PORTARIA GM/MS Nº 6.212, DE 19 DE DEZEMBRO DE 2024 (parte 2 de 2)

ANEXO I
Declaração
Eu, Secretário Estadual/Municipal de Saúde do Estado/Município X, nos
termos da PORTARIA GM/MS Nº , DE DE DE 2024, que dispõe sobre regras
procedimentais para o ressarcimento interfederativo relativo a valores financeiros
despendidos decorrentes de ordens judiciais referentes a fornecimento de
medicamentos, consoante estabelece o artigo 6º, § 1º, da referida Portaria, declaro,
para os devidos fins de direito e sob minha responsabilidade pessoal, que, no tocante
ao ressarcimento que ora se pleiteia, o ente não possui o comprovante de gastos e
que o valor despendido, foi de R$ , devendo o ressarcimento ocorrer com base no
PMVG desonerado de ICMS previsto para o medicamento em questão.
ANEXO II
Declaração
Eu, Secretário Estadual/Municipal de Saúde do Estado/Município X, nos
termos da PORTARIA GM/MS Nº , DE DE DE 2024, que dispõe sobre regras
procedimentais para o ressarcimento interfederativo relativo a valores financeiros
despendidos decorrentes de ordens judiciais referentes a fornecimento de
medicamentos, consoante estabelece o artigo 6º, §2º da referida Portaria, declaro,
para os devidos fins de direito e sob minha responsabilidade pessoal, que, no tocante
ao ressarcimento que ora se pleiteia, o ente não possui o comprovante de entrega do
medicamento, mas que referida entrega foi efetivada.
ANEXO III
Declaração
Eu, Secretário Estadual/Municipal de Saúde do Estado/Município X, nos
termos da PORTARIA GM/MS Nº , DE DE DE 2024, que dispõe sobre regras
procedimentais para o ressarcimento interfederativo relativo a valores financeiros
despendidos decorrentes de ordens judiciais referentes a fornecimento de
medicamentos, consoante estabelece o artigo 6º, § 3º da referida Portaria, declaro,
para os devidos fins de direito e sob minha responsabilidade pessoal, que, no tocante
ao ressarcimento que ora se pleiteia, o valor bloqueado pelo sistema SISBAJUD, foi
integralmente vertido à aquisição do medicamento em questão.