PORTARIA MDS Nº 954, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2023 (parte 3 de 3)

ANEXO I
DECLARAÇÃO ESPECIAL DE PAGAMENTO EM MUNICÍPIOS EM SITUAÇÃO DE
EMERGÊNCIA OU ESTADO DE CALAMIDADE PÚBLICA
(Válido somente para titular de conta contábil, conforme o inc. III do caput do
art. 12 da Portaria MDS nº 954/2023)
Declaro que, em virtude da ocorrência de situação de emergência ou estado de
calamidade pública no município, e considerando que o Responsável Familiar (RF) informa
não estar de posse do cartão social e de documento de identificação, a assinatura aposta
no campo "Assinatura do RF (sacador)" deste documento corresponde ao titular do
benefício do Programa Bolsa Família (PBF) para fins de saque das suas parcelas no prazo
discriminado, conforme especificado a seguir.
Nome completo do RF: ____________________________________________
CPF do RF: ___________________________; NIS do RF: _________________
_________________________________________________________________
Assinatura do(a) Responsável Familiar (sacador(a))
Sr(a). Responsável Familiar (a),
Esta Declaração deverá ser entregue na agência da Caixa Econômica Federal a
fim de possibilitar o pagamento por meio de guia de pagamento, considerando a ausência
de cartão social e de documento de identificação do Responsável Familiar, conforme
atestado neste documento.
Sr(a). Caixa Executivo(a),
Esta declaração confere ao sacador, durante o período de validade, direito ao
saque de benefícios por meio de guia de pagamento, devendo ser arquivada na
agência.
________________________________ , ______ de _____________de ______
Local e data
________________________________________
Assinatura do(a) coordenador(a) municipal do PBF de ______________/_____
Obs.: Este documento tem caráter provisório e permitirá o pagamento da(s)
parcela(s) até 30 dias a contar da data da assinatura.
ANEXO II
DECLARAÇÃO DE INDICAÇÃO DE NOVO RESPONSÁVEL FAMILIAR (RF)
(Válido somente para titular de conta contábil, conforme o § 2º do art. 15 da
Portaria MDS nº 954/2023)
Declaro que, devido à alteração de Responsável Familiar (RF) na base do
Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal, eventualmente ainda não
refletida em sistema de benefícios e pagamentos do Programa Bolsa Família (PBF), fica
autorizado o novo RF abaixo citado a realizar o saque das parcelas do PBF no prazo
discriminado, conforme especificado a seguir.
Nome completo do RF anterior: _____________________________________
CPF do RF anterior: __________________; NIS do RF anterior: ___________
Nome completo do novo RF: ________________________________________
CPF do novo RF: __________________; NIS do novo RF: ________________
Sr(a). Responsável Familiar (a),
Esta Declaração deverá ser entregue na agência da Caixa Econômica Federal a
fim de possibilitar o pagamento por meio de guia de pagamento, considerando a alteração
recente de Responsável Familiar, conforme atestado neste documento.
Sr(a). Caixa Executivo(a),
Esta declaração confere ao novo RF, devidamente identificado, durante o
período de validade, direito ao saque de benefícios por meio de guia de pagamento,
devendo ser arquivada na agência.
________________________ , ______ de ___________________ de ________
Local e data
______________________________________________________
Assinatura do(a) coordenador(a) municipal do PBF de ______________/_____
Obs.: Este documento tem caráter provisório e permitirá o pagamento da(s)
parcela(s) até 30 dias a contar da data da assinatura.
ANEXO III
DECLARAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO TEMPORÁRIA DE RESPONSÁVEL FAMILIAR
(RF)
(Válido somente para titular de conta contábil, conforme o § 3º do art. 15 da
Portaria MDS nº 954/2023)
Declaro que, devido ao Responsável Familiar (RF) abaixo citado estar impedido
de realizar o saque do benefício do Programa Bolsa Família (PBF), fica autorizado o
substituto a realizar o saque das parcelas do PBF no prazo discriminado, conforme
especificado a seguir.
Nome completo do RF impedido: ____________________________________
CPF do RF impedido: _______________; NIS do RF impedido: ____________
Nome completo do RF substituto: ____________________________________
CPF do RF substituto: ___________; NIS do RF substituto: _______________
Sr(a). Responsável Familiar substituto(a),
Esta Declaração deverá ser entregue na agência da Caixa Econômica Federal a
fim de possibilitar o pagamento por meio de guia de pagamento, considerando o
impedimento do Responsável Familiar de realizar o saque pessoalmente, conforme
atestado neste documento.
Sr(a). Caixa Executivo(a),
Esta declaração confere ao RF substituto, devidamente identificado, durante o
período de validade, direito ao saque de benefícios por meio de guia de pagamento,
devendo ser arquivada na agência.
_________________________ , ______ de _________________ de _________
Local e data
______________________________________________________
Assinatura do(a) coordenador(a) municipal do PBF de _____________/_____
Obs.: Este documento tem caráter provisório e permitirá o pagamento da(s)
parcela(s) até 30 dias a contar da data da assinatura.