PORTARIA Nº 90, DE 7 DE JANEIRO DE 2025 (parte 2 de 2)

ANEXO I
Requerimento de pensão especial - Lei nº 11.520, de 18 de setembro de 2007
Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania
Secretaria Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência
Núcleo da Comissão Interministerial de Avaliação
Esplanada dos Ministérios - Bloco A - 4º andar
Brasília/DF - CEP: 70.054-906. Telefone (61) 2027-3487
Nome do requerente*: __________________
Endereço*: ____________________________
Cidade*: ______________________________
UF*: _________________________________
CEP: _________________________________
Telefone**:___________________________
E-mail**:_____________________________
Nome completo da mãe: _________________
Nome completo do pai: __________________
Documento de identidade*: ______________
Órgão expedidor*: ______
CPF**: _______________________________
Local e data de nascimento: ______________
Condição de enquadramento para a pensão especial*. Marcar APENAS uma:
. .1. Pessoa submetida à internação compulsória em hospital-colônia ( )
2. Pessoa submetida ao isolamento em seringal ( )
3. Pessoa submetida ao isolamento domiciliar ( )
4. Pessoa separada do(s) genitor(res) ( )
Detalhamento da violação sofrida*
Para pessoas isoladas ou internadas compulsoriamente (opções 1, 2 ou 3 acima)
Período de isolamento ou internação:
_________________________________________
Local de isolamento ou internação:
_________________________________________
Para pessoas separadas dos genitores (opção 4 acima)
Nome(s) e CPF(s) do(s) genitor(es) internado(s) ou isolado(s) compulsoriamente:
_________________________________________
Período de isolamento ou internação do(s) genitor(es):
________________________________________
Local de isolamento ou internação do(s) genitor(es):
_________________________________________
Genitor(es) receberam a pensão especial prevista pela lei 11.520/2007?
______________________________________
Período de separação do requerente do(s) seu(s) genitor(es):
_____________________________________
Houve confinamento do requerente em educandário? Qual?
______________________________________
Caso não tenha havido confinamento em educandário, descreva a forma da separação:
_________________________________________
________________________________________
_________________________________________
Testemunhas, caso exista (anexar relato):
_________________________________________
_________________________________________
Condição de prioridade de tramitação***
. .( ) Pessoa com câncer ou doença grave (Lei nº 14.138/2021 e Lei nº 9.784/1999)
( ) Pessoa com deficiência (Lei nº 13.146/2015)
( ) Pessoa idosa (Lei nº 10.741/2003)
Senhora Ministra dos Direitos Humanos e da Cidadania,
Solicito análise deste requerimento da pensão especial, conforme a Lei nº
11.520 de 2007, o Decreto nº 12.312/2024 e legislação complementar. Por oportuno,
declaro não ter sido, até a presente data, pessoa beneficiária de qualquer indenização
a cargo da União em decorrência do isolamento domiciliar ou em seringal, da
internação compulsória em hospital-colônia ou de separação de filho ou filha dos pais
no contexto do isolamento ou da internação compulsória. Declaro, ainda, serem
verdadeiras as informações acima expostas, sob as penas da lei.
_____________________, ____, de__________________de ______.
Local e data
____________________________________________________
Assinatura do requerente, procurador ou representante legal
(*) Campos obrigatórios. O requerimento deverá vir acompanhado de um
dos seguintes documentos: carteira de identidade, certidão de nascimento, certidão de
casamento, certificado de reservista ou carteira de trabalho e previdência social.
(**) Campos facultativos. O preenchimento dos campos de e-mail e telefone
implica autorização do recebimento de comunicações oficiais por meio eletrônico. O
CPF é necessário para possibilitar o recebimento da pensão especial.
(***) Condição de prioridade na tramitação dos procedimentos
administrativos, conforme Art. 69-A da Lei nº 9.784/1999. Anexar documentos
comprobatórios da condição informada.
ANEXO II
Designação de representante legal ou do procurador
Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania
Secretaria Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência
Núcleo da Comissão Interministerial de Avaliação
Esplanada dos Ministérios - Bloco A - 4º andar
Brasília/DF - CEP: 70.054-906. Telefone (61) 2027-3487
Preencher quando o requerente for representante legal ou do procurador
Motivo da representação legal/procuração:
_________________________________________
Nome do requerente*:
_________________________________________
Documento de identidade*: _________________
Órgão expedidor*: ________________________
Nome do representante legal/procurador *:
________________________________________
Endereço*: ______________________________
CEP: ___________________________________
Cidade*: ________________________________
UF*: ___________________________________
Telefone**: _____________________________
E-mail**:_______________________________
Documento de identidade*: _______________
Órgão expedidor*: ______________________
CPF*: _________________________________
Condição do Representante Legal/procurador:
( ) PROCURADOR ( ) ADVOGADO ( ) CURADOR
(*) Campos obrigatórios. O requerimento deverá vir acompanhado de um dos
seguintes documentos: carteira de identidade, certidão de nascimento, certidão de
casamento, certificado de reservista ou carteira de trabalho e previdência social, instrumento
do mandato ou que comprove a representação legal na hipótese de interdição.
(**) Campos facultativos. O preenchimento dos campos de e-mail e telefone
implica autorização do recebimento de comunicações oficiais por meio eletrônico. O
CPF é necessário para possibilitar o recebimento da pensão especial.
ANEXO III
Recurso a indeferimento - Lei nº 11.520, de 18 de setembro de 2007
Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania
Secretaria Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência
Núcleo da Comissão Interministerial de Avaliação
Esplanada dos Ministérios - Bloco A - 4º andar
Brasília/DF - CEP: 70.054-906. Telefone (61) 2027-3487
Nome do representante legal/procurador *:
________________________________________
Endereço*: ______________________________
CEP: ___________________________________
Cidade*: ________________________________
UF*: ___________________________________
Telefone**: _____________________________
E-mail**:_______________________________
Documento de identidade*: _______________
Órgão expedidor*: ______________________
CPF*: _________________________________.
Número da Portaria de Indeferimento:
_____________________________
Razões do Requerimento:
__________________________________
__________________________________
Relação de Novos Documentos:
______________________________________
______________________________________
_________, ______.de ____________ de _______.
Local e data
_________________________________________
Assinatura do requerente, procurador ou representante legal