO, assim como aprovação dos respectivos modelos e sistemas operacionais, conforme
estabelecido na Resolução ANTT nº 6.024, de 03 de agosto de 2023.
Por este instrumento, a solicitante declara o conhecimento e a integral sujeição
às regras previstas para as empresas Fornecedoras de Vale-Pedágio obrigatório,
especialmente as previstas na Resolução ANTT nº 6.024, de 3 de agosto de 2023, de forma
irrevogável e irretratável, comprometendo-se a cumpri-las e fazê-las cumprir enquanto
perdurar a habilitação.
Por este instrumento, a solicitante informa que foi providenciado, para fins de
representação da pessoa jurídica perante a ANTT, o cadastramento do(a) Sr(a) [NOME],
CPF [000.***.***-00], e-mail [email protected], como usuário externo do Sistema
Eletrônico de Informações - SEI!, nos termos art. 49 do Regulamento do Processo
Eletrônico no âmbito do Sistema Eletrônico de Informações - SEI!, aprovado pela Instrução
Normativa nº 22, de 7 de agosto de 2023.
Declara, para todos os fins, a veracidade das informações e a validade dos
documentos anexos a esta solicitação, ciente de que a ausência de documentos
necessários à análise do pedido ou de documentos complementares que forem solicitados
durante o processo de habilitação acarretará o seu arquivamento.
[LOCAL], [DATA POR EXTENSO]
__________________________________________
[ASSINATURA COM FIRMA RECONHECIDA]