PORTARIA SRGPS/MPS Nº 1.843, DE 17 DE SETEMBRO DE 2025 (parte 2 de 2)

ANEXO
LAUDO DE JUNTA MÉDICA para fins de indenização por dano moral e PENSÃO
ESPECIAL à Pessoa com deficiência permanente
decorrente da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus zika (Lei nº
15.156, de 1º de julho de 2025)
1. Identificação do Paciente
Nome completo: ______________________________________
CPF: ______________________________
Data de nascimento:___/___/___
Nome da mãe: ________________________________________________________________
Documento de Identificação: ______________________________________
2. Identificação do Representante Legal
Tipo de representação (marcar a opção):
( ) Administrador Provisório
( ) Curador
( ) Responsável pela Guarda
( ) Tutor
( ) Tutor Nato
Nomedo representante legal: __________________________
CPF: __________________________
Documento de Identificação: _____________________________________________________
3. História Clínica Epidemiológica:
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Documentação Médica que embasou o diagnóstico:
( ) Exames de imagem (Radiografia, Ultrassonografia,Tomografia, Ressonância, outros)
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( ) Exames oftalmológicos/audiológicos
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( ) Houve diagnóstico laboratorial com sorologia ou exame de biologia molecular? (Se sim,
descrever resultados e data da realização)
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( ) Outros exames especiais:
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Foi excluída a STORCH? (infecções congênitas por Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola,
Citomegalovírus e vírus Herpes simplex)
( ) Sim
( ) Não
4. Exame Físico (descrever exame físico geral):
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Medida do Perímetro cefálico ______ (cm)
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor:
( ) Sim ( ) Não Descreva: ________________________________________________________
Alterações neurológicas (espasticidade, convulsões, etc.):
( ) Sim ( ) Não Descreva: ________________________________________________________
Alterações visuais típicas da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika:
( ) Sim ( ) Não Descreva: ________________________________________________________
Alterações auditivas:
( ) Sim ( ) Não Descreva: ________________________________________________________
Outras malformações associadas: _________________________________________________
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5. Critérios Diagnósticos da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika (conforme
Ministério da Saúde - marcar conforme achados clínicos e/ou exames complementares):
Microcefalia ao nascimento (perímetro cefálico < P3):
( ) Sim ( ) Não
Alterações de neuroimagem compatíveis (calcificações cerebrais, ventriculomegalia,
malformações corticais, hipoplasia do tronco cerebral, cerebelo e do corpo caloso):
( ) Sim ( ) Não
Alterações neurológicas (espasmos, convulsões, atraso motor, irritabilidade, disfagia,
hipertonia, persistência dos reflexos arcaicos - RTCA):
( ) Sim ( ) Não
Desproporção craniofacial:
( ) Sim ( ) Não
Luxação Congênita de Quadril:
( ) Sim ( ) Não
Alterações oftalmológicas (lesões retinianas, microftalmia, coloboma, desatenção visual,
estrabismo, nistagmo):
( ) Sim ( ) Não
Alterações auditivas (perda auditiva neurossensorial):
( ) Sim ( ) Não
Alterações musculoarticulares em membros (artogripose, camptodactilia):
( ) Sim ( ) Não
Achados dismórficos (retrognatia, hipotelorismo, redundância de pele no couro cabeludo,
occipital proeminente):
( ) Sim ( ) Não
Outras malformações/disfunções associadas:
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6. Considerações médicas adicionais:
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7. Conclusão Final da Junta Médica
Para fins de concessão da indenização por dano moral e da pensão especial, mensal e vitalícia
à pessoa com deficiência permanente decorrente de síndrome congênita associada à infecção
pelo vírus Zika, conforme disposto nos arts. 1º e 2º da Lei nº 15.156, de 1º de julho de 2025, após a avaliação em junta médica, conclui-se:
( ) Há relação entre a síndrome congênita adquirida e a contaminação pelo vírus Zika.
( ) Não há relação entre a síndrome congênita adquirida e a contaminação pelo vírus Zika.
8. Identificação e Assinaturas da Junta Médica
Data da realização da junta médica:____ /____/______
Nome do estabelecimento de saúde (Médico 1): ______________________________________
Assinatura legível e carimbo legível - Médico 1 / CRM-Estado
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Nome do estabelecimento de saúde (Médico 2): ______________________________________
Assinatura legível e carimbo legível - Médico 2 / CRM-Estado
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